Specifieke zorgvragen
Hoofdstuk 12 Omgaan met specifieke zorgvragen
[leerd]Leerdoelen
Na bestudering van hoofdstuk 12 kan de student:
- aangeven waarom het moeilijk is regels op te stellen voor het omgaan met psychosociale reacties
- per leeftijdscategorie aangeven welke kenmerkende ontwikkelingen in gedrag doorgaans optreden en welke richtlijnen voor de zorg daarbij van toepassing zijn
- verschijnselen van angst bij een zorgvrager benoemen en daarbij richtlijnen voor de zorg aangeven
- gradaties in boosheid en agressie aangeven en uitleggen hoe agressie kan ontstaan
- oorzaken en vormen van boosheid benoemen en aangeven hoe daarop adequaat gereageerd kan worden
- verpleegkundige interventies bij verwarde en onrustige zorgvragers omschrijven
- aangeven hoe te reageren op huilende, verdrietige zorgvragers
- met voorbeelden een crisis(situatie) beschrijven en de kenmerken ervan benoemen
- de fasen in een crisis(verwerking) benoemen en het karakter van elke fase omschrijven
- reacties op een crisis noemen en het ontstaan verklaren
- aangeven op welke wijze men adequaat kan reageren op een crisissituatie
- criteria benoemen voor het inschakelen van professionele hulp bij crisissituaties
- de fasen van crisisinterventie beschrijven
- 4 mogelijke achtergronden van een suïcide(poging) beschrijven
- 6 mythen rondom zelfdoding beschrijven
- 4 doelen met verpleegkundige interventies noemen die van toepassing zijn bij een zorgvrager die een suïcidepoging gedaan heeft.[xleerd]
[intro]"Ik was bang, wist allemaal niet wat er met me gebeurde en toen zeiden ze nog dat ik rustig moest blijven... ja, en toen werd ik zo kwaad, zo ken ik mezelf niet eens!" Na een plotselinge opname of rondom een spannende ingreep ontstaan allerlei psychosociale reacties van de zorgvrager of zijn naasten. De verpleegkundige moet daarmee goed omgaan omdat anders een versterking van die psychosociale reacties kan optreden.
In dit hoofdstuk bespreken we een aantal veelvoorkomende psychosociale reacties en geven we aan hoe je daarmee adequaat kunt omgaan. Vanzelfsprekend is elke verpleegsituatie verschillend en is het van belang steeds rekening te houden met de specifieke kenmerken van de situatie (ziektebeeld, behandeling, prognose, eerdere ervaringen, enz.). Deze leerstof zal in de specifieke verpleegkunde opnieuw aan de orde komen.
[xintro]
12.1 Omgaan met psychosociale reacties
Een van de belangrijkste regels voor het omgaan met psychosociale reacties is dat er geen regels voor zijn. Deze schijnbare tegenstrijdige beginzin zullen we nader toelichten. In de menswetenschappen en de verpleegkunde wordt benadrukt dat we als verpleegkundige de mens als totaliteit moeten zien en benaderen. Vanuit deze holistische benadering proberen we dus rekening te houden met het gegeven dat veranderingen in het biologisch apparaat gevolgen hebben voor het psychisch, sociaal en spiritueel functioneren van mensen. Datzelfde geldt ook bij psychische problemen die dan kunnen leiden tot lichamelijke, sociale of spirituele zorgvragen.
Er staat nergens dat overspannenheid per definitie leidt tot hyperventilatie of sociaal isolement of geloofswaanzin. Er staat wel dat een bepaald probleem in bepaalde situaties kan leiden tot een bepaalde reactie of complicatie. Dus: psychosociale reacties op gezondheidsproblemen kunnen optreden, afhankelijk van omstandigheden.
Een ander uitgangspunt bij de visie op verplegen is dat we mensen moeten zien als unieke wezens. Dat wil zeggen dat ieder mens op een eigen wijze reageert op zijn omstandigheden. Voor de een is een gebeurtenis of een gezondheidsverstoring geen probleem en voor de ander is het een groot probleem. Gedrag van mensen verschilt ontzettend van mens tot mens. Reacties op ziek zijn maken deze verschillen nog groter en te verwachte reacties nog meer onvoorspelbaar. Dus: psychosociale reacties op gezondheidsproblemen zijn individueel niet te voorspellen en dus bestaat er geen standaardbenadering van mensen maar een individuele benadering.
Een laatste aspect van een goede verpleegkundige benadering is dat men te allen tijde rekening houdt met en uitgaat van de kwaliteiten die mensen zelf hebben om effectief met hun problemen om te gaan. Hiermee bedoelen we te zeggen dat we als verpleegkundige de sterke kanten van mensen moeten ondersteunen en stimuleren en mensen de ruimte moeten geven hun probleem op hun eigen wijze en met hun eigen methoden te laten oplossen. Het is dus van belang steeds uit te gaan van de mogelijkheden van mensen zelf en hun keuzen. Dus: psychosociale zorg bestaat voor een groot deel uit het inschatten van de situatie en de zorgvrager en uit het nagaan wat (niet) te doen bij deze mens met zijn mogelijkheden in deze situatie.
Je ziet dus dat we geen regels kunnen voorschrijven, die algemeen geldig zijn voor elke zorgvrager in elke levensfase, in elke situatie en bij elk gezondheidsprobleem. Daarom spreken we van richtlijnen voor psychosociale zorg, voor het omgaan met mensen en emoties, waarmee we de individuele benadering vorm en inhoud kunnen geven.
Ook over deze richtlijnen valt al het nodige te discussiëren en dat moeten we dan ook doen. Immers richtlijnen voor het omgaan met mensen veranderen steeds op basis van voortschrijdend inzicht, ervaringen van mensen, onderzoek en maatschappelijke waarden en normen.
Beschouw de richtlijnen in dit hoofdstuk dan ook als hulpmiddelen om voor jezelf een referentiekader op te bouwen van waaruit je je attitude, reacties en zorg inhoud gaat geven. In de praktijk van alledag zal dit steeds verder rijpen tot een professioneel omgaan met psychosociale reacties.
Voordat we ingaan op het omgaan met specifieke psychosociale reacties, behandelen we eerst in algemene zin het omgaan met mensen in de verschillende levensfasen.
12.1.1 Omgaan met zorgvragers in de verschillende levensfasen
In het gedeelte over ontwikkelingspsychologie heb je al kennis genomen van het feit dat er verschillende indelingen in levens- of ontwikkelingsfasen bestaan en dat elke indeling discussie oplevert. Ook hier geldt namelijk dat mensen zich in hun ontwikkeling (gelukkig) niets aantrekken van indelingen. De een is nu eenmaal snel op het ene terrein en de ander langzaam. Zo is dat ook op het terrein van lichamelijke, geestelijke en sociale ontwikkeling van mensen.
Onderstaande indeling in leeftijdscategorieën moeten we dan ook flexibel hanteren als het gaat om de overgang van de ene fase naar de andere. Als het gaat om kenmerkende gedragingen en reacties op gezondheidsproblemen of opname in een gezondheidszorginstelling schetsen we een voor onze westerse cultuur veelvoorkomend beeld waarop vele varianten en nuanceringen denkbaar zijn.
Omgaan met baby's (0 tot 2 jaar)
Tijdens de verzorging van baby's is het belangrijk om goed aan te sluiten bij de ontwikkeling van de baby en datgene wat kenmerkend is voor die ontwikkelingsfase. In de specifieke verpleegkunde gaan we in op de totale verzorging bij bepaalde gezondheidsproblemen. Kijkend naar het psychosociale aspect zijn de volgende richtlijnen van belang:
Overzicht 0 tot 0,5 jaar (punt 1, 2, 3); 0,5 tot 1 jaar (punt 4, 5, 6); 2 jaar (punt 7, 8, 9, 10)
[afb. 12.1] = afb. 12.1 niv. 4
Omgaan met peuters en kleuters (3 tot 5 jaar)
In deze leeftijdsfase ontdekt het kind zichzelf en gaat het voor het eerst op zoek naar zijn mogelijkheden en zijn grenzen. Een gezonde koppigheidsfase is daarvan een uiting. Het gedragspatroon wordt breder en kent meer variaties en kenmerken.
Overzicht 3 tot 5 jaar
[afb. 12.2] = afb. 12.2 niv. 4
Omgaan met schoolkinderen (6 tot 12 jaar)
In feite spreken we tegenwoordig van schoolkinderen van groep 1 tot 8, oftewel van vier tot twaalf jaar. We volgen hier de kinderen in groep 3 tot en met 8 van de basisschool.
De ontwikkelingen in deze fase geven uiteraard een nog gecompliceerder beeld vooral door de invloeden van school en leeftijdgenoten.
Overzicht 6 tot 12 jaar
[afb. 12.3] = afb. 12.3 niv. 4
Omgaan met kinderen in de overgang naar de puberteit (11 tot 14 jaar)
Deze periode wordt apart benoemd omdat deze overgang van schoolleeftijd naar puberteit zeer ingrijpend kan zijn. Als we naar de emotionele aspecten kijken dan zien we gedragingen die wijzen op schaamtegevoel, depressiviteit, gevoelens van onlust en ontevredenheid, isolement en niet weten wat men wil. Gedrag als agressiviteit (ook in groepen), huilbuien, openlijk verzet, slecht eten en slapen, dromerig voor zich uitkijken en moe en lusteloos zijn komt allemaal voor en vaak ook in snelle afwisseling. De seksuele ontwikkeling lijkt met een eerste menstruatie respectievelijk eerste zaadlozing een bepalende factor in de overgang naar de puberteit.
Omgaan met pubers (13 tot 18 jaar)
In deze leeftijdsfase zien we een verschillend tempo van ontwikkeling tussen jongens en meisjes, voorts is de ontwikkeling op vele terreinen massaal en ingrijpend te noemen. We verwijzen daarvoor naar het gedeelte over ontwikkelingspsychologie in het eerste deel van dit boek.
We beperken ons hier tot een aantal kenmerken die van invloed zijn op de psychosociale reacties die we mogen verwachten in het omgaan met de (zieke of herstellende) puber.
Overzicht 12 tot 18 jaar
[afb. 12.4] = afb. 12.4 niv. 4
Omgaan met adolescenten (19 tot 22 jaar)
In deze periode is de storm van de lichamelijke ontwikkeling uitgewoed en richt alles zich op de psychologische en sociale ontwikkeling. Men wordt volwassen en gaat zich als zodanig ook gedragen. De leeftijd kan sterk verschillen en kenmerken van de adolescentie kunnen we ook nog tegenkomen op 25-jarige leeftijd.
Overzicht 19 tot 22 jaar
[afb. 12.5] = afb. 12.5 niv. 4
Omgaan met volwassenen
Het beeld van de volwassene verandert sterk onder de invloed van maatschappelijke, economische en politieke ontwikkelingen. Als we de beschrijvingen van rond 1950, 1970 en 1990 van de verschillende perioden of fasen van volwassenheid naast elkaar leggen, zien we grote accentverschillen. Vooral op het gebied van arbeid, carrière, relatievorming en vrijetijdsbesteding zien we verschuivingen binnen de volwassenheid optreden van de ene fase naar de andere.
We zien ook steeds meer publicaties verschijnen over de volwassenheid, hetgeen aangeeft dat er een dynamische ontwikkeling gaande is in deze levensfase. Iedereen kan dat overigens zelf snel genoeg constateren door grootouders, ouders en oudere collega's te ondervragen over de kenmerken van een beginnende volwassenheid (20 tot 30 jaar) ten opzichte van een verder gevorderde volwassenheid (35 tot 45 jaar).
In dit overzicht geven we slechts een aantal kenmerken van de verschillende decennia binnen de volwassen leeftijd die belangrijk zijn voor de wijze waarop je omgaat met psychosociale reacties van zorgvragers van die leeftijd. Hierbij zijn moeilijk specifieke richtlijnen te geven omdat in deze levensfase de situatie, de gezondheidsbeleving en -problematiek, alsmede opleiding, herkomst, sociaal-economische klasse, van zeer grote invloed zijn op wat men doet en hoe men doet. In de specifieke verpleegkunde zal hieraan aan de hand van casuïstiek en in het specifieke vaardigheidsonderwijs zeer zeker uitgebreid aandacht worden besteed.
In zijn algemeenheid geldt voor de gehele periode:
- behandel volwassenen altijd als volwassenen en betuttel niet
- maak emotionele verwerking van afhankelijkheid, invaliditeit, lijden en verlies bespreekbaar en help schaamte en terughoudendheid te doorbreken
- accepteer dat volwassenen niet alles zomaar kunnen en willen accepteren en dat zij ook zoeken naar grenzen binnen de hulpverlening en van hulpverleners
- wees helder en duidelijk over de hulpverleningssituatie en -relatie.
Overzicht fasen binnen de volwassenheid
[afb. 12.6] = afb. 12.6 niv. 4
Omgaan met ouderen en bejaarden
De periode van ouderdom wordt door de lange levensverwachting en de ontwikkelingen in deze steeds groter wordende periode steeds vaker onderverdeeld in fasen. Zo zouden we kunnen spreken van omgaan met ouderen (60 tot 70 jaar), bejaarden (70 tot 80 jaar) en hoogbejaarden (ouder dan 80 jaar).
In de specifieke verpleegkunde wordt ruim aandacht besteed aan de omgangsaspecten gericht op de gezonde bejaarde zorgvrager en op de bejaarde met gezondheidsproblemen.
Ook ten aanzien van deze levensfase beperken we ons tot het schetsen van een aantal algemene kenmerken van gedrag. Wat bij de ene fase staat vermeld, kan afhankelijk van de situatie en de individuele ontwikkeling van de mens ook voorkomen bij een andere fase.
Overzicht fasen binnen de ouderdom
[afb. 12.7] = afb. 12.7 niv. 4
Tot zover aspecten van en aandachtspunten voor het omgaan met zorgvragers van verschillende leeftijden en in verschillende levensfasen.
12.1.2 Omgaan met specifieke psychosociale reacties
Psychosociale reacties op ziek zijn en opname in een zorginstelling voor behandeling, onderzoek of verpleging zijn zeer verschillend. In het algemeen worden in de literatuur de volgende psychosociale reacties als specifieke reacties op gezondheidsproblemen en daarbijbehorende onzekerheid genoemd:
- angst
- boosheid
- agressiviteit
- verwardheid
- verdriet.
Deze vijf kenmerken van zorgvragers zullen we beschrijven en daarbij gaan we na hoe je daarmee moet omgaan.
De angstige zorgvrager
Bang zijn, vrees ervaren of angstig zijn worden in de volksmond door elkaar gebruikt. In de literatuur worden deze begrippen echter verschillend omschreven en benoemd. In paragraaf 9.4 is beschreven welk gedrag dat optreedt na het ervaren van een bedreigende situatie. Er ontstaat vrees en dat gevoel van vrees is een normale adequate reactie van coping op een bedreigende prikkel.
Angst is een sterkere reactie op een situatie die voor de zorgvrager bedreigend is. Het is een gevoel van spanning, een min of meer onbewust ervaren van een dreigend gevaar, dat men niet van zich af kan zetten. Er is, in tegenstelling tot de situatie van vrees, geen direct aanwijsbare externe prikkel waarvoor men bang is maar er is een gevoel van angst dat van binnenuit ontstaat. Bij de angstige zorgvrager kun je de volgende subjectieve en objectieve verschijnselen waarnemen.
Subjectieve ervaringen van de zorgvrager
- het ervaren van spanning: "Ik ben bezorgd, ik voel me in een hoek gedrukt, ik ben bang, ik voel me opgejaagd, alles komt op me af..."
- het aangeven van lichamelijke klachten/reacties:
■ hartkloppingen
■ hyperventilatie
■ flauwvallen
■ overmatig transpireren
■ diarree, braken, obstipatie, verdwijnen van eetlust
■ droge mond
■ hoofdpijn, pijn op de borst, rugklachten
■ menstruatiestoornissen
■ duizeligheid
■ vermoeidheid, verhoogde spierspanning
■ seksuele stoornissen
- het optreden van slaapstoornissen of het veranderen van slaapgewoonten
- het veranderen van gedrag door concentratiestoornissen, vergeetachtigheid, inschattingsfouten, onverschilligheid naar werk en collega's, teruglopende productie en geleidelijk ontstaan van een burn-out syndroom (volledig opgebrand raken door verkeerd aanwenden van energie)
- het langzaam losraken van de realiteit en de omgeving is een nog ernstiger symptoom van angst met vaak een opmerking als: "Het lijkt wel of ik gek word."
Objectieve verschijnselen die we kunnen waarnemen bij de zorgvrager
- de angstige persoon ziet er ook angstig uit vanwege de samengetrokken wenkbrauwen, het fronsen, de blik uit de ogen, de gespannen houding, het geforceerde glimlachje, enzovoort
- meer direct herkenbare uitingen van angst:
■ agressieve uitbarstingen
■ steeds om zorg en aandacht vragen door bijvoorbeeld veelvuldig de arts of de verpleegkundige te bellen zonder echte aanleiding
■ het vermijden van, niet communiceren met en zich isoleren van mensen.
Informatie van familieleden en naasten die voorgaande subjectieve en objectieve verschijnselen kunnen aanvullen en/of bevestigen, alsmede informatie van de zorgvrager en observaties van de verpleging geven een goed beeld van de ernst van de situatie en de duur en intensiteit van de angst. Op basis van dit totaalbeeld kun je doelen en interventies ontwikkelen en vaststellen. In zijn algemeenheid kun je de volgende richtlijnen volgen voor het omgaan met angstige zorgvragers:
- In de beginfase zien we vaak dat tranquillizers (kalmerende middelen) een goed effect hebben op de beleving van de angst en (bij)verschijnselen van die angst. Dat maakt de zorgvrager meer toegankelijk voor het aanpakken van het probleem.
- Als er echter sprake is van een paniekaanval dan is het van belang acuut in te grijpen en te zorgen voor:
■ wegnemen van de oorzaak, indien bekend
■ het uitstralen van rust en overzicht zodat de zorgvrager zich veilig kan voelen
■ vragen wat je kunt doen en wat de zorgvrager graag wil hebben dat je doet. Het antwoord kan variëren van een arm om de schouder tot het oproepen van een arts.
- We verwijzen naar hoofdstuk 12.2 voor meer interventies in een dergelijke crisis- en panieksituatie.
Als we teruggaan naar de `normale' angstige zorgvrager dan is het van belang een proces in gang te (laten) zetten van persoonlijke groei van de zorgvrager naar een beleving waarin de angst een plaats krijgt en waarin hij leert om te gaan met de angstgevoelens. De verpleegkundige moet zich goed inleven in de situatie, laten zien dat zij goed luistert. Als je het niet goed begrijpt kun je parafraseren, een voorbeeld noemen of iets in andere woorden laten vertellen. De zorgvrager ervaart dat je geïnteresseerd bent en dat je wilt helpen.
Het leren accepteren van of omgaan met de angst kan via een geleidelijke weg van ontspannen en praten maar ook via confrontatie met de oorzaak van de angst. Een zorgvrager heeft bijvoorbeeld een beenamputatie ondergaan en is vreselijk bang geconfronteerd te worden met de stomp. In dergelijke en vergelijkbare situaties is het een absolute noodzaak dat deze angst snel verdwijnt omdat dit anders voor de lange termijn gevolgen heeft waar men minder makkelijk uitkomt. Confronteren met de stomp onder een goede begeleiding en opvang is een methode de angst te doorbreken. Daarna kun je de zorgvrager veel gerichter ondersteunen en begeleiden. Het is van groot belang dat de angstige zorgvrager gericht, doelbewust, met gevoel, heldere communicatie en met respect wordt benaderd.
De boze of agressieve zorgvrager
Boosheid kent iedereen als emotionele reactie en komt in vele situaties voor. Verpleegkundigen worden vaak geconfronteerd met boze en/of agressieve zorgvragers of familieleden van zorgvragers. Voor verpleegkundigen (en vaak achteraf ook voor zorgvragers) is er een onverenigbare relatie tussen agressie of boosheid ontvangen en zorgzaamheid en medeleven geven. Er zijn, gekoppeld aan boosheid, nog enkele andere begrippen die je in rapportage kunt tegenkomen. Het is goed deze duidelijk te definiëren.
- boosheid: een sterk gevoel van onvrede over iemands gedrag of over een gebeurtenis
- vijandigheid: onvriendelijk en afwerend/tegenwerkend gedrag
- agressiviteit: afgaan op iemand om hem aan te vallen of op iets om het kapot te maken
- gewelddadigheid: het gebruiken van geweld met als doel destructie.
Om boosheid en agressief gedrag te kunnen begrijpen moet je de aanleiding en oorzaak ervan kennen. In zijn algemeenheid kun je stellen dat er verschillende verklaringen zijn voor het ontstaan van agressie bij mensen. We kennen biologische, psychologische, leertheoretische en sociologische theorieën die dit gedrag verklaren.
In het algemeen gaan we ervan uit dat het ontstaan van agressief gedrag gelegen is in de combinatie van interne en externe prikkels. Vanuit datgene wat in de mens (zijn lichaam en psyche) en in interactie met de omgeving gebeurt ontstaan prikkels die kunnen leiden tot agressie. De ene keer blijft agressief gedrag achterwege, de andere keer wordt de agressie getoond. We kennen non-verbale en verbale agressie, die beide intentioneel (doelgericht) of niet-intentioneel kunnen zijn. Het agressieve gedrag richt zich vervolgens op mensen, dieren, objecten, of zichzelf (afb. 12.8).
[afb. 12.8] = afb. 12.8 niv. 4
Uit onderzoek is gebleken dat mensen die met gezondheidsproblemen zijn opgenomen in een ziekenhuis een verhoogde kans hebben op het ontstaan en uiten van boosheid en agressief gedrag. De uitingsvormen zijn echter vaak zeer versluierd.
Veelvoorkomende vormen van het uiten van boosheid
- zich terugtrekken en passief gedrag
- angst
- schuldgevoel en depressiviteit
- asociaal gedrag
- zich afreageren op geheel iets anders dan waar het om gaat.
Oorzaken van het ontstaan van boosheid en agressief gedrag bij ziekte en opname
- gevoelens van hopeloosheid en gebrek aan zelfcontrole
- een gebrek aan individuele benadering en privacy
- fouten en vergissingen die gemaakt worden
- klantonvriendelijke bejegening
- niet op tijd en/of niet zorgvuldig informeren van de zorgvrager over wat men gaat doen
- situatie van angst, onzekerheid en uitzichtloosheid
- psychische of psychiatrische problematiek.
Het is van groot belang op een adequate manier om te gaan met agressieve of boze zorgvragers. Dat houdt het volgende in:
- laat de zorgvrager merken dat je weet dat hij boos is en dat je je daar zorgen om maakt. Het afdoen van boosheid met humor is doorgaans geen effectieve interventie van de verpleegkundige en leidt vaak tot versterking van de emotie
- zorg dat je zelf kalm blijft, blijf nadenken, maak opbouwende en begrijpende opmerkingen en tracht de zorgvrager te helpen bij het hervinden van zijn zelfcontrole
- ga bij de zorgvrager weg als je agressief of gewelddadig gedrag verwacht. Zorg dan voor assistentie
- tracht te achterhalen waarom de zorgvrager boos is en hoe een dergelijke reactie te vermijden is
- tracht het gedrag van de zorgvrager bespreekbaar te maken na een woedeuitbarsting of agressie en ga na hoe dit voorkomen had kunnen worden. Als je herhaling verwacht, zorg dan dat er duidelijke afspraken met de zorgvrager gemaakt worden over wat wel en wat niet acceptabel is
- geef de zorgvrager een eigen verantwoordelijkheid voor zijn gedrag en leg de consequenties uit van niet-acceptabel gedrag, bijvoorbeeld ontslag uit het ziekenhuis, stopzetten van behandeling, aangifte bij politie, tijdelijk isoleren of separeren
- zorg dat iedereen van het personeel op de hoogte is van de afspraken en richtlijnen.
Het gaat bij deze benadering niet om het uitdelen van straffen of iets dergelijks. Het gaat erom dat de zorgvrager goed weet wat er gebeurt, wat hem overkomt, dat hij daarvoor verantwoordelijk is en dat hulpverleners geen agressief gedrag in de hulpverleningssituatie kunnen dulden. Het spreekt voor zich dat iemand natuurlijk ook het recht heeft boos te zijn als er dingen gebeuren die onjuist, niet correct of niet volgens afspraak zijn. In dat geval is het het beste zo snel mogelijk de zaak uit te praten en excuses aan te bieden. Niet alle in de gezondheidszorg werkende disciplines zijn echter bereid gemaakte fouten snel toe te geven, mede vanuit het oogpunt van juridische processen inzake schadeclaims. Op basis van ervaring kunnen we echter concluderen dat dit doorgaans tot grotere problemen leidt. Onmachtgevoelens en hevige frustraties mogen ook leiden tot boosheid maar wel binnen kaders van het hanteerbare.
Ten slotte is het goed te weten dat er voor verpleegkundigen die regelmatig te maken krijgen met agressieve zorgvragers (doorgaans vanuit psychiatrische problematiek) een breed aanbod bestaat aan trainingen in het hanteren van methoden om hiermee te kunnen omgaan. Hierbij is ook het aspect van zelfverdediging uitdrukkelijk aan de orde.
De onrustige, verwarde zorgvrager
Bij zorgvragers die opgenomen zijn in een instelling in de gezondheidszorg komen regelmatig verschijnselen van onrust en verwardheid voor. Vaak betreft het zorgvragers die voor de opname `normaal' functioneerden en bij wie dus geen sprake was van verwardheid. Voor wat betreft de oorzaak van deze onrust/verwardheid moeten we twee hoofdgroepen onderscheiden:
De oorzaak is organisch/metabool van aard
In dit geval wordt gesproken van acuut optredende verwardheid of een delier. Iemand in een delier is onrustig en verward omdat het bewustzijn niet helder is. Bij een delier is sprake van lichamelijke stoornissen die onder andere de werking van de hersenen benvloeden. Het delier treedt bijvoorbeeld op na een narcose, bij infectieziekten (bijv. het ijlen ten gevolge van hoge koorts), bij vergiftigingen (door alcohol, medicijnen, drugs) en bij aandoeningen waarbij de hersenen te weinig zuurstof en voedsel voor hun stofwisseling aangevoerd krijgen (hart- en vaatziekten). Bij deze acuut optredende verwardheid is dus sprake van een medisch probleem.
Op deze acuut optredende verwardheid gaan we binnen het kader van dit boek niet nader in. (Voor meer informatie zie de literatuurverwijzingen bij het artikel van Schuurmans, 1994.)
De oorzaak is psychosociaal van aard
In dit geval wordt wel gesproken van reactieve verwarring of psychische decompensatie. De verwarring is een reactie op de plotselinge verandering die bijvoorbeeld een opname in een gezondheidszorginstelling met zich meebrengt. Het kost enige tijd te wennen aan de omgeving, de nieuwe gezichten, het ongemakkelijke bed, de vreemde tijdsindeling. De zorgvrager ontvangt soms te weinig prikkels en soms te veel om ze te kunnen verwerken. Dit kan leiden tot slaapstoornissen, midden in de nacht aangekleed en wel naast het bed staan, het niet meer herkennen van familie en vrienden, en soms tot onbegrijpelijk praten. Ook kunnen deze zorgvragers voortdurend aan de dekens plukken of steeds weer de rand van de deken oprollen, uren achter elkaar. Tevens komen vaak emoties los, voortkomend uit het onvermogen de situatie te begrijpen en te verwerken.
Je kunt de reactieve verwarring zien als een gevolg van de verstoring van het evenwicht tussen draagkracht en draaglast. De kans op een verstoring van de verhouding tussen draagkracht en draaglast is bij oudere mensen gemiddeld gezien groter dan bij jongere mensen, omdat gemiddeld gezien de draagkracht bij het ouder worden afneemt. Het is belangrijk om je dit goed te realiseren omdat bij ouderen zelfs een kleine verandering op bijvoorbeeld psychosociaal gebied al een verstoring van het evenwicht kan veroorzaken en dus reactieve verwarring kan optreden.
Verpleegkundige interventies
Als verpleegkundige kun je proberen de reactieve verwarring zoveel mogelijk te voorkomen en/of te bestrijden door allereerst mensen goed voor te lichten over wat ze tijdens de opname kunnen verwachten. Als je als zorgvrager goed voorbereid bent op wat er komen gaat zul je hierdoor niet meer zo snel in verwarring raken.
Ook kan het helpen om mensen wat voorwerpen van thuis mee te laten nemen zodat hun plekje in de instelling er wat vertrouwder uitziet. Een eigen sprei op bed, foto's op het nachtkastje, een eigen kopje of beker, al deze dingen kunnen ertoe bijdragen dat iemand zich meer thuis voelt in de instelling. De voorwerpen van thuis zijn eigenlijk allemaal bevestigingen van iemands identiteit, waardoor mensen niet zo snel zullen `verdrinken' in de zee van vreemde prikkels die in de instelling op hen afkomt. Soms worden voor een ziekenhuisopname allemaal nieuwe pyjama's, ochtendjassen en pantoffels gekocht. Om reactieve verwarring bij een zorgvrager zoveel mogelijk te voorkomen is dit dus niet zo'n goed idee.
Verder is het goed om mensen veel structuur aan te bieden en te zorgen voor een goede continuïteit van zorg. Hierbij is een goede rapportage en overdracht naar je collega's onmisbaar. Voor de verwarde zorgvrager is een verpleegsysteem waarbij verpleegkundigen gekoppeld zijn aan vaste zorgvragers het fijnst, omdat dit het minst verwarrend is voor de zorgvrager. Hij krijgt dan niet steeds nieuwe gezichten aan zijn bed.
Ook is het belangrijk dat mensen niet te veel en niet te weinig prikkels krijgen. Probeer hierin een goed evenwicht te bewaren. Op één ochtend drie specialisten aan je bed krijgen die allemaal hun verhaal doen over wat er nu met je moet gebeuren is voor menigeen wat veel van het goede, evenals te veel en te druk bezoek. De zorgvrager krijgt dan meer prikkels dan hij kan verwerken. De hele dag aan je lot overgelaten worden op een eenpersoonskamer met geen enkele vorm van afleiding is echter het andere uiterste. Doordat iemand dan te weinig prikkels krijgt, kan zijn psychisch evenwicht verstoord raken.
De bedoeling is dus dat je mensen helpt om binnen de voor hen nieuwe situatie in de instelling een nieuw evenwicht te vinden. Uiteraard vormt hierbij een houding van de verpleegkundige waaruit genoeg aandacht, warmte en geruststelling spreekt de basis.
De verdrietige, huilende zorgvrager
Huilen is binnen onze cultuur nog steeds een beetje taboe. Als je huilt, ben je heel kwetsbaar. Je laat iets heel persoonlijks van jezelf zien en dat doe je niet zomaar, zeker niet bij mensen die je niet goed kent. Voor mannen geldt dit taboe vaak nog sterker dan voor vrouwen. Gelukkig hebben we in de jaren negentig wat tegenvoorbeelden gezien die erop zouden kunnen wijzen dat het taboe op huilen wat minder begint te worden, ook voor mannen. Zo trokken via de beeldbuis bijvoorbeeld huilende topvoetballers, een huilende minister, een huilende schaatscoach, een huilende uitgeprocedeerde asielzoeker en een (van blijdschap en ontlading) huilende winnaar van de dartsfinale aan ons voorbij.
Het zien van huilende mensen roept vaak tegenstrijdige gevoelens bij ons op. Aan de ene kant wil je mensen die verdrietig zijn en daarom huilen graag troosten en ondersteunen, maar aan de andere kant wil je eigenlijk ook wel graag dat ze stoppen met huilen. Het huilen van de ander werkt namelijk zeer aanstekelijk, en raakt dus ook aan onze eigen kwetsbaarheid. Ook denk je vaak dat, wanneer iemand maar stopt met huilen, hij dan ook niet meer verdrietig is. Dit laatste is natuurlijk niet waar.
De tegenstrijdige gevoelens die het huilen van de ander bij ons oproept uiten zich soms in een dubbele reactie. We gaan naar de huilende persoon toe, kloppen hem op de rug en zeggen: "stil maar". De dubbele boodschap hierbij is: je hebt het moeilijk, ik wil je steunen in je verdriet, maar je moet wel zo snel mogelijk ophouden.
[afb. 12.9] = afb. 12.9 niv. 4
Eigenlijk is het jammer dat we mensen soms afremmen in hun huilen. Als je heel eerlijk nadenkt over de reden waarom je probeert iemand stil te krijgen dan zul je moeten bekennen dat dit vaak te maken heeft met het feit dat jij het huilen van de ander niet zo goed kunt verdragen. Je wilt dus niet eens zozeer dat de ander ophoudt in zijn eigen belang maar meer in jouw belang, jij weet immers niet zo goed wat je met het huilen aan moet.
Voor de huilende persoon is het helemaal niet zo gunstig om het huilen te onderdrukken. Juist wanneer je je huilbui probeert te onderdrukken kun je je naar gaan voelen van het huilen. Je blokkeert dan je ademhaling, door je stembanden te sluiten en de spieren in je keel aan te spannen probeer je het snikken te onderdrukken. Resultaat: hoofdpijn en een branderige, pijnlijke keel. Het voelt alsof er een enorme prop in je keel zit. Verder proberen mensen vaak om de stroom van tranen tegen te houden door de spieren om de ogen aan te spannen. Hierdoor verkrampen deze spieren, met als gevolg gezwollen, dikke ogen. We zeggen dan dat we dikke ogen van het huilen hebben, maar eigenlijk hebben we dikke ogen van het proberen niet te huilen.
Wat dat betreft zouden we veel kunnen leren van het huilen van kinderen. Kinderen huilen vaak vrijuit zonder dat ze dit proberen tegen te houden. Bij hen zie je dat de sporen van het huilen heel snel weer verdwenen zijn, omdat ze niet heel krampachtig geprobeerd hebben dit huilen te onderdrukken, met de eerder beschreven gevolgen. Hiervan kunnen we leren dat je huilende mensen niet moet afremmen in hun huilbui maar dat je hen dus juist moet stimuleren om ongeremd uit te huilen. Het huilen stopt ook vanzelf echt wel een keer. Behalve dat mensen dan lichamelijk gezien veel minder last van de gevolgen van het huilen hebben, zullen ze zich ook in psychisch opzicht opgelucht en `ontladen' voelen.
Huilen kan dus heel heilzaam zijn. Schrik er niet van als mensen huilen, zie het als een normale, gezonde en zelfs gewenste ontlading van emoties. Praat nog niet te veel tegen mensen zolang ze nog huilen, maak alleen duidelijk dat jij het huilen prima vindt ("huil maar lekker uit") en wacht rustig af tot iemand uitgehuild is. Troostende aanraking kan prima zijn, maar pas op dat je iemand niet zo strak vastpakt dat je het huilproces belemmert. Maak in ieder geval geen opmerkingen als: "wat huilt u nou, zo erg is het toch allemaal niet", of: "meneer de Bink, zo'n flinke man als u gaat toch geen potje zitten janken". Na de huilbui kun je al dan niet met iemand praten over zijn verdriet, afhankelijk van de behoefte van de zorgvrager en de situatie. Soms is maar al te duidelijk waarom iemand verdrietig is en kan het voldoende zijn hierover bij een begrijpende verpleegkundige uit te huilen zonder dat hieraan meteen een diepgaand gesprek gekoppeld hoeft te worden. Laat de zorgvrager hierbij je leidraad zijn.
[opdr]Opdrachten
1 Bespreek met elkaar de volgende vragen:
a Waarom is huilen taboe?
b Wat gebeurt er met jou wanneer iemand plotseling begint te huilen?
c Bestaan er soorten van huilen?
d Welke emoties kunnen zich uiten in huilen?
e Hoe voel je je nadat je gehuild hebt?
2 Probeer met elkaar een aantal richtlijnen op te stellen voor de omgang met huilende zorgvragers.[xopdr]
12.2 Omgaan met zorgvragers in een crisis
Mensen in een crisis
Als we de krant openslaan kunnen we vaak op elke pagina wel berichten lezen die verwijzen naar crisissituaties in de wereld, in de regio, de stad of heel dichtbij in je straat of bij je thuis.
We laten een paar krantenkoppen passeren:
"Irak weigert inspectie van wapenarsenaal; de un overwegen militair ingrijpen."
"Vliegtuig stort neer: 214 doden."
"Telefooncentrale wordt door blikseminslag getroffen; ziekenhuizen tijdelijk onbereikbaar."
"Waterstand in de IJssel bereikt naoorlogs hoogtepunt: stad treft maatregelen tegen grote overstromingen."
"Burenruzie leidt tot politie-ingrijpen."
en een rouwadvertentie:
"Plotseling is van ons heengegaan:
Cees Carelse in de leeftijd van 48 jaar
We kunnen het niet begrijpen,
Annelies, Jurgen en Beatrice."
We zien dat overal, op elk moment en op elke schaal crisissituaties kunnen ontstaan. We zien ook dat de crisis zal moeten leiden tot ingrijpen, nemen van beslissingen en verwerken van (be)dreiging, onzekerheid of negatieve ervaringen.
Om te begrijpen hoe een crisis inwerkt op de beleving, het zelfbeeld en het gedrag van mensen kunnen we beter eerst dichtbij de eigen situatie blijven. We komen immers allemaal regelmatig in aanraking met een crisis in ons leven en we gaan daarmee op een bepaalde manier om. Laten we eens een aantal voorbeelden daarvan lezen en overdenken.
[vb]Voorbeelden
Na tweeënhalf jaar verkering maakt Marian een einde aan de verhouding met Peter. Hoewel het al maanden wat minder ging en wat meer meningsverschillen voorkwamen en opvattingen over alledaagse dingen sterke verschillen vertoonden, kwam de mededeling "ik zie het niet meer zitten" als een donderslag bij heldere hemel. Peter werd boos en verdrietig tegelijkertijd.
Maarten en Annemarie hadden net hun vijfde huwelijksdag gevierd met een gezellig etentje toen er een periode aanbrak, waarin Maarten voor zijn werk veel weg was en soms maar enkele dagen in een maand thuis was. Annemarie ging regelmatig met haar vriendin uit en ontmoette Jan Pieter. Na een laaiende ruzie met Maarten over een weer uitgestelde vakantie, kwam het hoge woord eruit: "en als je zo doorgaat kan ik beter bij Jan Pieter intrekken!" Het werd al snel duidelijk dat hun relatie eigenlijk al kapot was.
"Beste mensen, ik vind dit het moeilijkste moment uit mijn hele loopbaan en het dertigjarige bestaan van het bedrijf, maar we moeten sluiten, we zijn failliet en we staan allemaal op straat", waren de woorden van de directeur. Adriaan stond op straat, zonder werk en zonder die mooie baan waarvan hij zich veel had voorgesteld.
Mevrouw van Elst,
Ik meld u bij deze dat u in de laatste ronde van deze sollicitatie bent afgevallen. U komt niet in aanmerking voor de openstaande functie, waarvoor wij uw collega hebben verkozen boven u. [xvb]
Vier voorbeelden van een verlies, respectievelijk van een vriendin, een echtgenote, een baan en een vooruitzicht. In alle situaties gebeurt er iets in het leven van iemand waarop hij op dat moment niet gerekend had of waarvan hij had gehoopt dat het niet zou gebeuren. Er ontstaat een situatie waarin men:
- iets ervaart als oncontroleerbaarheid; er gebeurt iets dat je uit je vingers glipt, je hebt er geen controle over
- schade of vernedering ervaart; je wordt met een negatieve mededeling geconfronteerd waarbij je je beschadigd, benadeeld of vernederd voelt
- met iets onverwachts wordt geconfronteerd; je krijgt als het ware een klap in het gezicht en je staat verbaasd of je bent ontredderd
- onzekerheid ervaart en gestoord wordt in hetgeen men gewend was; iets van dat gewone, voorspelbare valt weg en zet de toekomst in een heel ander daglicht.
In deze voorbeelden is er dus sprake van bedreiging van het zelfbeeld, het zelfvertrouwen, de positie in sociaal opzicht en in toekomstig perspectief. Soms onderkent men een element van gevaar of zelfs een bedreiging voor de eigen ontwikkeling. Eigenlijk zijn er niet direct levensbedreigende crisissituaties beschreven. Maar die zijn er natuurlijk wel. Laten we de volgende zes situaties eens bekijken.
[kader]
Meneer Bezems wordt met spoed opgenomen in verband met een acute vaatafsluiting in zijn rechterbeen. Na onderzoek wordt meneer Bezems medegedeeld dat zijn rechterbeen tot boven de knie met spoed geamputeerd moet worden.
Mevrouw Cohen (40 jaar) blijkt na onderzoek multiple sclerose te hebben met een beeld waarvan de prognose slecht is. Ze zal op jonge leeftijd invalide worden. Gezien haar levensopvatting, haar ambities in het werk en haar grote voorliefde voor de zeilsport ervaart zij deze mededeling als zeer traumatisch.
Bij Kees van Dinkel (33 jaar) wordt een tumor geconstateerd, die operatief verwijderd wordt. De tumorcellen worden onderzocht. De uitslag komt: een agressieve vorm van kanker waarvoor geen behandeling bestaat die Kees kan genezen. Kees' levensverwachting is beperkt oftewel: hij moet onder ogen zien dat hij binnen afzienbare tijd zal sterven.
Een zwaar ongeluk waarbij acht auto's waren betrokken heeft Annie Melchers van twaalf jaar voor het eerst met de sterfelijkheid geconfronteerd. Voor haar neus ging een auto in vlammen op en de inzittenden waren niet meer te redden. Ze is volledig van slag en totaal ontredderd zit ze voor zich uit te staren. Het lijkt alsof ze niemand hoort.
Diabetes is een veelvoorkomende ziekte en je kunt er heel goed mee leren leven. Toch was de mededeling dat hij aan diabetes leed voor Piet Henckes, een aankomend stervoetballer een dikke streep door al zijn ambities. "Hoezo kun je ermee leven? Je kunt er niet eens mee voetballen en dat is toevallig wel mijn leven!"
Het gevaar van de grote weg bestond niet voor meneer Bachlas. Hij was chauffeur op de grote baan en zijn levensstijl was er een van `trekken door het leven'. Hij reed een grote truck van Athene naar Amsterdam en dat vele keren per jaar. Tussendoor deed hij ook nog wel eens een ritje naar Budapest en Praag. Tot het moment dat de onzekerheid toesloeg. Door een fikse griep en voorhoofdsholteontsteking was hij ontzettend ziek geweest, voor het eerst van zijn leven. Vanaf dat moment was er iets geknapt.[xkader]
In elk van deze situaties is er sprake van stress, een soort crisissituatie ten gevolge van een emotionele ervaring, gebeurtenis of situatie. Een crisissituatie kan leiden tot een crisis, maar dat hoeft niet. Het kan best zijn dat een crisissituatie een dermate grote stress veroorzaakt dat iemand volledig uit balans raakt, maar dat hij al heel snel de situatie weer als controleerbaar ervaart. Een crisis duurt langer dan een of twee dagen en vraagt veel van de betrokken persoon en hij kan daarop moeilijk antwoorden geven. Dit veroorzaakt een gevoel van ontreddering, doet de controle verliezen, verstoort het dag- en levensritme en brengt een gevoel van onzekerheid en angst met zich mee.
12.2.1 Kenmerken van een crisis
De kenmerken van een crisis zijn:
- een toestand van ontreddering die twee tot zes weken kan duren
- een gebeurtenis die stress veroorzaakt geeft direct aanleiding tot een langdurige stressvolle situatie
- er is sprake van verlies, vernedering of aanhoudend gevaar
- men ervaart de gebeurtenissen als onverwacht
- de routine van het leven wordt ernstig verstoord
- de toekomst wordt als onzeker gezien
- men heeft de situatie niet in de hand, men kan er geen controle op uitoefenen.
Als deze kenmerken tegelijkertijd optreden is sprake zijn van een crisis. Je moet echter nauwgezet kijken naar de totale situatie en die beoordelen over een langere tijd dan een momentopname. Er kan immers ook sprake zijn van een kortdurende sterke emotionele reactie op een heftige emotionele gebeurtenis of van een situatie die iemand om een of andere reden even niet in de hand heeft.
Het is van belang de diagnose scherp te stellen omdat je op een crisis anders moet reageren dan op een emotioneel moment of een verward moment met onzekerheden.
Het gaat dus om een langdurige situatie van ontreddering. Een dergelijke situatie kent een procesmatig verloop waarin een aantal fasen zijn te onderkennen.
12.2.2 Fasen in een crisis
Het spreekt voor zich dat de aard van de crisis nogal wat invloed heeft op de gevolgen ervan. Tegelijkertijd speelt de factor `mens' een grote rol. Iedereen reageert op een verschillende wijze op een crisissituatie en iedereen doet dat mogelijk ook nog verschillend als een dergelijke crisis meer keren achtereen optreedt.
Toch is op basis van onderzoek gebleken dat er een zekere wetmatigheid optreedt in het verloop van een crisis. Er zijn stadia of fasen te onderkennen, die elkaar opvolgen. De duur van elke fase, alsmede de intensiteit waarmee de fase doorleefd wordt, kan per mens sterk verschillen. Het is ook niet zo dat elk mens elke fase doorloopt of elke fase maar één keer doorloopt. Doorgaans is er sprake van een opeenvolging van onderstaande fasen waarbij soms een fase wordt overgeslagen en soms wordt teruggekeerd naar een vorige fase in het verwerkingsproces. We benoemen de vijf fasen met het daarbij optredende gedrag als volgt:
- ontkenning of verdringing (ongeloof, afwijzen)
- woede en verzet (kwaadheid, verwijten)
- onderhandelen (er onderuit willen)
- depressiviteit (verdriet, er niet onderuit kunnen)
aanvaarding (zich erbij neerleggen).
[afb. 12.10] = afb. 11.1 niv.4
De eerste reactie op een crisissituatie is die van afwijzing, ongeloof, een gevoel van `dat kan toch niet waar zijn'. Hierbij kunnen twee soorten gedrag optreden:
- Ontkennen van de realiteit; men zegt: "Geen paniek, er is niets aan de hand!" Eigenlijk gaat men tegen beter weten in tegen het eigen gevoel en dat wat andere mensen zeggen. Men gaat de bedreiging uit de weg, men ontkent de situatie. Hoe sterker het gevoel van bedreiging, des te sterker de ontkenning en hoe langer deze standhoudt.
- Verdringen van gevoelens; men zegt niet alleen: "Dat is niet waar", maar men gaat al doen alsof er niets gebeurd is. Dit is een veel ernstiger vorm van afweer omdat men best ervaart dat er iets aan de hand is en dat dat steeds duidelijker wordt, maar men accepteert het niet en men doet alsof er niets aan de hand is. De omgeving ziet dit echter meteen, hetgeen de situatie nog complexer maakt.
[vb]Voorbeeld
Kees Jansen heeft van zijn arts te horen gekregen dat hij botkanker heeft en dat dit een zeer ernstige vorm van kanker is. Zijn partner was bij het gesprek, maar Kees wil niet met haar over de situatie praten. De arts vergist zich waarschijnlijk, hij voelt bijna niets en hij is altijd al mager geweest. Er valt geen zinnig gesprek met Kees te voeren.
Na enkele weken stelt Kees voor om nu eindelijk de wintersportvakantie eens te bespreken. Zijn partner weet niet hoe zij hierop moet reageren. Hij kan niet op wintersport want bij de eerste de beste val breekt hij iets en dat behoort hij te weten want dat is hem verteld.[xvb]
Dit is een voorbeeld van het overgaan van ontkennen naar verdringen.
Als tweede fase komen er woedereacties en verzet tegen hetgeen gebeurt en juist jou overkomt. In deze fase wordt iemand als onredelijk gezien door de omgeving, want men reageert de woede onvoorspelbaar af op mensen, dieren en dingen die toevallig in de buurt zijn. Men wordt vijandig, ergert zich overal aan, is afgunstig, verwijt zichzelf en anderen van alles, enzovoort. Vervolgens kan dit leiden tot sterke vereenzaming en op zichzelf gericht zijn maar ook op het luidkeels en openlijk beschuldigen van anderen. De agressie kan leiden tot zelfbeklag of zelfs tot zelfmoord (intern gericht), maar ook tot agressief gedrag naar anderen en openlijk beschuldigen van anderen.
In de derde fase wordt het verzet en de woede minder. De mens wordt weer inventiever en creatiever. Men gaat nadenken over de situatie en men gaat na hoe deze te verbeteren is. In deze fase komen zaken aan de orde als:
- het vragen om een second opinion van een andere arts
- het vragen om nader onderzoek, mogelijke therapievormen
- het stellen van doelen: "Ik wil het huwelijk van mijn dochter nog meemaken"
- het uitspreken van hoop: "Als ik de eeuwwisseling nog maar mee kan maken...".
Als dergelijke vormen van hoop, verwachtingen, alternatieven echter geen positief vervolg krijgen dan kan men weer terugvallen (regressie) naar de fase van woede en verzet. Men kan ook inzien dat de hoop niet meer reëel is. Doorgaans stapt men dan over naar de vierde fase van het proces.
De mens komt in een toestand van depressiviteit terecht, de vierde fase. Het lukt niet meer, alles is geprobeerd en men geeft zich over aan verdriet, pessimisme en lusteloosheid. Men verwerkt het verdriet, het verlies of de grote teleurstelling om vervolgens al dan niet in de fase van aanvaarding te komen.
[kader]
Opmerking
In veel literatuur en overzichten komt men de fase van de depressie tegen. Wij hanteren bewust de term depressiviteit omdat we de term depressie willen gebruiken voor de psychiatrische stemmingsstoornis `depressie'.
[xkader]
Niet altijd is zichtbaar of men een bepaald verlies heeft aanvaard. De ene keer uit men dat heel sterk en men ziet dat als een krachtige daad van zichzelf. Men heeft het verdriet verwerkt, men heeft er alles aan gedaan en men accepteert de situatie. Men wordt weer actief en men pakt de draad van het leven weer op, voor zo lang dat nog kan.
De andere keer uit men dit helemaal niet sterk men legt zich bij de situatie neer, men ondergaat eigenlijk de situatie waarbij geen andere uitweg is dan accepteren.
Veel crisissituaties worden goed verwerkt en leiden zelfs tot een sterkere mens. Toch zijn er ook veel voorbeelden van het nooit verwerkt hebben van een groot verdriet. Zo is het verliezen van een kind een heel ingrijpende gebeurtenis. Ook al is men sterk, heeft men veel vrienden en een sterke band met partner en familie, dan nog zal men vaak op oudere leeftijd een periode meemaken waarin de verwerking van dit verlies nog eens de kop opsteekt. Sommige zaken zijn nu eenmaal niet te verwerken of nooit te accepteren.
De invloed van cultuur en geloof kan een sterke invloed hebben op de verschillende uitingen in de genoemde fasen. Het is goed om je in dat aspect te verdiepen als het gaat om de vraag hoe je moet omgaan met bijvoorbeeld `blijdschap omdat de Heer heeft genomen wat Hem toekomt'. Voor niet-gelovige mensen is het vaak moeilijk om zich in een dergelijke vorm van verwerking van verlies in te leven en het is daarom vaak ook moeilijk er adequaat op te reageren.
12.2.3 Reacties op een crisis
Om als hulpverlener op tijd een crisissituatie te kunnen onderkennen is het van belang de verschillende reacties en gedragspatronen van mensen in een crisis of dreigende crisis te kennen. Deze reacties zijn veelsoortig en niet elke reactie is ook meteen de aanleiding tot de diagnose `crisis'. Het gecombineerd optreden van een aantal van onderstaande reacties leidt al wel snel tot een vermoeden dat er sprake is van een crisissituatie. Via gerichte observatie en navragen kun je dan het beeld van de zorgvrager compleet maken. Een aantal belangrijke symptomen zijn:
- het optreden van angst
- problemen ervaren met helder denken
- het optreden van vermijdingsgedrag
- alle gedachten zijn gefixeerd op een punt, men kan nergens anders meer aan denken
- het optreden van gedragsveranderingen: eet- en slaapstoornissen
- het tonen van een grote mate van afhankelijkheid
- regressief of depressief gedrag
- woede uiten, afreageren op anderen
- het uiten van een schuldgevoel
- het uiten van schaamte.
We gaan op een aantal verschijnselen nader in. De angst is het meest kenmerkende van een crisis. Als er iets ernstigs gebeurt dan ontstaat er een lichamelijke en een psychische reactie. We noemen dat ook wel een fight or flight-reactie. Er komt adrenaline vrij en deze adrenaline werkt op allerlei lichaamsprocessen in. Zoals bij de paragraaf over emotis al genoemd is is dit van oorsprong bedoeld om te kunnen vechten tegen de bedreiging of te kunnen vluchten voor de bedreiging. De snelle hartslag pompt extra veel bloed rond door het lichaam, de tonus van de spieren neemt toe ... men wil reageren: vechten of vluchten. Tegelijkertijd zorgen de emoties voor het blokkeren, versnellen of eenzijdig `kleuren' van gedachten. Het is zowel voor de persoon zelf als voor de hulpverlener goed de angst te herkennen en te accepteren zodat je er goed mee kunt omgaan.
Logisch nadenken in een crisissituatie is niet eenvoudig of zelfs op sommige momenten absoluut onmogelijk. Dit komt omdat iemand helemaal in beslag is genomen door iets dat hem overkomen is. Men is angstig, denkt chaotisch en probeert een oplossing te zoeken en het liefst zo snel mogelijk. Allemaal situaties waarin men dingen niet meer zorgvuldig kan beoordelen en beredeneren. Men lijkt voor de buitenwereld ook afwezig, ongeïnteresseerd of ongeconcentreerd. Door eventuele eet- en slaapstoornissen verergert dit beeld nog eens. De optredende (psychiatrische) symptomen tijdens een crisis zijn vaak van tijdelijke aard en staan in directe relatie tot de crisissituatie.
Het bewust of onbewust uit de weg gaan van de bedreiging is reeds in de fasen van de crisis besproken, waarbij aangevuld kan worden dat men dermate in beslag genomen wordt door de crisis dat men aan niets anders meer kan denken. Steeds kunnen er flash backs (het opnieuw beleven van bijv. dat ernstige ongeluk) optreden als men ook maar iets ziet of hoort dat men kan koppelen aan dat ongeluk. "Het gaat regenen", zegt iemand en degene die in een crisissituatie verkeert, denkt meteen en alleen maar aan de gladheid en dus aan dat ongeluk!
Kenmerkende gedragsveranderingen van mensen in een crisissituatie zijn: overmatig alcoholgebruik, (meer) gaan roken, drugsgebruik, vermijden van sociale contacten. Het zijn allemaal gedragingen die ertoe leiden dat men de pijn even niet ervaart. Maar dat is een kortetermijnwinst en zeker geen oplossing voor het probleem. Een en ander gaat vaak gepaard met emotionele uitbarstingen in de vorm van depressief zijn, huilbuien, agressief gedrag, scheldkanonnades maar ook vermoeidheid, decorumverlies (geen zorg meer voor het uiterlijk/de kleding) en desinteresse.
Al deze gedragingen en reacties zijn eigenlijk een direct gevolg van het feit dat een crisis alle voorspelbare zaken, verwachtingen en plannen in één klap onzeker maken waardoor de toekomst onvoorspelbaar wordt. Immers de meeste crises ontstaan ten gevolge van een ramp of plotseling ongeval, het niet meer goed functioneren van het lichaam of het teleurgesteld zijn in een belangrijke ander. Alledrie de oorzaken stellen immers iemands verwachtingen teleur, waardoor zijn plannen mislopen: crisis dus.
12.2.4 Adequaat reageren bij ernstige stress en/of een crisis
In deze paragraaf redeneren we vanuit de hulpverlener naar de hulpvrager. In paragraaf 9.4 hebben we het al gehad over het omgaan met stress in de eigen werksituatie. In de hulpverleningssituatie zal de verpleegkundige zich in eerste instantie moeten richten op het kunnen inschatten van de zorgbehoefte. De zorgvrager is immers niet in staat in een ernstige stresssituatie een adequate zorgvraag te stellen. Hij heeft immers even geen overzicht, kan niet logisch nadenken of ontkent de realiteit. De zorgbehoefte inschatten vraagt in eerste instantie om het kunnen herkennen van ernstige stress die kan leiden of heeft geleid tot een crisis(situatie).
Na het vaststellen van het feit dat er sprake is van een crisissituatie (zie par. 12.2.1) is het van belang gericht te observeren en de reacties van de zorgvrager op de crisis waar te nemen en te interpreteren. Het is dan van het grootste belang dat je de zorgvrager laat merken dat je de crisis begrijpt; het geeft emotionele steun als dit begrip duidelijk en onomwonden wordt getoond.
De verpleegkundige moet zich proberen te realiseren welke gevoelens een rol spelen. Dit wordt duidelijk door een gesprek te voeren. Het is daarbij van belang de zorgvrager steun te geven bij het mede herkennen van de eigen emoties en de stressvolle situatie.
Pas na deze interventies is het mogelijk om te proberen het probleem aan te pakken. Het probleem aanpakken betekent niet altijd proberen het probleem voor de zorgvrager op te lossen, vaak is het probleem als zodanig namelijk niet oplosbaar. Men kan zich alleen richten op het scheppen van voorwaarden waardoor de zorgvrager in staat is het probleem te herkennen en zelf aan te pakken of te verwerken. De belangrijkste interventies daarbij zijn:
- informatie en advies geven
■ adviseren goed voor zichzelf zorgen, gebruik van koffie, thee, alcohol, sigaretten, enzovoort te minimaliseren, regelmatig veel water te drinken, voedzame maaltijden te gebruiken, de frisse lucht op te zoeken en zo mogelijk te sporten
■ zeggen dat men zich moet ontspannen en informatie geven hoe dat moet, bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen, saunagebruik met gezelschap, wandelen, klusjes om en in het huis, spelletjes doen
■ informeren en adviseren hoe men met slaapproblemen moet omgaan. Belangrijk is om te adviseren pas naar bed te gaan als men slaap heeft en dan juist niet meteen te gaan slapen. Het is goed even de zinnen te verzetten door bijvoorbeeld een ontspanningsoefening te doen, tv te kijken of een boek te lezen. Zeg dat men geen uren achtereen wakker moet blijven liggen maar dan liever eventjes moet opstaan en naar muziek moet luisteren of iets moet lezen tot men moe wordt. Dat alles is ook van belang als men 's nachts wakker wordt en niet meer kan inslapen. Belangrijk is ook om iedere morgen wel op dezelfde tijd op te staan ook al is men pas een paar uur tevoren in slaap gevallen. Zo ontstaat er weer een dag- en nachtritme. Dat betekent dus ook dat men niet even een middagdutje moet doen.
Het optreden van nachtmerries komt nogal eens voor in crisissituaties. Dit behoort tot het emotioneel verwerken van opgelopen stress of verdriet. Het is belangrijk de dromen te laten vertellen aan anderen, zodat men ze doorleeft en zo de gebeurtenissen die stressvol zijn verwerkt.
■ leren optredende of dreigende paniek te beheersen. De duizeligheid en hartkloppingen die optreden bij paniek zijn niet levensbedreigend voor gezonde mensen. Dit moet men proberen duidelijk te maken. Daarna kan men zich drie vaardigheden eigen maken:
- zichzelf ontspannen. Er zijn verschillende ontspanningsmethoden, als voorbeeld geven we die van Parry (1991)
[afb. 12.11] = afb. 11.2 niv. 4
ademtechniek gebruiken om langzaam te ademen. Men kan dit het beste leren buiten de panieksituaties zodat men deze automatisch kan toepassen als er paniek optreedt.
[kader]
Ademhalingsoefening (Parry, 1991)
Leg één hand op je bu