2.5.6.x Seksuele problemen

Seksuele problemen en disfuncties
 
Leerdoelen
 
Definities
 
37.1 Inleiding
 
37.2 Seksuele disfuncties
 
37.3 Omgaan met problemen
 
37.4 Het hulpverleningsproces
 
37.5 Behandeling
 
37.6 Specifieke thema’s
 
Literatuur
 
Samenvatting
 
De toekomst
 
 
 
Leerdoelen
 
Kennis verwerven over de epidemiologie van seksuele problematiek en seksuele disfuncties.
 
Kennis verwerven over de rol van onderlinge communicatie bij het ontstaan van seksuele problematiek en bij de behandeling.
 
Kennis verwerven over de inhoud en het proces van de seksuele anamnese.
 
Inzicht verwerven in de mogelijkheden van sekstherapie en de middelen die daarbij worden gebruikt.
 
Kennis verwerven over de wijze waarop gynaecologisch handelen en zwangerschap kunnen inwerken op het seksueel functioneren van patiënten.
 
Kennis en inzicht verwerven over ongewenste intimiteiten.
 
 
 
 
 
Definities
 
Educatief gynaecologisch seksuologisch onderzoek: gynaecologisch onderzoek dat primair gericht is op het geven van informatie over het eigen lichamelijk functioneren, met als doel het vergroten van kennis, het verminderen van een eventuele negatieve lichaamsbeleving, het beantwoorden van vragen over wat normaal is, en correctie van mythen.
 
Seksueel functioneren: verzamelterm voor alle uitingsvormen van seksualiteit in fysieke, psychologische en sociale zin. In grote lijnen onderscheidt men in dit verband: willen (motivatie), kunnen (gedrag) en beleven (evaluatie).
 
Seksuele respons: het geheel van verschijnselen dat optreedt als de mens wordt blootgesteld aan seksuele stimuli. Deze verschijnselen kennen een specifieke volgorde, waarbij men de volgende fasen onderscheidt: seksuele opwinding en verlangen, orgasme en herstel. Waar seksueel verlangen verwijst naar het motivationele aspect van de reacties op seksuele stimuli, verwijst opwinding vooral naar de emotionele evaluatie van die stimuli.
 
 
 
Seksuele disfunctie of stoornis: hiervan is sprake indien een onderdeel van, en daarmee soms de gehele seksuele respons is verstoord, ondanks adequate stimulatie (zintuiglijk dan wel door middel van erotische gedachten of fantasieën).
 
Seksuele problematiek: dit begrip verwijst vooral naar het evaluatieve aspect van seksueel functioneren. Men spreekt van problematiek als er een te grote discrepantie bestaat tussen hetgeen iemand (op seksueel gebied) zou willen beleven en datgene wat hij of zij daadwerkelijk beleeft. In deze context worden in algemenere zin ook wel begrippen als seksuele tevredenheid en seksuele kwaliteit van leven gebruikt. Seksuele problematiek kan het gevolg zijn van gebrekkige seksuele capaciteiten, maar vaak functioneert het systeem prima en is een deel van de interactie met de partner dermate onbevredigend dat toch sprake is van seksuele problemen.
 
37.1
 
Inleiding
 
Seksualiteit heeft bij de mens vele functies en dient vele belangen. Een aantal van die belangen, bijvoorbeeld voortplanting en plaatsbepaling in de sociale hiërarchie (status en macht), is dermate groot dat seksueel gedrag in alle culturen en in alle tijden sterk is omgeven door maatschappelijke regelgeving. Seksualiteit heeft dus naast een inhoudelijk aspect, ook altijd een normatief aspect. Het zijn deze waarden en normen die in feite bepalen wat men op seksueel gebied als normaal dan wel als problematisch beschouwt, en in het verlengde daarvan, wat men als een adequate dan wel als een verwerpelijke oplossing beschouwt. Naast deze normatieve aspecten kent seksualiteit ook een aantal vaststaande, objectiveerbare aspecten. Om seksueel actief te kunnen zijn moet men immers beschikken over een aantal fysieke en psychologische capaciteiten. Kortom, er is sprake van een complex samenspel van lichamelijke, psychologische en sociale factoren, waaraan men zowel een subjectief als een objectief karakter kan onderscheiden.
 
37.1.1
 
Intimiteit en opwinding
 
Op de vraag waarom mensen belang hechten aan seksualiteit, zijn vele antwoorden mogelijk, afhankelijk van de visie die mensen hebben op wat seksualiteit is of zou moeten zijn. Sommigen zien seksueel gedrag als een onvermijdelijke tegemoetkoming aan een biologische drift, anderen als een (ruil)middel om een of ander doel te bereiken. In het brede scala van seksuele motieven kan men echter twee hoofdmotieven onderscheiden die vandaag de dag gezien worden als de kern van het seksuele gedrag: het streven naar intimiteit en het streven naar seksuele opwinding (fig. 37.1). Beide motieven corresponderen op hun beurt weer met twee zeer wezenlijke menselijke motieven: verbondenheid en autonomie.
 
Intimiteit
 
Als men mensen vraagt waarom ze seks hebben, reageert de meerderheid van zowel mannen als vrouwen in termen van liefde, emotionele nabijheid, intiem samen zijn enzovoorts. Al dit soort motieven wordt samengevat met de term intimiteit. In feite vormt betrokkenheid op de ander de basis waarop alle andere vormen van relaties stoelen, ook de seksuele relatie. In het proces van verbondenheid kan men een vijftal, in intensiteit toenemende fasen onderscheiden (fig. 37.2):
 
– betrokkenheid;
 
– communicatie;
 
– het gezamenlijk oplossen van problemen;
 
– wederzijdse emotionele betrokkenheid; en
 
– intimiteit, waaronder een zeer sterke emotionele verbondenheid wordt verstaan.
 
 
 
Er is sprake van een opeenvolgend hiërarchisch proces, dat wil zeggen dat iedere fase voortbouwt op de vorige. Het niet goed functioneren in de ene fase heeft dan ook een blokkerend effect op het functioneren in daaropvolgende fasen.
 
In concreto betekent dit bijvoorbeeld dat intimiteit nooit bereikt kan worden zonder een goede onderlinge communicatie. Intimiteit is in dit model de meest intense en meest gewaardeerde vorm van samenzijn en wordt tevens gebruikt als overkoepelende term.
 
Seksuele opwinding
 
Naast het aspect van intimiteit kan men aan seksualiteit ook een opwindingsaspect onderscheiden. Hoewel ook hierbij meestal sprake is van betrokkenheid bij de ander, ongeacht of die nu fysiek aanwezig is of niet, speelt het proces van seksuele opwinding zich vooral binnen en aan het individu af. Opnieuw is er sprake van een cumulatief proces waarin het bereiken van de top gepaard gaat met een ontlading, het orgasme.
 
Het cumulatieve karakter van het proces impliceert dat een verstoring in een van de beginfasen, bijvoorbeeld het niet kunnen waarnemen of positief waarderen van seksuele stimulatie, het onmogelijk maakt de opwinding steeds verder te laten toenemen (fig. 37.3).
 
Opwinding = intimiteit
 
Naarmate de opwinding intenser wordt, nemen de daarmee gepaard gaande seksuele gevoelens een prominentere plaats in in de perceptie van de betreffende persoon. Meer en meer wordt de situatie en de wereld daaromheen buitengesloten en richt de aandacht zich ‘naar binnen’. Deze interne oriëntatie gaat uiteraard gepaard met een zekere mate van kwetsbaarheid. Indien er sprake is van interactie met een ander, geeft men zich in die zin dus over aan de ander. Men moet kwetsbaar durven zijn en in die kwetsbaarheid juist ook voor de eigen opwinding gaan.. In het uiterste geval vervagen de grenzen tussen de een en de ander, tussen intimiteit en opwinding, tussen tederheid en hartstocht.
 
37.1.2
 
Sekseverschillen
 
Op grond van persoonlijke of situationele redenen blijken mensen vaak niet in staat te zijn zich zo vergaand voor elkaar open te stellen. Toch worden seksuele opwinding en intimiteit door velen ervaren; soms in vergaande mate samengaand, soms wat meer van het één dan van het ander. Dat wijst erop dat ook bij onvolkomen intimiteit toch opwinding kan worden beleefd en omgekeerd. Ook blijken er grote accentverschillen in het nastreven van de beide motieven, zowel tussen individuen onderling als tussen groepen. Waar vrouwen eerder geneigd zijn uit te gaan van intimiteit en van daaruit opwinding nastreven, lijken mannen het accent meer op de seksuele opwinding te leggen en van daaruit intimiteit te zoeken. Deze wijze van accentueren weerspiegelt de nadruk die de meeste mannen lijken te leggen op autonomie en presteren en de meeste vrouwen op verbondenheid en een heel scala aan genuanceerde seksuele en niet-seksuele gevoelens. Waarschijnlijk speelt hierbij ook het veiligheidsaspect een rol, omdat seksueel contact voor vrouwen in vergelijking tot voor mannen meer fysieke kwetsbaarheid met zich meebrengt.
 
37.1.3
 
Seksualiteit als symbolische interactie
 
Hoewel seksualiteit op zichzelf een rol kan spelen in alle fasen van verbondenheid, neemt de seksuele relatie in onze cultuur doorgaans een specifieke plaats in, namelijk een plaats die gekoppeld is aan de partnerrelatie. De seksuele relatie is daarmee tot een van de toppunten van verbondenheid geworden, waardoor de mythe is ontstaan van de coïtus als letterlijk summum van eenwording. Het gevolg van een dergelijke waardering van relaties is dat de seksuele relatie een symbolische waarde heeft gekregen die de intrinsieke waarde overstijgt. Kortom, juist vanwege de symbolische betekenis van seksualiteit als signaal van ‘eenheid’, zowel in individueel als in relationeel opzicht, neemt ze een belangrijke plaats in. Hier speelt echter ook een man-vrouw verschil. Veel vrouwen vinden coïtus weliswaar minder seksueel opwindend als de mannen, maar als symbool van eenheid wel degelijk bevredigend. Voor veel mannen lijkt coïtus een betere manier van seksuele stimulatie en voor hen valt ‘eenheid’ daarmee samen met de meest optimale vorm van seksuele bevrediging. Voor beide partijen geldt echter dat seksueel plezier met een overeenkomstige adequate seksuele respons een noodzakelijke vóór-waarde is voor opwindende coïtus. Dat wordt door de mannen nog wel eens vergeten.
 
37.1.4
 
Seks als probleem
 
De medaille heeft echter ook een keerzijde. Verstoring van het seksueel functioneren, en daarmee verstoring van autonomie en/of verbondenheid, blijkt mensen voor grote problemen te stellen. In dit verband is wel opgemerkt dat slechts weinig falen als zo krenkend wordt ervaren als juist seksueel falen. Naarmate seksualiteit een exclusiever levensgebied is om eenheid te ervaren, en seks de enige vorm van intimiteit, uiting van intimiteit of warmte is, des te groter zullen de gevolgen van eventuele verstoringen van het seksuele leven zijn. Deze afhankelijkheid wordt nog vergroot door het feit dat het seksuele repertoire doorgaans beperkt blijft tot het hebben van geslachtsgemeenschap. Dat draagt het risico in zich dat als de mogelijkheid daartoe wegvalt, de laatste verbindingsdraad met het individu zelf (autonomie) en de ander (verbondenheid) als het ware wordt doorgeknipt.
 
Problemen op het gebied van de relevantie van seksualiteit komen per definitie niet voor. Als iemand het niet belangrijk vindt, zal hij of zij er ook geen problemen mee hebben, ongeacht hoe seksualiteit er voor hem of haar uitziet. Het kost dan ook weinig moeite eventueel alleen ten behoeve van de partner bepaalde dingen te doen of te laten. Wat wel regelmatig voorkomt is dat seksualiteit op zichzelf irrelevant wordt gevonden, en dat deze ‘onverschilligheid’ een probleem creëert binnen de partnerrelatie. Er is dan sprake van een ‘wees-spontaan-paradox’: de één vindt dat de ander uit zichzelf zin moet hebben in seks. In dat geval is dus niet zozeer sprake van seksuele problematiek als wel van relatieproblematiek. Epidemiologisch gezien is hier sprake van een lastige situatie; enerzijds behoren relatieproblemen niet tot de seksuele problematiek, anderzijds lijkt seksuele problematiek vaak de manifestatie te zijn van onderliggende relatieproblematiek. In dit laatste geval kan men zich afvragen wat problematischer is: wél of geen bevredigend seksueel contact binnen een slechte relatie. Hoewel dus niet opgenomen in de statistieken, lijkt verreweg het grootste deel van de seksuologische hulpvragen niet zozeer betrekking te hebben op een gebrek aan mogelijkheden, als wel op problemen met het vormgeven van die mogelijkheden.
 
In dit verband gebruikt men het overkoepelende begrip ‘seksuele problemen’. Dit begrip verwijst vooral naar het eerder genoemde evaluatieve aspect van seksueel functioneren. Men spreekt van problematiek als er een te grote discrepantie bestaat tussen hetgeen iemand (op seksueel gebied) zou willen beleven en datgene wat hij of zij daadwerkelijk beleeft. In deze context worden in meer algemene zin ook wel begrippen als seksuele tevredenheid (fig. 37.4) en kwaliteit van het seksuele leven gebruikt. Zoals gezegd, seksuele problematiek is slechts in een minderheid van de gevallen het gevolg van een gebrek aan seksuele capaciteiten. Voor een voor leken toegankelijke verhandeling over dit soort problematiek, aangevuld met praktische tips en oefeningen voor zelfhulp, verwijzen we naar elders (Van de Wiel, 2002).
 
37.2
 
Seksuele disfuncties
 
Binnen de hulpverlening bij seksuele disfuncties bestaat het diagnostisch proces in eerste instantie uit een anamnese, waar nodig aangevuld met nader onderzoek/analyse van medische, biologische, psychologische, relationele en sociale aspecten van het probleem. Hierbij wordt zo mogelijk ook de partner betrokken. Een open, empathische en niet-oordelende houding draagt bij aan de kwaliteit van het diagnostisch proces en creëert de veiligheid en het vertrouwen die nodig zijn voor het vrij uiten van gevoelens, zorgen en verwachtingen ten aanzien van het probleem en eventuele behandeling.
 
37.2.1
 
Prevalentie
 
De prevalentie van seksuele disfuncties onder Nederlandse mannen en vrouwen tussen de 18 en 65 jaar wordt geschat op ten minste 10-20% bij mannen en 15-35% bij vrouwen (tabel 37.1).
 
Het tegelijk voorkomen van diverse seksuele disfuncties is geen uitzondering. Opwindingsstoornissen bijvoorbeeld komen vaak tegelijk voor met orgasmestoornissen. Vrouwen met dyspareunie hebben vaak ook een opwindingsstoornis; deze kan zowel oorzaak als gevolg zijn.
 
Niet iedereen met symptomen van een seksuele functiestoornis heeft daar last van en van degenen die er last van hebben zoekt niet iedereen hulp. Er bestaat dan ook een discrepantie tussen het aantal patiënten dat voor behandeling komt enerzijds en de geschatte prevalenties van verschillende seksuele disfuncties anderzijds. Of mensen met de symptomen van een seksuele functiestoornis hier ook hulp voor zoeken, zal onder meer afhangen van:
 
– het belang dat zij of het belang dat (zij denken dat) hun partners aan seksualiteit toekennen;
 
– of de betrokkenen het zoeken van hulp bij seksuele problemen aanvaardbaar achten;
 
– de beschikbaarheid van vormen van hulp die door de betrokkenen als acceptabel worden ervaren.
 
37.2.2
 
Comorbiditeit
 
Seksuele disfuncties komen vaak tegelijk voor met lichamelijke ziekten en handicaps, omdat deze direct of indirect van invloed kunnen zijn op het seksuele functioneren
 
Op het moment dat de patiënt zich meldt, is de oorzaak-gevolgrelatie vaak niet meer precies te achterhalen, omdat inmiddels allerlei andere factoren zijn gaan meespelen. Een man met erectieproblemen na het starten van bètablokkers in verband met hypertensie, kan bijvoorbeeld in een situatie terechtkomen waarbij een erectie niet meer mogelijk is ten gevolge van psychologische factoren, bijvoorbeeld een negatief zelfbeeld, of angst om te falen, ook na het stoppen van de medicatie. In dit verband spelen zowel patient’s als doctor’s delay een belangrijke rol. Het alsmaar uitstellen om over het seksuele probleem te praten, zowel van de kant van de patiënt alsook van de kant van de arts, leidt vaak tot onnodige verergering van het seksuele probleem.
 
Seksuele disfuncties kunnen ook co-existeren met psychologische problematiek, met psychiatrische ziekten – bijvoorbeeld stemmingsstoornissen, angststoornissen of persoonlijkheidsstoornissen – en met het gebruik van psychofarmaca. Psychologisch en/of psychiatrisch onderzoek is dan nodig om onderliggende problematiek vast te stellen, de juiste diagnose te kunnen stellen en een adequate behandeling te kunnen indiceren. Als bijvoorbeeld een stoornis in het seksueel verlangen samengaat met een depressie, dan is het verminderd verlangen in de diagnose ‘depressie’ geïncludeerd. Soms is de psychische nood echter het gevolg van een seksuele disfunctie, bijvoorbeeld lage zelfwaardering bij erectieproblematiek.
 
37.2.3
 
Risicofactoren
 
Biologische risicofactoren voor seksuele disfuncties zijn:
 
– Geslacht en leeftijd: vrouwen rapporteren vaker seksuele problemen dan mannen; opwindingsstoornissen komen met het ouder worden vaker voor.
 
– Endocriene factoren: seksueel verlangen is bij mannen, maar ook bij vrouwen gekoppeld aan testosteron.
 
– Depressie: tijdens een depressie vermindert doorgaans het seksueel verlangen.
 
– Medicatie: bijvoorbeeld bètablokkers (erectie), anxiolytica, antidepressiva.
 
– Algemene gezondheidstoestand: pijn en/of vermoeidheid bijvoorbeeld kunnen leiden tot een verminderd seksueel verlangen en/of opwindings- en orgasmeproblemen. Bij ziekten en handicaps speelt daarnaast vaak schaamte over het eigen lichaam.
 
 
 
Psychosociale risicofactoren zijn:
 
– Gebrek aan kennis, onjuiste kennis en/of gebrek aan vaardigheden.
 
– Angsten en remmingen; door gebrekkige of onjuiste informatie of door negatieve ervaringen kunnen angsten en remmingen ontstaan die deelnemen aan en genieten van seks in de weg staan. Zingevingsproblematiek – al dan niet in een religieuze context – kan bijdragen aan seksueel disfunctioneren. Voorbeelden van relevante angsten en remmingen zijn:
 
• angst voor seksueel overdraagbare aandoeningen;
 
• angst voor zwangerschap;
 
• angst voor controleverlies;
 
• angst voor lust/seksuele opwinding of angst voor het niet op gang komen hiervan;
 
• remming door schaamte over het eigen lichaam;
 
• remming door ervaringen met seksueel misbruik.
 
– Emotionele en stressgerelateerde problemen kunnen problemen geven met het seksueel verlangen en de seksuele opwinding.
 
– Seksueel misbruik: stoornissen in het seksueel verlangen, seksuele aversie en stoornissen in de seksuele opwinding kunnen het gevolg zijn van seksueel misbruik.
 
– Relationele problemen kunnen stoornissen in het seksueel verlangen veroorzaken. Hoewel relatieproblemen vaker oorzaak dan gevolg zijn van seksuele problemen, komt het omgekeerde uiteraard ook voor.
 
– Machtsconflicten en communicatieproblemen spelen vaak een rol bij relationele problematiek.
 
 
 
Overigens is er bij de meeste seksuele problemen sprake van een interactie tussen somatische, psychische, relationele en sociale factoren, dat wil zeggen: ze beïnvloeden elkaar. Door de verwevenheid van problematiek is niet altijd exact te achterhalen of eventuele psychosociale en/of relationele problemen van een persoon (en partner) oorzaak of gevolg zijn van de seksuele stoornis.
 
37.2.4
 
Gevolgen
 
Seksualiteit is een belangrijk gegeven in ieders leven. Er zijn diverse functies van seksualiteit te onderscheiden, waarbij niet voor iedereen iedere functie evenveel gewicht heeft. De volgende functies van seksualiteit en de daarmee samenhangende directe en indirecte gevolgen van seksuele disfuncties worden onderscheiden:
 
– Reproductie: Seksualiteit en voortplanting zijn van oudsher sterk met elkaar verweven, maar door de toegenomen kennis en kunde in de geneeskunde verder van elkaar af komen staan. De moderne anticonceptiva verlenen vrouwen en mannen seksuele vrijheid, en de – soms lastige – keuze om zelf het tijdstip van procreatie te bepalen. Ongeveer 10% van de stellen met kinderwens ziet deze wens niet vervuld en doet een beroep op de medische wetenschap. Een aantal paren komt door (te lang) uitstellen van kinderwens uiteindelijk in een fase van verminderde vruchtbaarheid. De mogelijkheden voor profertiliteitsbehandeling nemen nog steeds toe. Fertiliteitsonderzoek en de behandelingen kunnen de normale seksualiteit verstoren. Door problemen bij seksualiteit, bijvoorbeeld een ejaculatiestoornis en vaginisme, kan uiteraard ook ongewenste kinderloosheid optreden.
 
– Intimiteit: Seks brengt mensen in contact met elkaar. Het is een drijvende kracht bij het aangaan en in stand houden van relaties. Er ontstaat intimiteit als beide partners zich kwetsbaar durven en kunnen opstellen. Aan de andere kant kan seks ook een bron zijn van problemen, bijvoorbeeld bij afwijzing, machtsongelijkheid en vernedering. Bij paren met seksuele problemen ontstaan gemakkelijk communicatieproblemen. In eerste instantie praat men niet meer over seksuele wensen en verwachtingen, later ook niet meer over andere onderwerpen. Seksuele disfuncties bij mensen die geen partner hebben, kunnen iemand onzeker of beschaamd maken, en hem of haar belemmeren in het aangaan van relaties.
 
– Lustbeleving. Seks kan mensen plezier verschaffen. Naast reproductie en intimiteit is er het fysieke aspect van een orgasme als ontlading na – solitair of samen met een partner – het opbouwen van een seksuele spanningsboog. In vrijheid genieten van seksueel plezier versterkt de eigenwaarde, versterkt het gevoel van mannelijkheid of vrouwelijkheid en leidt tot een positief lichaamsbeeld. Omgekeerd leidt een seksuele disfunctie vaak tot onzekerheid, faalangst en aantasting van de eigenwaarde of van het gevoel man/vrouw te zijn. Dit gevoel van seksueel falen kan zich uitstrekken tot buíten de slaapkamer, iemand kan zich ook minderwaardig gaan voelen in andere situaties dan seksuele.
 
37.2.5
 
Seksueel verlangen
 
Seksuele activiteit is niet altijd het gevolg van een proces waarin seksuele opwinding en lustgevoelens een rol spelen. Mannen en vrouwen rapporteren een grote verscheidenheid aan seksuele en niet-seksuele motieven zoals het ervaren van lichamelijk genot, het tonen van affectie, het tevreden stellen van de partner, het bestrijden van verveling, of het voldoen aan een gevoelde verplichting (zie extra figuur). Hoewel voor de mannen en vrouwen de top 10 van motieven, waaronder je aangetrokken voelen tot de ander en het ervaren van lichamelijk genot, sterk overeenkomen, spelen bij mannen in vergelijking met vrouwen fysieke motieven zoals het zien van een aantrekkelijk lichaam een belangrijkere rol, terwijl bij de vrouwen relationele motieven zoals het tonen van liefde belangrijker zijn. In het seksueel responsmodel voor vrouwen van Basson (Basson, 2001, zie Figuur 1) neemt de behoefte aan intimiteit een belangrijke plaats in als motief voor seksuele activiteit. Basson benadrukt dat vooral in langere relaties vrouwen zich vanuit een behoefte aan intimiteit openstellen voor seksuele prikkels, waardoor vervolgens opwinding en zin in seks kunnen ontstaan. De belonende waarde van de seksuele interactie bepaalt vervolgens in hoeverre de vrouw in de toekomst ontvankelijk is voor seksuele prikkels.
 
Ook factoren in de context, zowel bij mannen als vrouwen, kunnen een rol spelen bij de motivatie om seksueel actief te worden inclusief interpersoonlijke problemen, laag zelfbeeld, gebrek aan stimuli of seksuele bekwaamheden van de kant van de partner, privacy en veiligheid. Een problematische respons, bijvoorbeeld geen opwinding, geen erectie, geen zin in seks, is dan ook niet zelden een vorm van aanpassing in plaats van een disfunctie. Men zal dus altijd rekening moeten houden met contextuele factoren.
 
 
 
 
 
37.2.7
 
Huidige inzichten over de seksuele respons
 
De huidige modellen voor de seksuele respons zijn niet meer lineair maar circulair, waarbij de diverse fasen elkaar overlappen, met duidelijk accentverschillen tussen mannen en vrouwen. Mannen beginnen doorgaans sneller met seks vanuit seksuele opwinding. Vrouwen beginnen doorgaans met seks geleid door allerlei verschillende motieven en bij hen komt het verlangen veelal pas in tweede instantie, wanneer al sprake is van opwinding. Eenmaal in die fase is het moeilijk om het verlangen en de motieven van elkaar te scheiden.
 
Omdat vrouwen ondanks het vaak ontbreken van seksuele opwinding toch aangeven tevreden te zijn over hun seksuele functioneren, zijn de definities van seksuele disfuncties recentelijk aangepast. Gebrek aan seksueel verlangen in het begin van seksuele activiteit wordt niet meer geduid als ‘verminderd seksueel verlangen’. ‘Verminderd seksueel verlangen’ wordt nu gedefinieerd als het herhaaldelijk en persisterend onvermogen verlangen en opwinding te ervaren gedurende seksuele activiteiten. Hoewel ook voor mannen geldt dat zij verlangen ervaren als ze opgewonden zijn, zijn er op dit moment nog geen aanbevelingen om ook voor hen de definitie aan te passen. De diagnostische categorieën voor zowel mannen als vrouwen reflecteren nog steeds de verschillende fasen van de seksuele respons, maar wel met de kanttekening dat de disfuncties bij vrouwen typisch alle fasen aangaan en bij de man soms meer dan één fase. Traditioneel worden seksuele disfuncties gediagnosticeerd wanneer, naast de abnormale respons, er ook sprake is van persoonlijk of interpersoonlijk lijden. Er wordt voor gepleit om alleen van disfunctie te spreken als er persoonlijk lijden is zodat het niet mogelijk is als disfunctioneel beschouwd te worden als de partner ongelukkig is met het seksueel functioneren van de ander. Tevens wordt ervoor gepleit de mate van lijden separaat aan de definities toe te voegen in verschillende graderingen: geen, mild, matig of ernstig.
 
37.2.8
 
Functionele en disfunctionele opwinding – genitale studies
 
Onder de seksuele respons verstaan wij het geheel van verschijnselen dat optreedt als de mens wordt blootgesteld aan interne seksuele stimuli (bijv. fantasieën) en externe seksuele stimuli (door zintuiglijke waarneming en fysieke aanraking). Het subjectieve gevoel van seksuele opwinding dat daarmee gepaard gaat, is de resultante van de psychologische respons (cognities, emoties, percepties) en reflexmatige veranderingen via het autonome zenuwstelsel. Voor gezonde mannen is de genitale reactie goed waarneembaar parallel aan een subjectief gevoel van opwinding dat daardoor vrijwel altijd wordt versterkt. Dit laatste geldt gewoonlijk niet voor vrouwen.
 
Uit laboratoriumonderzoek (vaginale plethysmografie) en MRI-onderzoek blijkt bij vrouwen de correlatie tussen het subjectief gevoel van opwinding als respons op seksuele stimuli en de genitale respons zeer variabel.
 
Mannen met situatiegebonden erectiele disfunctie (erectiestoornissen in de vrijsituatie, maar normale nachtelijke erecties en ochtenderecties) hebben de neiging hun erectievermogen te onderschatten. Vrouwen die klagen over weinig opwinding, blijken bij het kijken naar erotische video’s minder gevoelens van seksuele opwinding te rapporteren dan vrouwen zonder seksuele problemen, en voelen geen vaginale congestie, terwijl dat objectief gemeten wel degelijk aanwezig is. Dit verschil, tussen mannen en vrouwen, zo blijkt uit onderzoek,  kan niet worden verklaard door de feedback die mannen krijgen door het waarnemen van hun erectie. Mogelijk speelt een rol dat voor mannen zowel psychologische  als genitale seksuele opwinding noodzakelijk zijn, waarbij het subjectieve gevoel van seksuele opwinding  motiveert tot seksuele gedrag, terwijl de erectie nodig is voor penetratie. Deze overeenstemming tussen het subjectieve gevoel van seksuele opwinding en de erectie is voor vrouwen geen absolute voorwaarde om tot coïtus te komen. Voor plezierige seks daarentegen is die overeenstemming ook voor vrouwen wel degelijk van belang.   
 
 
 
37.2.9
 
Functionele en disfunctionele opwinding – brain imaging studies
 
Onderzoek met de PET-scan gedurende visuele seksuele stimulatie laat een ingewikkeld samenspel zien tussen cortex, limbisch en paralimbisch systeem. Deze gebieden zijn betrokken bij cognities, motivaties en emoties, en leggen de verbinding met het autonome zenuwstelsel. In figuur 37.6 en 37.7 wordt het verband gelegd tussen deze bevindingen en de huidige inzichten over seksueel verlangen, het subjectieve gevoel van opwinding en de genitale congestie.
 
Bij seksueel gezonde mensen laten MRI-studies naar seksuele opwinding als reactie op visuele erotische stimuli bij mannen een hoge correlatie zien tussen hersengebieden die de genitale respons activeren en het subjectief gevoel van opwinding. Dit geldt echter niet voor vrouwen. Opvallend genoeg wordt bij mannen al een verhoogde activiteit waargenomen op hypothalaam niveau bij het waarnemen van neutrale scènes van paren die nog niet eens seksueel actief zijn, mogelijk passend bij de neiging van mannen om op voorhand stimuli als seksueel te interpreteren.
 
37.2.10
 
Deficiënte genitale congestie bij de man
 
Deficiënte genitale congestie wordt bij mannen manifest als erectiele disfunctie. Iedere man maakt wel eens mee dat de erectie uitblijft of te weinig rigide is. Van een erectiestoornis is pas sprake wanneer de man blijvend of recidiverend onvoldoende erectie kan krijgen of behouden om de seksuele responscyclus bevredigend te kunnen afronden en hij (evenals zijn eventuele partner) daaronder lijdt. Erectiele disfunctie is de meest gepresenteerde seksuele klacht van mannelijke patiënten. De laatste jaren zoeken vooral ook oudere mannen hulp voor dit probleem, nu er door urologen en seksuologen tal van nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden zijn ontwikkeld.
 
De aard en de mate van stoornissen van de erectie zijn zeer uiteenlopend. Een levenslange, gegeneraliseerde erectiestoornis komt zelden voor; deze is in verreweg de meeste gevallen het gevolg van een organische oorzaak, bijvoorbeeld een microfallus. Verworven erectiestoornissen kunnen zowel een psychische als een organische oorzaak hebben. Is de stoornis situatief, dat wil zeggen heeft de man onder bepaalde omstandigheden (bijv. tijdens de slaap, bij het wakker worden of bij masturbatie) wél goede erecties, dan is vrijwel zeker sprake van een psychogene erectiestoornis. Bij een gegeneraliseerde erectiestoornis, vooral wanneer die op oudere leeftijd geleidelijk is ontstaan, zonder aanwijzingen voor psychische of relationele problemen in de anamnese, moet de arts zeker eerst onderzoek verrichten naar organische oorzaken. Overigens spelen psychische factoren bij organische erectiestoornissen dikwijls mede een rol; meestal is de oorzaak multicausaal (bijv. coïtusgericht vrijgedrag, rookgewoonte, stress op het werk, medicatie, reactie van de partner en faalangst). In tabel 37.2 worden de belangrijkste aanwijzingen gegeven voor een overwegend psychische of organische etiologie.
 
De andere seksuele functies zijn dikwijls ook aangetast, soms voorafgaande aan de erectiestoornis, soms als gevolg ervan. Niet zelden blijkt een erectiestoornis het gevolg te zijn van vermindering van seksuele belangstelling. Stoornissen in het seksuele verlangen kunnen ook het gevolg zijn van de frustrerende ervaringen die een man heeft bij het telkens uitblijven van een lang genoeg durende rigide erectie. Hoewel ejaculeren wel mogelijk is met een (half)slappe penis, kost dit de meeste mannen tamelijk veel moeite.
 
37.2.11
 
Deficiënte genitale congestie bij de vrouw
 
Deficiënte genitale congestie kan bij vrouwen dyspareunie tot gevolg hebben wat afbreuk doet aan hun seksueel plezier en kan leiden tot anorgasmie. Deficiënte genitale congestie bij vrouwen kan worden gedefinieerd als een gebrek aan vulvaire zwelling of vaginale lubricatie ongeacht het type stimulatie, met gereduceerde seksuele sensaties bij aanraken van de genitaliën maar wel met een opgewonden gevoel door niet-genitale stimulatie. Deficiënte genitale congestie wordt wel beschreven bij diabetica, premenopauzale vrouwen met milde hypertensie ongeacht de behandeling ervan, en bij vrouwen die worden gedialyseerd. Dit blijft zo na niertransplantatie ondanks een verbetering in het subjectieve gevoel van opwinding.
 
Van oudsher wordt oestrogeendeficiëntie geassocieerd met een verminderde lubricatie bij seksuele stimuli. Die correlatie is er in de rustsituatie maar, zo blijkt bij plethysmografie, bij erotische stimulatie is de toename in congestie met of zonder vaginawandatrofie niet anders. Dat geldt eveneens voor veranderingen in de vaginawand en de clitoris bij seksuele stimulatie. Oestrogeendeficiëntie sluit adequate lubricatie dus niet uit als de stimulatie maar voldoende is. Is de stimulatie niet voldoende dan worden de klachten in geval van atrofie gemakkelijker manifest.
 
37.2.12
 
Excessieve genitale congestie
 
Priapisme is een persisterende erectie van de corpora cavernosa ondanks de afwezigheid van seksuele stimulatie en een subjectief gevoel van opwinding. Het komt onder andere voor bij sikkelcelziekte, thalassaemia major, leukemie, erectogene medicatie, antidepressiva, antihypertensiva, maligniteiten in het kleine bekken, metastasen in de corpora en drugsgebruik. 
 
Recent is er een nieuwe stoornis in de seksuele opwinding bij vrouwen en sinds kort ook bij mannen beschreven, de zogenoemde ‘aanhoudende genitale opwindingsstoornis’ (‘Restless Genital Syndrome’). Deze mensen lijden aan spontane, onaangename en ongewenste genitale opwinding, bij afwezigheid van gevoelens van seksuele interesse of verlangen. Dit veelal in combinatie met symptomen van restless legs, een overactieve blaas en urethrale hypersensitiviteit. Bekkenbodemoveractiviteit speelt in de etiologie mogelijk ook een rol. Resultaten van de behandeling met TENS tot nu toe zijn veelbelovend. 
 
37.2.13
 
Orgasme
 
De fysiologie van het orgasme bij mannen en vrouwen is vooralsnog volstrekt onduidelijk. De definities variëren dan ook van ‘a psychic phenomenon, a sensation (cerebral, neuronal discharge) elicited by the accumulative effect on certain brain structures of appropriate stimuli originated in the peripheral erogenous zones’ tot ‘acme of sexual pleasure of rhythmic contraction of perineal reproductive organs, cardiovascular, and respiratory changes, release of sexual tension.’
 
Gebaseerd op het gegeven dat mannen en vrouwen met een complete dwarslaesie boven het thoracolumbale niveau een orgasme kunnen beleven, gaat men ervan uit dat het orgasme primair een cerebraal gebeuren is. Stimulatie van de cervix bij dwarslaesiepatiënten kan daartoe bijdragen, waarschijnlijk via de nervus vagus. Veel neurologische condities kunnen het orgasme van mannen en vrouwen verstoren. Denk vooral aan multiple sclerose. Een vertraagd orgasme wordt nogal eens gezien bij gebruik van SSRI’s.
 
Levenslange, gegeneraliseerde klachten van anorgasmie kunnen het gevolg zijn van het feit dat de vrouw of de man nooit geleerd heeft zichzelf adequaat seksueel te stimuleren. Ook situatieve orgasmeproblemen bij de coïtus kunnen samenhangen met een inadequate seksuele techniek of een te altruïstische of passieve instelling (bijv. niet bewegen van het bekken) van de vrouw. Voor veel vrouwen is het feit dat zij niet of slechts moeilijk tot een orgasme komen bij de coïtus, terwijl zij wel orgastisch zijn bij masturbatie, geen groot probleem. Hierbij spelen culturele opvattingen nog steeds een grote rol
 
37.2.14
 
Retrograde ejacualatie
 
Bij retrograde ejaculatie ervaart de man wel de subjectieve sensaties van het orgasme, maar vindt er geen lozing uit de penis plaats. Het verschijnsel treedt op na operaties (bv. incisie van de blaashals, transurethrale resectie van de prostaat, endeldarmchirurgie), als gevolg van neuropathie bij langdurig bestaande diabetes mellitus en door het gebruik van medicijnen (bijv. alfa-blokkers bij mictieklachten). Alfa-blokkers ontspannen de interne sfincter van de blaas, waardoor het sperma in de blaas terechtkomt. In een dergelijk geval is de urine na het orgasme troebel omdat deze zaadvloeistof bevat. Retrograde ejaculatie kan men onder meer aantonen met behulp van cytologisch onderzoek van de urine na het orgasme. Een bijzondere ejaculatiestoornis is de zaadlozing waarbij wel een emissie optreedt, waarna het sperma echter zonder klonische ejaculatie uit de urethra sijpelt. Bij deze stoornis wordt het orgasme ook minder intensief beleefd (‘anhedonisch’). Oorzaken zijn onder andere diabetes mellitus en hypotrofie van de bekkenbodemspieren ten gevolge van ouderdom.
 
37.2.15
 
Ejaculatio praecox
 
Snel klaarkomen is min of meer normaal voor mannen die hun eerste seksuele ervaringen hebben, vooral wanneer zij onzeker zijn; later leren de meesten de ejaculatie uit te stellen. Wanneer de zaadlozing altijd of regelmatig optreedt vóór, tijdens of direct na de intromissie, wordt er meestal lijdensdruk ervaren. In de minder duidelijke gevallen moet de arts afgaan op het oordeel van de patiënt en zijn partner: is het mogelijk de ejaculatie uit te stellen, zodat beiden een bevredigende coïtus met orgasme kunnen ervaren? Daarbij moet natuurlijk wel rekening worden gehouden met de manier waarop de vrouw seksueel wordt geprikkeld en met de manier waarop zij over het algemeen een orgasme bereikt. Vaginale frictie door de penis geeft dikwijls onvoldoende prikkels om tot orgasme te komen, zodat er tevens enige vorm van stimulatie van de glans clitoris moet plaatsvinden. De opvatting van de man met ejaculatio precox dat de vrouw door coitus een orgasme moet bereiken kan leiden tot een grotere focus op zijn partner ten koste van het waarnemen van de eigen opwinding, en daarmee het probleem veroorzaken dan wel versterken.
 
Ejaculatio praecox is over het algemeen een levenslange stoornis. Waarschijnlijk zijn er genetische verschillen in de hoogte van de prikkeldrempel waarbij de ejaculatiereflex op gang komt. Mogelijk zijn er ook verschillen in het vermogen om aan te voelen wanneer het ‘moment van onvermijdelijkheid’ nadert. Als de man en zijn partner negatief reageren op de snelle zaadlozing, leidt dit tot angst dat het weer zal gebeuren. Afleidende gedachten of verkorting van het voorspel werken op den duur averechts: de seksuele opwinding vermindert weliswaar, maar de ejaculatie vindt door de toegenomen gespannenheid juist eerder plaats, met sterke gevoelens van een anticlimax. 
 
Tegenwoordig worden bij de behandeling van ejaculatio praecox verdovende crèmes toegepast (Emla), en wanneer deze niet het beoogde resultaat hebben, het on demand alsmede chronisch off label gebruik van een antidepressivum. Van een bijwerking, het moeilijker tot ejaculatie kunnen komen, wordt zo een hoofdwerking gemaakt. Zowel middelen uit de SSRI- als uit de tricyclische antidepressiva werden reeds geprobeerd. In een aantal Europese landen is anno 2012 het middel Priligy (dapoxetine) officieel geregistreerd voor de toepassing van premature ejaculatie.Niet-medicamenteuze behandeling kan bestaan uit het leren beter waarnemen van de eigen seksuele opwinding tijdens het vrijen door middel van de ‘start-stopmethode’ waarbij seksuele stimulatie tijdelijk wordt gestopt als het gevoel van ‘onvermijdelijkheid’ nadert.
 
37.2.16
 
Dyspareunie bij de vrouw
 
Chronische dyspareunie bij vrouwen wordt gedefinieerd als blijvende of recidiverende pijn bij een poging tot complete vaginale insertie en/of peniele vaginale gemeenschap. Circa 6,5% van de oudere en 14% van de jongere vrouwen heeft er last van. Dyspareunie bij vrouwen komt veelal voor in de context van een chronische ziekte (tabel 37.3). Ongeacht de geassocieerde chronische ziekten, zijn de initiële pathofysiologische mechanismen van vrouwen met dyspareunie vaak onduidelijk. Echter, zoveel is zeker dat een belangrijke klachtenonderhoudende factor centrale en perifere sensitisatie van het zenuwstelsel vormt. Pijn wordt immers ervaren wanneer impulsen de hersenen bereiken via nociceptieve afferente A-δ- of C-vezels. Bij chronische pijn gaat de gevoeligheidsdrempel van de nociceptoren omlaag als gevolg van het vrijkomen van chemische ontstekingsmediatoren in de weefsels: ‘perifere sensitisatie’. Deze receptoren reageren daardoor op normaal niet pijnlijke prikkels met pijn (allodynie), en op sterkere prikkels met heftige pijn (hyperalgesie). Allodynie en hyperalgesie kunnen echter ook het gevolg zijn van abnormale versterking van prikkels in het centrale zenuwstelsel, zodat signalen die het centrale zenuwstelsel via non-nociceptieve A-β-vezels binnenkomen toch als pijnlijk worden ervaren: ‘centrale sensitisatie’. Wat nu precies de reden is waarom het pijnsysteem zo van slag raakt, is niet duidelijk. Ook de rol van psychologische factoren hierbij is nog onvoldoende onderzocht.
 
Het vulvaire vestibulitissyndroom (VVS), ook wel lokale vulvodynie (LV) genoemd en in het Engels ‘provoked vestibulodynia’ (PVD),  is het meest voorkomende subtype van chronische dyspareunie dat circa 3-15% van de vrouwen treft. VVS wordt gekenmerkt door een brandend gevoel bij de ingang van de vagina (het vestibulum), zowel bij seksueel als niet-seksueel contact. Terwijl VVS aanvankelijk bij jonge gezonde vrouwen werd beschreven, is inmiddels bekend dat VVS ook bij oudere vrouwen voorkomt, vooral in combinatie met pijnsyndromen zoals fibromyalgie en het irritable bowel syndrome (IBS). VVS komt tevens vaker voor bij bepaalde varianten van IL1RN en MC1R. Dit zijn genen die gepaard gaan met meer kans op ontsteking en met een blanke huid. Hier ligt waarschijnlijk ook de verklaring waarom we het syndroom juist vaak vinden bij blanke vrouwen. Men vindt bij VVS een sterk verhoogde aanwezigheid van een specifieke variant van de interleukine-1-receptorantagonist. Mogelijk is er ook een genetische basis voor het feit dat vrouwen met VVS minder goed interferon-α aanmaken. VVS gaat ook vaker gepaard met een variante MBL-allel en met verlaagde MBL-plasmaspiegels. MBL (mannose binding lectin) is van belang bij de aangeboren weerstand tegen micro-organismen. Naast neuropathische pijn is er bij VVS sprake van een stoornis in de functie van de in het vestibulum aanwezige zenuwvezels en receptoren. Er is een sterke proliferatie van abnormale nociceptoren in de vestibulaire mucosa, met een tienmaal zo grote dichtheid van zenuwvezels. Dit zou een gevolg zijn van de heftige ontstekingsreactie, waarbij de grote hoeveelheid mestcellen zou aanzetten tot proliferatie. Door de toename in zenuwvezels en de hiermee gepaard gaande verhoogde gevoeligheid (hyperalgesie), ontstaat een vicieuze cirkel van pijn → proliferatie → pijn.
 
Er zijn ook aanwijzingen voor een hormonale factor. Vergeleken met vrouwen die geen anticonceptiepil slikken, hebben pilgebruiksters een relatief risico op VVS van 6,3 (en van 9,3 als met de pil gestart werd vóór het 16e levensjaar). De kans op VVS is groter naarmate de gebruikte pil sterker progestageen, sterker anti-androgeen of minder sterk oestrogeen is. Vrouwen die de pil gebruikten, hadden een significant lagere drempel voor pijn en dat werd vooral gevonden in het posterieure deel van het vestibulum. Mogelijk speelt hierbij ook verminderde opwinding als onderliggend klachtenonderhoudend mechanisme.
 
Of het nu oorzaak is of gevolg, bekkenbodemhypertonie is typisch aanwezig bij VVS zoals we dat ook zien bij IBS, bij constipatie, hemorroïden, klachten van frequente mictie, interstitiële cystitis, bij problemen met tampongebruik en bij chronische buikpijnpatiënten. De bekkenbodemspieren worden indirect geïnnerveerd vanuit het limbische systeem en zijn daardoor gevoelig voor emoties. Daarbij speelt ook nog een omvang van het genitaal van de partner als klachtenonderhoudende factor: bij pijn telt iedere centimeter.
 
Men heeft bij vrouwen met VVS uitgebreid gezocht naar specifieke psychopathologie. Een specifiek psychologische oorzaak is niet gevonden, maar door VVS raken vrouwen wél meer van slag en is er een verhoogd risico op het ontstaan van depressie. Men vindt bovendien vaker andere fysieke klachten van psychosomatische aard. Zo is er in deze groep vaker hoofdpijn door gespannen nekspieren. Vrouwen met dyspareunie verschillen niet van vrouwen zonder seksuele pijn in de capaciteit om seksueel opgewonden te raken, maar mogelijk speelt afwezige of geringe seksuele opwinding tijdens het vrijen met de partner, waarbij wordt voorbijgegaan aan de eigen fysiologische voorwaarden voor pijnloze penetratie, wel degelijk een rol. Penetratie zonder voldoende lubricatie en zwelling van de clitoris is een belangrijke oorzakelijke dan wel instandhoudende factor bij dyspareunie. Daarbij speelt ook angst, gebrek aan seksuele autonomie, partners die negatief reageren op de pijn, de opvatting dat de partner recht heeft op seks en dat zij dat moet geven (zóveel houdt zij van hem) en de opvatting dat een vrouw die haar man geen seks kan geven geen ‘echte vrouw’ is. Daarbij heeft de meerderheid van de vrouwen met dyspareunie  de neiging om ondanks de pijn te blijven coïteren, zonder opwinding en desnoods met de tanden op elkaar. Deze bevinding wijst in de richting van inadequaat pijngedrag (‘task persistence’).
 
De hulpverlening bij VVS is niet gemakkelijk. VVS is een intrigerend, maar ook een lastig syndroom. Dat heeft onder andere te maken met het feit dat het vooral gaat om jonge vrouwen, vaak in de eerste jaren van hun seksuele relatie als gevolg waarvan het een sterke wissel trekt op de partnerrelatie. Een geïndividualiseerde, multidimensionale en multidisciplinaire behandeling van vrouwen met VVS biedt een aanzienlijke kans op goede langtermijn behandelresultaten. Operatieve behandeling in de vorm van een Woodruffplastiek vindt doorgaans pas plaats als alle andere klachtenonderhoudende factoren zijn opgelost en de klachten desondanks blijven bestaan  Maar ook dan nog geldt voor de meerderheid van deze vrouwen dat geslachtsgemeenschap een gevoelige aangelegenheid blijft en niet de prettigste manier van vrijen. Zij voelen zich doorgaans het prettigst als alles goed wordt voorbereid. En voor de vrouw is het feit dat ze nu zelf kan kiezen de grootste overwinning. 
 
 
 
 
 
37.2.17
 
Dyspareunie bij de man
 
Bij mannen komt chronische dyspareunie veel minder vaak voor. Pijn gedurende de coïtus kan het gevolg zijn van een balanopostitis, van een kort frenulum (toompje), van een te nauwe voorhuid of van de ziekte van Peyronie. Als er een scheurtje ontstaat in een korte frenulum, kan een forse arteriële bloeding optreden die hevige schrik kan veroorzaken. Vaak is het toompje daarna minder strak. Soms is operatief klieven van het frenulum aangewezen. Dit gebeurt onder lokale verdoving. Een goed indicatie voor circumcisie is er in geval van een stug, gefibroseerd preputium als gevolg van balanopostitis of als gevolg van lichen sclerosis. Vaak heeft de patiënt een pseudo-phimosis die het gevolg is van angst om de voorhuid naar achteren te schuiven. De oorzaak hiervan kan een pijnlijke genitale ervaring in de jeugd zijn (bijv. het geforceerd opschuiven van de voorhuid door de moeder of door een arts) of een sterk (geinternaliseerd) verbod op aanraking van het eigen genitaal. De beste behandeling bestaat uit het stimuleren van de patiënt om door voorzichtig oefenen de voorhuid op te rekken. Hierbij moet vaak eerst veel angst worden overwonnen. In veel gevallen loont het de moeite om gedurende minimaal zes weken weken tweemaal daags een corticoïdcrème op de glans en de voorhuid aan te brengen. Het is verstandig om patienten te wijzen op www.besnijdenisinfo.nl. Daarin vinden zij een schat aan informatie over phimosis en circumcisie.
 
De ziekte van Peyronie (induratio penis plastica), die leidt tot fibrotische plaques in de wand van de corpora cavernosa penis, veroorzaakt aanvankelijk vooral pijnklachten bij de erectie, later in het verloop kunnen ook mechanische belemmeringen bij de coïtus ontstaan ten gevolge van extreme kromming. In eerste instantie is een expectatief beleid aangewezen omdat de pijn vaak spontaan vermindert en het ontstekingsproces tot rust moet komen. Als er een jaar na het optreden van de eerste symptomen nog een kromstand bestaat als gevolg waarvan coïtus niet goed mogelijk is, valt het te overwegen een operatieve correctie uit te voeren.
 
Pijn tijdens en na de ejaculatie kan onder andere het gevolg zijn van prostatitis, prostaatabcessen, obstructie in de ductus ejaculatorius, urethrastrictuur, status na vasectomie en hypertonie van de bekkenbodemspieren.
 
37.2.18
 
Vaginisme
 
Vaginisme is de blijvende of recidiverende onmogelijkheid voor een vrouw om een penis, vinger of willekeurig welk ander object in de vagina toe te laten, ondanks dat daar de wens toe bestaat. Er is vaak (fobisch) vermijdingsgedrag en anticipatie op/angst voor pijn. Structurele of fysieke abnormaliteiten moeten worden uitgesloten of behandeld.
 
Waardoor deze angst is ontstaan is vaak niet duidelijk. Vaak is er al vroeg het idee bij deze vrouwen dat penetratie door een penis bij hen niet ‘kan’. Vaak gaat primair vaginisme gepaard met andere fobische angsten, zoals angst voor het zien van wonden en bloed, prikken, etc. Ook zijn er aanwijzingen dat gevoelens van walging en/of vermijdingsgedrag, moraliteit en pijncognities deze vrouwen parten spelen. 
 
Opvallend is dat er overigens bij veel vrouwen met primair vaginisme geen seksuele problemen zijn: opwinding en orgasme (door manuele stimulatie) zijn meestal zeer goed mogelijk. Bij vrouwen die vaginistisch zijn ten gevolge van verkrachting of incest, zijn er vaak andere seksuele disfuncties, zoals verminderd seksueel verlangen of aversie voor seksueel contact. Het vaginisme is in dergelijke gevallen niet te genezen zonder eerst de andere problemen te behandelen. Vaginisme kan secundair aan dyspareunie optreden. Anticipatie van pijn leidt dan tot hypertonie van de vaginale kringspieren bij coïtuspogingen. Verworven vaginisme kan ook situatief zijn, bijvoorbeeld ten gevolge van onbewuste weerzin.
 
Behandeling is vooral gericht op angstreductie door graduele exposure, gericht op het vaginaal inbrengen van vingers, tampons en pelotes van oplopende omvang, in combinatie met cognitief herstructureren, educatie en sekstherapie. 
 
37.3
 
Omgaan met problemen
 
‘Mannen vrijen om het goed te maken, voor vrouwen moet het goed zijn om te kunnen vrijen.’
 
 
 
Uit onderzoek blijkt dat, ongeacht wat voor soort problemen men tegenkomt, vooral de wijze waarop men – als individu en/of als duo – met de problemen omgaat de belangrijkste factor vormt voor seksuele tevredenheid.
 
In de inleiding van dit hoofdstuk is al gesteld dat met betrekking tot de visie op seksualiteit er verschillen tussen mannen en vrouwen bestaan. Hetzelfde geldt voor het omgaan met problemen; de meeste vrouwen lijken vooral gericht op praten, terwijl de meeste mannen eerder een ‘geen woorden maar daden’-benadering lijken te kiezen. Juist in tijden van seksuele problematiek is vooral dit laatste onderscheid van belang. Immers, veel vrouwen geven aan dat hun seksuele probleem (mede) wordt veroorzaakt door een gebrek aan communicatie. Wat zwart-wit gesteld: als jij mij buiten het bed niet ziet, zie ik jou binnen het bed niet! Als bij het oplossen van dit probleem opnieuw niet wordt gecommuniceerd, is het resultaat voorspelbaar. Het is dan ook zeer verstandig in dit soort situaties professionele hulp te zoeken en het is niet verbazend dat de kans op succes daarbij relatief groot is.
 
37.4
 
Het hulpverleningsproces
 
Evenals in de medische hulpverlening kan de seksuologische hulpverlening worden onderverdeeld in vier opeenvolgende fasen: de introductie, de oriënterende of diagnostische fase, de besluitvormingsfase en de therapeutische fase. In al deze fasen is de communicatieve vaardigheid een belangrijke pijler waarop het gehele proces rust, omdat in dit soort situaties het gedrag van de hulpverlener vrijwel altijd het belangrijkste therapeuticum is. Als de betrokkenheid er wel is maar niet overkomt, zal de patiënt de hulpverlener geen deelgenoot maken van zijn of haar echte zorgen en gedachten (inclusief fantasieën), en blijft de hulpverlener een machteloze buitenstaander.
 
De introductie
 
Ten aanzien van een gesprek over seksuele klachten bestaan er bij patiënten nogal wat ambivalente gevoelens. Enerzijds is het prettig als er een deskundige is die mogelijk een oplossing kan bieden. Anderzijds ziet men vaak op tegen de weg die men moet afleggen om tot het gewenste resultaat te kunnen komen. Praten over seksualiteit is voor veel mensen al lastig, laat staan als het gaat over eigen problemen. Ook een eventueel lichamelijk (seksuologisch) onderzoek ziet men meestal met gemengde gevoelens tegemoet. Het is dan ook aan de professional om dit voorliggende probleem te tackelen. De simpelste manier om dat te doen, is door het onderwerp op de gespreksagenda te plaatsen. Vervolgens is het zaak mensen gerust te stellen op die punten waar dat al snel kan, namelijk wat de procedure betreft. Door aan te geven dat alle genoemde zaken besproken kunnen worden, maar desgewenst ook heel kort of niet, geeft de arts houvast en versterkt zo het onderlinge contact. Een arts die een seksuele anamnese (tabel 37.4) wil afnemen, zal op de eerste plaats tijd moeten vrijmaken voor een introductie, waarin achtereenvolgens aan de orde komen:
 
– kennismaking;
 
– procedurevoorstel;
 
– toelichting op de procedure;
 
– stoom afblazen door de patiënt.
 
 
 
37.4.1
 
De oriënterende fase
 
Centraal in deze fase staat dat men zich een beeld vormt van het probleem zoals dat door de patiënt wordt beleefd. Tegelijkertijd worden de uitspraken van de patiënt getoetst aan het eigen referentiekader. Men moet zich als hulpverlener juist in deze fase bewust zijn van het eigen referentiekader, omdat ook hier waarden en normen bepalen wat men wel en niet ziet.
 
De centrale vraag is of er sprake is van een normale seksuele respons, dat wil zeggen of er een vorm van stimulatie mogelijk is – zintuiglijk of door erotische gedachten of fantasieën of door strelen van het lichaam – waardoor seksuele opwinding en seksueel verlangen ontstaat, desgewenst met een orgasme. Indien de respons op zichzelf ongestoord is, bijvoorbeeld omdat iemand bij masturbatie adequaat reageert of bij een andere partner geen problemen heeft, zal de aandacht uitgaan naar de interactie met de partner. Wat verloopt er dusdanig anders dat men seksuele problemen ervaart? Indien er sprake is van een verstoorde seksuele respons, dan richt de aandacht zich op de vraag welke fase(n) hiervan verstoord is/zijn.
 
Lichamelijk onderzoek
 
Indien de patient zorgen uit over een eventuele anatomische bijdrage aan het seksuele problem kan bij deze fase soms ook een ‘educatief gynaecologisch/andrologisch seksuologisch onderzoek’ worden verricht, waarbij in het geval van seksuele pijnklachten inspectie van de bekkenbodemspieren niet moet worden vergeten. Behalve voor het verzamelen van informatie, dient dit onderzoek ook voor het geven van informatie. Daarbij kan men denken aan voorlichtende informatie over het lichamelijk seksueel functioneren, maar ook aan het geven van geruststellende informatie betreffende vragen over wat normaal is, het verminderen van een eventuele negatieve lichaamsbeleving en correctie van mythen. Een dergelijk onderzoek wordt alleen uitgevoerd na toestemming van de patiënt en moet plaatsvinden in een sfeer van maximale veiligheid. Vaak, maar niet altijd, is het wenselijk dat de partner bij het onderzoek aanwezig is. Men dient dat van tevoren te bespreken. Uiteraard is het onderzoek zelf in principe pijnloos, dat wil zeggen: stop is stop!
 
Hoewel wellicht de indruk is gewekt dat deze benadering van de patiënt vergaande oefening of gesprekstechnische hoogstandjes vereist, is dat geenszins het geval. Natuurlijk geldt ook hier ‘oefening baart kunst’, maar waar het vooral om draait is dat men een bepaalde attitude tot uitdrukking laat komen, namelijk een houding waarin oprechte belangstelling en empathie voor de medemens centraal staat en waaruit de bereidheid blijkt het probleem samen aan te pakken. Wanneer het alleen aan de hulpverlener duidelijk wordt wat er mis is, dan heeft de patiënt daar weinig aan. Seksuele problemen bestaan vooral tussen mensen, oplossingen daarvoor dus ook. Seksuele hulpverlening is dan ook niet iets dat ‘aan’ maar ‘samen met’ de patiënt gebeurt. Daarbij kan het nodig zijn dat het perspectief van de patiënt verruimd wordt, maar de visie en de normen en waarden van de patiënt en zijn partner blijven het belangrijkste uitgangspunt van de behandeling.
&a