2.5.2.2.x Beroepshouding

De beroepshouding en het zorgverleningsproces; belevingen van verpleegkundigen en zorgvragers

 
 
[leerd]Leerdoelen
 
Na bestudering van hoofdstuk 9 kan de student:
-    drie belangrijke aspecten beschrijven in de beroepshouding van de verpleegkundige
beschrijven hoe de verpleegkundige kan werken aan het ontwikkelen van een goede beroepshouding
-    een definitie van 'macht' geven, beschrijven op wat voor manier macht een rol speelt binnen de zorgverleningsrelatie en aangeven hoe 'gebruik van macht' onderscheiden kan worden van 'misbruik van macht'
-    uitleggen dat het contact dat zij met de hulpvrager heeft zowel door de verpleegkundige als door de hulpvrager beïnvloed wordt
-    beschrijven door welke oorzaken patiënten als impopulair bestempeld kunnen worden door verpleegkundigen en hoe zij hiermee om zou moeten gaan
-    uitleggen wat een holistische benadering inhoudt en wat het belang ervan is
-    twee voorbeelden geven van een verschillende rolopvatting van verpleegkundigen en zorgvragers en uitleggen welke rolopvatting van de verpleegkundige het meest in deze tijd past
-    uitleggen welke 11 rechtvaardigingsgronden van toepassing kunnen zijn bij het ingaan tegen iemands zelfbeschikkingsrecht
-    een definitie van stress geven
-    aangeven welke factoren tot stress kunnen leiden binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening
-    aangeven wat meer en wat minder effectieve copingmechanismen ten aanzien van stress op het werk zijn
-    vier factoren in de werksituatie beschrijven die ervoor kunnen zorgen dat het risico op burn-out zo klein mogelijk gehouden wordt
-    zeven algemene reacties op ziek zijn beschrijven
-    24 soorten patiëntenleed zoals geclassificeerd door verpleegkundigen beschrijven
.[xleerd]
[intro]"Ze kon goed leren, hard werken en wilde graag in de verpleging... helaas lukte het in de praktijk helemaal niet. Ze kon op een of andere manier niet goed inschatten hoe je je als hulpverlener moet opstellen ten opzichte van de zorgvrager." Deze toelichting op een praktijkbeoordeling illustreert overduidelijk dat het niet eenvoudig is exact aan te geven wat er soms schort aan de `houdingsaspecten' en hoe dit tekort ontstaat. Een beroepshouding is niet even `aan te leren' of slechts een kwestie van `aanvoelen' of een zaak van `de opvoeding'.
In dit hoofdstuk laten we zien hoe een attitude wordt opgebouwd en wat zich daarbinnen afspeelt. Kennis hiervan nemen is van groot belang voor het kunnen inschatten van de eigen beroepshouding en het verwerven van een goede attitude.[xintro]
 
 
9.1 Wat is een goede beroepshouding voor een verpleegkundige?
 
Als verpleegkundige heb je bepaalde gedachten en gevoelens ten aanzien van je beroep en zul je ook binnen je beroep bepaald gedrag vertonen, bijvoorbeeld tegenover collega's en zorgvragers. Je hebt dus als verpleegkundige een bepaalde attitude van waaruit je je werk doet en deze attitude wordt wel je beroepshouding genoemd. Jouw beroepshouding zal doorklinken in alle handelingen die je als verpleegkundige uitvoert. Je beroepshouding bepaalt de manier waarop je handelingen uitvoert, ongeacht of dit meer sociale of meer technische handelingen zijn.
We weten allemaal wel uit ervaring dat er veel verschil kan zitten in de manier waarop je door verschillende hulpverleners benaderd wordt. Waarom kun je de ene tandartsassistente wel schieten door de manier waarop ze met je omgaat en slaagt de andere er altijd in net even die goede opmerking te maken om je op je gemak te stellen?
Waarom heeft de ene huisarts de naam een `fijne' huisarts te zijn en staat een andere bekend als een botte beer? Medisch/technisch gezien zijn deze huisartsen wellicht even goed maar iedereen weet toch wel naar wie hij liever toegaat.
 
We voelen dus vaak heel goed aan wat `prettige' mensen zijn om door geholpen te worden. Dit heeft vaak met de beroepshouding van deze hulpverleners te maken, die bepaalt op welke manier ze hun werk doen. Het is prettig om een afspraak te maken met een doktersassistente die je naam onthoudt nadat je hem een keer genoemd hebt, die er begrip voor heeft dat je niet op ieder moment van de week kunt komen omdat je een drukke baan hebt maar die aan de andere kant begrijpt dat je toch wel zo snel mogelijk wilt komen omdat je ongerust bent over je gezondheid, die vriendelijk tegen je is en je aankijkt als je tegen haar praat en die aan het eind van het gesprekje de gemaakte afspraak even herhaalt zodat je zeker weet wanneer en hoe laat je verwacht wordt.
Het is minder prettig als je te maken hebt met een doktersassistente die drie keer je naam vraagt en hem uiteindelijk nog verkeerd opschrijft, die zwaar begint te zuchten als je het in je hoofd haalt om te zeggen dat je niet kunt op een tijdstip dat zij voorstelt, die je het gevoel geeft dat het toch wel een grote gunst is dat je volgende week woensdag al mag komen, die je gedurende het hele gesprek niet aankijkt maar in het afsprakenboek zit te bladeren en die je achteraf op donderdag genoteerd blijkt te hebben in plaats van op woensdag (zodat je woensdag voor niets komt) en je hiervoor niet eens haar excuses aanbiedt.
Ondanks het feit dat we heel goed kunnen aangeven door wie we wel en door wie we niet graag geholpen worden is het nog best moeilijk om precies aan te geven waar hem dat nu in zit. Hoe verwoord je aan welke eisen je beroepshouding moet voldoen, hoe ziet een goede beroepshouding voor een verpleegkundige er uit?
 
Voor iedereen met wie je als verpleegkundige werkt is het prettig als jouw beroepshouding gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van respect, empathie en echtheid. Deze drie dingen kun je zien als de ingrediënten waaruit een goede beroepshouding is samengesteld. Deze drie delen van je beroepshouding staan niet los van elkaar, net als bij een echt recept mix je ze door elkaar en in samenhang met elkaar leveren ze een goede beroepshouding op. We zullen nu eerst deze drie begrippen nader bekijken.
 
[afb. 9.1] = afb 10.1 niv. 4
 
Respect
Respect heeft te maken met het in zijn of haar waarde laten van de ander, de ander accepteren zoals hij of zij is. Je legt niet jouw eigen waarden en normen op aan de zorgvrager maar je gaat uit van de opvattingen van de zorgvrager zelf. Als iemand voor het eten graag wil bidden geef je hem hier de tijd voor, al zegt bidden voor het eten jou helemaal niets. Als iemand graag een beetje opgemaakt wil worden bij de dagelijkse verzorging dan doe je dit, al ben jij als radicaal feministe tegen het gebruik van make-up. Als iemand op grond van zijn levensvisie aangeeft geen bloedtransfusie te willen, al zou hij hiervan erg kunnen opknappen, dan zeg je niet dat je hem voor gek verklaart als hij dit niet doet. Als iemand stram en stijf is en snel kortademig wordt dan pas je je tempo aan deze persoon aan en sleur je hem niet aan je arm mee omdat jij zo'n haast hebt.
Overigens is respect voor iemand hebben en iemand accepteren zoals hij is niet hetzelfde als alles accepteren wat die persoon doet. Iemand die met het serviesgoed begint te gooien naar andere zorgvragers zal hierin toch echt tegengehouden moeten worden. Overigens kun je dit nog steeds wel op een manier doen die die persoon in zijn waarde laat, zelfs als het zover moet komen dat deze persoon door twee verpleegkundigen uit de ruimte verwijderd moet worden. Je kunt op een normale manier tegen hem zeggen dat jullie hem mee gaan nemen naar een andere ruimte omdat zijn gedrag niet acceptabel is, om dit vervolgens ook zo rustig mogelijk maar vastberaden te doen. Als deze zorgvrager gekalmeerd is bespreek je met hem wat er gebeurd is en kun je bijvoorbeeld praten over hoe jullie in de toekomst dergelijke situaties kunnen voorkomen.
Respect voor iemand hebben sluit ook het gebruik van humor niet uit. Het kan voor een patiënt een verademing zijn weer eens te kunnen lachen en binnen een bedrukte sfeer kan humor soms wonderen doen. Je moet er wel heel goed op letten dat je nooit om iemand lacht maar met iemand, uitgelachen of belachelijk gemaakt worden vindt niemand leuk. Ook sarcastische, racistische of seksistische humor past niet binnen een sfeer van respect.
Wanneer iemand grapjes over zichzelf maakt of over zijn eigen ziekte of klachten wil dit nog niet zeggen dat jij deze grapjes ook kunt maken. Een Belgenmop komt heel anders over wanneer hij door een Belg verteld wordt dan door een Nederlander!
 
Empathie
Empathie betekent inlevingsvermogen. Empathisch zijn wil zeggen dat je je zo goed mogelijk probeert te verplaatsen in de situatie en gevoelens van de ander. Je probeert je dus voor te stellen hoe het leven er voor de ander op dit moment uitziet. Empathie is een zeer waardevol instrument voor de verpleegkundige. Als je empathisch vermogen goed ontwikkeld is, beschermt je dit eigenlijk automatisch tegen het maken van blunders in de omgang met je zorgvragers.
Als je je bijvoorbeeld echt probeert voor te stellen hoe het is om langdurig ziek te zijn (zie par. 9.5.1), zul je begrijpen dat kleine dingetjes in de omgeving van die zorgvrager (bijv. hoe de kussens in zijn bed zijn neergelegd) heel belangrijk zijn. Als iemand je dan vraagt om de kussens net wat anders neer te leggen dan zul je dit doen en de zorgvrager oprecht gemeend vragen of het zo goed is of dat je misschien nog wat anders aan zijn houding in bed kunt verbeteren. Als je je inlevingsvermogen in deze situatie niet gebruikt zul je misschien reageren met: "Moet u me daar nou helemaal voor laten komen, zo'n haast heeft het toch niet".
Vanuit je inlevingsvermogen kun je bijvoorbeeld ook begrijpen dat iemand die verdrietig is daar ook begrip voor wil. Empathisch zijn is iets dat zich binnen in je afspeelt, maar dat belangrijk kan zijn om kenbaar te maken aan de patiënt. Stel, iemand is verdrietig omdat hij onverwachts een week langer in het ziekenhuis moet blijven dan hij dacht. Vanuit je empathische vermogen kun je dan bijvoorbeeld een opmerking maken als: "Ik kan me voorstellen dat dit een behoorlijke tegenvaller voor u is en ik vind het dan ook heel vervelend voor u". Als je je empathische vermogen niet gebruikt zeg je misschien wel: "Nou dat u daar zo'n punt van maakt, op de kamer naast u ligt iemand die nooit meer beter wordt, dát is pas erg". (Zie ook de box over empathie voor meer casuïstiek.)
Uiteraard is het onmogelijk om echt te kunnen weten hoe iemand (die toch een uniek individu is) een bepaalde situatie beleeft. Iedereen beleeft vergelijkbare situaties immers anders, afhankelijk van zijn persoonlijkheid, achtergrond en ervaringen. Het is dan ook niet gewenst om tegen mensen te zeggen: "O, ik weet precies wat u doormaakt". Dit kun je namelijk nooit weten, al heb je die gebeurtenis zelf ook wel eens meegemaakt.
 
Empathie wil dan ook niet zeggen dat je weet wat de ander doormaakt maar wel dat je je dit probeert voor te stellen. Hiervoor gebruik je eigen ervaringen, kennis vanuit de theorie, ervaringen die je opgedaan hebt met andere zorgvragers en vooral ook de ervaringen die je opgedaan hebt met deze specifieke zorgvrager.
Op grond van je eigen ervaringen kun je je een voorstelling maken van hoe bepaalde emoties voelen. Iedereen weet bijvoorbeeld wel uit eigen ervaring hoe het is om je te ergeren aan iets of iemand in je omgeving. Vanuit de theorie weet je dat zieke mensen minder goed prikkels uit hun omgeving kunnen verdragen. Dit klopt met de ervaringen die je met veel ernstig zieke zorgvragers hebt opgedaan, zij klagen snel over te fel licht of te veel lawaai. Je kunt je dus inmiddels goed voorstellen dat ernstig zieke mensen het als hinderlijk ervaren als er te veel zintuiglijke prikkels op hen afkomen (zoals te veel licht, geluiden, geuren).
Op dit moment verpleeg je mevrouw Terwolde, die ernstig ziek is. Zij geeft aan veel hinder te hebben van de sterke parfumgeur die een van de verpleegkundigen omhult, ze wordt steeds misselijk wanneer deze verpleegkundige in haar buurt komt. Bovendien herinnert deze geur haar steeds aan haar moeder, door wie ze vroeger heel slecht behandeld is, wat de confrontatie met deze geur nog vervelender maakt.
Op grond van eigen ervaringen, kennis van de theorie, ervaringen met andere zorgvragers en op grond van wat je van deze mevrouw weet kun je je dit vanuit je inlevingsvermogen wel voorstellen.
 
BOX BIJ HET STUK OVER EMPATHIE. TITEL: EMPATHIE IN DE PRAKTIJK
De casussen in deze box zijn gebaseerd op het artikel 'Empathie: een literatuuroverzicht en conceptanalyse' van S. White uit Verpleegkundig Perspectief 1998-4, p. 58 t/m 66.
 
Hieronder volgen drie casussen. In alle drie de casussen is Susan de patiënte en Nicki de verpleegkundige. Susan is een 45-jarige vrouw die gisteren een borstamputatie heeft ondergaan. In de eerste casus wordt geen empathie getoond door de verpleegkundige, in de tweede casus is sprake van een beetje empathie en in de derde casus wordt wel empathie getoond.
 
Casus 'geen empathie'
V. (zoekt in het kastje) Susan, welke nachtjapon wil je vandaag aan nadat je bent gewassen?
S. (vermoeid) Ach, ik wil vandaag helemaal niet gewassen worden, mijn borst doet zo'n pijn.
V. (staat op, kijkt Susan aan) Denk je dat je straks gewassen wil worden als ik je eerst een pijnstillende injectie heb gegeven?
S. Eigenlijk wil ik me vandaag niet druk maken, ik kan het gewoon niet aan ....
V. Kom, ik weet zeker dat je je na een kleine opfrissing een heel stuk beter zult voelen. (Gaat door met het wassen van Susan.)
Hier slaagt de verpleegkundige er niet in aandacht te schenken aan de gevoelens van de patiënt en gaat gewoon door met wassen.
 
Casus 'een beetje empathie'
V. (zoekt in het kastje) Susan, welke nachtjapon wil je vandaag aan nadat je bent gewassen?
S. (vermoeid) Ach, ik wil vandaag helemaal niet gewassen worden, mijn borst doet zo'n pijn.
V. (staat op, kijkt Susan aan) Denk je dat je straks gewassen wil worden als ik je eerst een pijnstillende injectie heb gegeven?
S. Eigenlijk wil ik me vandaag helemaal niet druk maken, ik kan het gewoon niet aan ...
V. Maak je je zorgen dat het te pijnlijk zal zijn?
S. Nee ... Ik ben alleen zo bang ... (Ogen vol tranen).
V. Kom Susan, je hoeft je niet angstig te voelen, ik zal het heel voorzichtig doen. Ik haal even een injectie voor je tegen de pijn en dan zul je je helemaal op je gemak voelen. (Loopt weg om de pijnstillende injectie op te halen.)
Hier verzorgt en luistert de verpleegkundige, maar slaagt er slechts in de uitgesproken gevoelens te interpreteren en niet de onderliggende gevoelens.
 
Casus 'empathie'
V. (zoekt in het kastje) Susan, welke nachtjapon wil je vandaag aan nadat je bent gewassen?
S. (vermoeid) Ach, ik wil vandaag helemaal niet gewassen worden, mijn borst doet zo'n pijn.
V. (staat op, kijkt Susan aan) Denk je dat je straks gewassen wil worden als ik je eerst een pijnstillende injectie heb gegeven?
S. (verdrietig) Eigenlijk wil ik me vandaag niet druk maken, ik kan het gewoon niet aan ...
V. (houdt oogcontact, raakt Susans arm aan) Het niet aankunnen?
S. (tranen komen opzetten) Ik kan het niet ... (begint te snikken) Ik ben zo bang.
V. (zit op de rand van het bed, houdt Susans hand vast) Ben je bang om de wond te zien?
S. (knikt, huilt nog steeds) Ja, ik kan niet geloven dat dit mij is overkomen.
V. Je kunt het niet geloven?
S. (schud het hoofd) Ik weet niet hoe ik ermee moet omgaan dat mijn man mij zo te zien krijgt.
V. Maak je je zorgen dat hij je niet langer aantrekkelijk vindt?
S. Ja, ik heb mijn lichaam altijd goed verzorgd en we hebben zo'n goed huwelijk gehad ... (snikt erger).
V. En nu ben je bang dat je relatie zal worden beïnvloed door je borstamputatie?
S. Ja. (Nicki blijft zitten en gaat door met non-verbale geruststellingen en het bieden van troost. Susan praat verder nadat haar huilbui wat is afgenomen.)
Neem me niet kwalijk Nicki, ik heb me zo'n zorgen gemaakt en ben zo down.
V. Dat begrijp ik wel, en het is oké dat je huilt over wat zeker een hele traumatische gebeurtenis voor je is. Mag ik je in zoverre geruststellen dat wij alles zullen doen wat we kunnen om jullie beiden te helpen hiermee om te gaan?
S. Dank je wel Nicki, ik voel me een heel stuk beter nu ik alles heb kunnen zeggen.
 
 
Echtheid
Met echtheid wordt bedoeld dat je jezelf laat zien zoals je bent. Je speelt dus geen toneel, wat je aan de buitenkant laat zien komt overeen met wat je aan de binnenkant denkt en voelt. In termen van je attitude kun je zeggen dat je gedrag, verstand en gevoel met elkaar in balans zijn. Je bent onecht wanneer je denkt "daar heb je die halve gare weer", je weerstand en tegenzin voelt en je toch overdreven aardig gaat doen. Mensen voelen dit trouwens vaak feilloos aan, je aardigheid is niet echt gemeend en dat merken mensen.
Echtheid is trouwens niet hetzelfde als ongeremd en impulsief gedrag. Wanneer je toekijkt bij het verzorgen van een wond van een zorgvrager en je zegt uit de grond van je hart "Jakkes, wat ziet dat er smerig uit", dan ben je wel echt maar toch is dit niet de bedoeling. Alles wat je laat zien moet wel echt zijn maar je laat niet alles zien! Bepaalde opmerkingen en gedrag laat je na, bijvoorbeeld omdat ze `zondigen' tegen de eisen van respect en empathie. Zo kun je het ook niet maken om heel chagrijnig te doen tegen je zorgvragers omdat je net een onvoldoende beoordeling hebt gehad. Het zou misschien wel echt zijn, maar niet wenselijk.
 
Het is dan ook belangrijk dat je de drie basisvoorwaarden waaraan je beroepshouding moet voldoen in samenhang met elkaar ziet. Te veel echtheid wordt vanzelf in balans gehouden doordat er ook sprake van respect en empathie moet zijn. Overigens kun je natuurlijk discussiëren over het belang van juist deze drie basiselementen in de beroepshouding van de verpleegkundige. Waarom moet de beroepshouding er juist zo uitzien als hier is beschreven en niet anders? De volgende twee punten zijn overwegingen die hierbij een rol spelen:
Ten eerste is het goed om je te realiseren dat de hier beschreven uitgangspunten voor een goede beroepshouding alleen kaders bieden waarbinnen iedere verpleegkundige wel degelijk haar eigen stijl van werken kan ontwikkelen. Een beroepshouding waarbinnen ruimte is voor respect, empathie en echtheid zal er toch voor iedere verpleegkundige anders uitzien, en dat is maar goed ook. Een beroepshouding moet wel iets van jezelf zijn, anders kan hij ook per definitie niet echt zijn.
Ten tweede passen de hier beschreven basiskenmerken van de beroepshouding goed bij de `moderne' manier van werken van de verpleegkundigen. In het vervolg van dit hoofdstuk zal worden beschreven dat je je rol als verpleegkundige op verschillende manieren kunt invullen. In de tegenwoordige tijd past een rolinvulling die de zorgvrager centraal stelt en die de zorgvrager inspraak en medeverantwoordelijkheid voor zijn behandelproces geeft.
Bijvoorbeeld de wgbo (Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst) die vanaf 1 april 1995 van kracht is, is hier heel duidelijk in. In deze wet zijn de rechten van de zorgvrager vastgelegd met als doel om van de relatie tussen verpleegkundige en zorgvrager een zo gelijkwaardig mogelijke relatie te maken. Binnen deze benadering waarin de zorgvrager centraal wordt gesteld, past een beroepshouding waarbinnen respect, empathie en echtheid een plaats krijgen.
 
Misschien is je ook opgevallen dat deze drie begrippen al genoemd zijn in het gedeelte in hoofdstuk 3 over de humanistische psychologie bij de bespreking van de benadering van Rogers. Rogers wilde ook juist zijn cliënten meer verantwoordelijkheid geven binnen hun eigen ontwikkelingsproces als hulpvrager bij problemen, en kwam op grond daarvan tot het beschrijven van het belang van respect, echtheid en empathie in de houding van de hulpverlener.
Ook binnen het verpleegkundig beroep is het dus, gezien de ontwikkelingen in de richting van de mondige, goed geïnformeerde en medeverantwoordelijke zorgvrager, logisch dat deze aspecten een plaats hebben binnen de beroepshouding van de verpleegkundige.
 
Hoe kom je nu aan een goede beroepshouding?
 
Allereerst is het prettig als degenen die kiezen voor het beroep van verpleegkundige al een bepaalde mate van respect, empathie en echtheid bezitten en/of bereid zijn hier naartoe te werken. Met dit als basis kun je wat betreft je beroepshouding veel bijleren gedurende het theoretische en praktische deel van je opleiding. Op school krijg je voldoende ondergrond om je empathische vermogen te vergroten. Doordat je een steeds bredere en diepere kennis krijgt van lichamelijke, psychische en sociale problematiek kun je je steeds beter voorstellen wat het betekent om onder deze problemen te lijden. Ook wordt er al op school van je verwacht dat je anderen in hun waarde laat en dat je echt gedrag laat zien. Je lesgroep wordt wat dit betreft beschouwd als oefensituatie voor het leren samenwerken en rekening houden met elkaar.
In de praktijk kun je je beroepshouding verder ontwikkelen in het contact met zorgvragers en collega's. Als het goed is zie je veel (gediplomeerde) collega's om je heen die voorbeelden voor je zijn van hoe een goede beroepshouding eruit kan zien (al zal dit door iedereen anders ingevuld worden). Op grond hiervan kun je al doende een eigen stijl ontwikkelen. Je stuurt jezelf hierin voortdurend bij op grond van de ervaringen die je in de praktijk opdoet. Je hebt oog voor hoe jouw gedrag overkomt op anderen en door hieruit conclusies te trekken kun je je manier van werken en je beroepshouding steeds meer verfijnen. Je wordt hierbij ondersteund door de mensen die je begeleiden in je praktijkleerproces.
 
[opdr]Opdracht
 
1    a    Speel onderstaande situaties met het benodigde aantal mensen voor de groep. In de gegeven situatie 'zondigt' de verpleegkundige tegen de eisen van een goede beroepshouding. Laat de fout die de verpleegkundige maakt duidelijk zien.
Vraag vervolgens aan je groepsgenoten wat volgens hen de fout is die de verpleegkundige in deze situatie maakt.
b    Speel dezelfde (uitgangs-)situatie opnieuw. Deze keer handelt de verpleegkundige echter vanuit een beroepshouding die gebaseerd is op respect, empathie en echtheid.
 
[kader]
Rollenspel 1
 
Rollen   
1 verpleegkundige, 2 (of 3) bewoners
 
Situatie 
Het is middag en je zit in de huiskamer van het verpleeghuis. De bewoners zijn bezig met handwerken of knutselen.
De verpleegkundige vindt één van de bewoners duidelijk veel aardiger dan de anderen en laat dit heel duidelijk merken, bijvoorbeeld door die ene bewoner veel aandacht en hulp te geven en door de andere bewoners steeds te laten wachten en heel kortaf tegen hen te reageren.
 
Rollenspel 2
 
Rollen   
1 verpleegkundige, 1 zorgvrager
 
Situatie 
Het is ochtend; de zorgvrager is al aangekleed, maar zijn haar moet nog gekamd worden en zijn gebit moet nog ingedaan worden. De zorgvrager probeert dit zelf te doen maar dit gaat erg langzaam. Het duurt de verpleegkundige te lang en de verpleegkundige besluit de genoemde handelingen (haar van de zorgvrager kammen en gebit indoen) zelf wel even te doen.
 
Rollenspel 3
 
Rollen   
2 verpleegkundigen, 1 zorgvrager
 
Situatie 
Een verpleegkundige helpt een zorgvrager bij het naar de wc gaan. Terwijl de zorgvrager op het toilet zit roept de andere verpleegkundige: "Koffietijd!"
De eerste verpleegkundige laat de zorgvrager zitten, loopt naar de koffiekamer en gaat met de andere verpleegkundige zitten babbelen.
 
Rollenspel 4
 
Rollen
1 verpleegkundige, 1 zorgvrager, 1 bezoeker
 
Situatie 1   
Een zorgvrager heeft een eenpersoonskamer en heeft zijn echtgenote op bezoek. Om de haverklap komt de verpleegkundige binnen zonder te kloppen, bijvoorbeeld omdat ze haar thermometer heeft laten liggen en even later omdat ze de pols van de zorgvrager moet opnemen. Ze laat steeds de deur achter zich open. De bezoekster sluit steeds deze deur achter de verpleegkundige en probeert ondertussen een persoonlijk gesprek met haar echtgenoot op te bouwen (bijv. over hoe hij zich nu voelt; de zorgvrager is nogal verdrietig en zij probeert hem te troosten).
 
Rollenspel 5
 
Rollen   
1 verpleegkundige, 1 zorgvrager
 
Situatie 
Een zorgvrager is zojuist opgenomen in de psychiatrie. De bedoeling is dat de verpleegkundige hem een beetje wegwijs maakt. De verpleegkundige moet hem bijvoorbeeld zijn kamer wijzen en de kast voor zijn eigen spullen. De verpleegkundige behandelt de zorgvrager meteen alsof zij hem al jaren kent, gebruikt meteen de voornaam van de zorgvrager (die ze uit de opnamegegevens gehaald heeft) en slaat een arm om de zorgvrager, die een beetje van zijn stuk is door de opname.
 
Rollenspel 6
 
Rollen
2 verpleegkundigen, 1 zorgvrager
 
Situatie 
De verpleegkundigen zitten in de zusterpost (op de afdeling) te kletsen. Een zorgvrager belt om een verpleegkundige. Pas na driemaal bellen gaan een paar verpleegkundigen eens kijken. Zonder te vragen wat er aan de hand is of zelfs maar te waarschuwen wat ze gaan doen, brengen ze de zorgvrager naar het toilet (de zorgvrager schrikt zichtbaar van deze onverwachte actie).
 
Rollenspel 7
 
Rollen
2 verpleegkundigen, 1 zorgvrager 
 
Situatie 
De verpleegkundigen helpen een zorgvrager met aankleden. Ondertussen voeren de verpleegkundigen een druk gesprek met elkaar over de vorige avond, bijvoorbeeld hoe leuk ze uit zijn geweest en wat voor leuke jongen (of meisje) ze ontmoet hebben.
 
Rollenspel 8
 
Rollen   
2 of 3 verpleegkundigen, 1 bewoner
 
Situatie 
Een licht dementerende bewoner ligt in bed en jij (een verpleegkundige) doet de deur van zijn nachtkastje open. Je ontdekt dat er etensresten in liggen die de bewoner blijkbaar gehamsterd heeft: half opgegeten boterhammen, 25 sinaasappels, gekookte aardappels enzovoort. Je krijgt hier meteen de slappe lach van en de roept de andere verpleegkundigen erbij om ze luidkeels te vertellen wat je ontdekt hebt ("Moet je nou eens komen kijken...”).
 
Rollenspel 9
 
Rollen
2 verpleegkundigen, 1 bewoner
 
Situatie 
Een collega van je heeft al acht dagen achter elkaar gewerkt. Ze vraagt of jij vandaag Erik wil wassen, hoewel Erik op een kamer ligt die bij haar taak van die dag hoort. Erik is een verstandelijk gehandicapte jongen die nogal lastig kan zijn bij de verzorging en ze is bang dat ze vandaag haar geduld bij hem zal verliezen. Jij zegt dat je dit helaas niet voor haar kunt doen omdat afspraak nou eenmaal afspraak is en jij je eigen kamers te doen hebt. Zuchtend gaat je collega dan toch maar zelf naar Erik toe. Het verzorgen van Erik loopt vervolgens volledig uit de hand, Erik werkt helemaal niet mee en je collega schiet vreselijk uit haar slof.[xkader]
 
2    Bespreek met elkaar wat je vindt van het uitgangspunt dat respect, empathie en echtheid deel moeten uitmaken van de beroepshouding van de verpleegkundige.
a    Vinden jullie inderdaad deze drie aspecten van belang? Waarom (niet)?
b    Zijn er wellicht nog andere aspecten die naar jullie idee in de beroepshouding van een verpleegkundige naar voren zouden moeten komen? Welke en waarom?[xopdr]
 
Overigens ben je met het ontwikkelen van je beroepshouding nooit klaar; ook tot ver na je diplomering blijf je als het goed is op dit gebied bijleren en openstaan voor nieuwe ervaringen. Alleen al het onderhouden van een eenmaal ontwikkelde goede beroepshouding is iets dat regelmatig aandacht vraagt. Functioneringsgesprekken op de afdeling zijn dan ook mede bedoeld om je in dit opzicht `scherp' te houden.
Het laten versloffen van een goede beroepshouding of nooit oprecht de bedoeling gehad hebben om een goede beroepshouding te ontwikkelen is in de allereerste plaats natuurlijk een ramp voor degenen die aan jouw zorgen zijn toevertrouwd. Je wordt er echter ook een minder aantrekkelijke collega van en last but not least verpest je uiteindelijk je eigen werkplezier. Als je je door iedere werkdag heen moet slepen vanuit het idee "Ik doe het voor de hypotheek" en hierbij geen interesse (meer) kunt opbrengen (laat staan respect of empathie) voor de mensen met wie je werkt, dan blijven eigenlijk alleen de minder leuke, zware kanten van het verpleegkundig beroep over. Al met al genoeg goede redenen om aandacht aan je beroepshouding te (blijven) besteden.
 
9.2 Macht binnen het zorgverleningsproces
 
Macht hebben betekent het kunnen beïnvloeden of richting geven aan het gedrag, de gedachten en de gevoelens van de ander. De hier gegeven definitie is een heel neutrale definitie van het begrip macht. Hier hebben we heel bewust voor gekozen. In het alledaagse taalgebruik kleeft er namelijk nogal eens een bijsmaakje aan het begrip macht: macht wordt dan geassocieerd met dwang, machtsmisbruik of geweld. Macht kan binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening echter ook een heel nuttige functie hebben. We definiëren macht dus als iets neutraals. Hoe je met je macht omgaat zal bepalen of het hierbij om iets positiefs of iets negatiefs gaat.
Binnen iedere hulpverleningsrelatie speelt macht een rol, of je dat nu leuk vindt of niet. Hierbij heb je als verpleegkundige meer macht dan de zorgvrager: als verpleegkundige beïnvloed je meestal het gedrag van de zorgvrager meer dan omgekeerd het geval is. Als verpleegkundige heb je per definitie ook een bepaalde mate van macht over je zorgvragers, omdat de zorgvrager in meerdere of mindere mate van jou afhankelijk is.
Maar natuurlijk hebben je zorgvragers ook een bepaalde mate van macht over jou, ze kunnen gemene dingen tegen je zeggen en weigeren mee te werken met de handelingen die jij moet uitvoeren (zie ook de box bij deze paragraaf: 'Manipulatief gedrag en splitsing'). Toch kun je wel stellen dat de zorgvrager in een meer afhankelijke verhouding tot de verpleegkundige staat dan andersom het geval is.
Objectief gezien is er in een hulpverleningsrelatie dus altijd sprake van machtsongelijkheid. Verpleegkundige en zorgvrager nemen binnen de zorgverleningsrelatie een andere positie in, en hierbij is beide partijen duidelijk hoe de rollen verdeeld zijn. Dit wil niet zeggen dat er binnen de zorgverleningsrelatie ook per definitie sprake is van ongelijkwaardigheid. De zorgvrager hoeft zich niet de mindere te voelen van de verpleegkundige, net zo goed als er geen reden is voor de verpleegkundige om zich superieur te voelen aan de zorgvrager. Binnen een beroepshouding die zich onder andere kenmerkt door respect voor de ander passen dergelijke superioriteitsgevoelens ook niet. Binnen een hulpverleningsrelatie is ongelijkwaardigheid ongewenst, omdat dit sterk belemmerend kan werken bij het hulp bieden aan de ander.
Verpleegkundige en zorgvrager zijn binnen de zorgverleningsrelatie dus wel gelijkwaardig maar niet gelijk. Er is sprake van machtsongelijkheid binnen de relatie waarbij de verpleegkundige meer macht heeft dan de zorgvrager. Niet iedere verpleegkundige vindt dit een leuk idee, toch kun je dit feit maar beter onder ogen zien. Het is een illusie om te denken dat je met je zorgvragers een relatie kunt onderhouden waarin sprake is van gelijke macht. Het gevaar hierbij is dat de macht die je nu eenmaal hebt als verpleegkundige op een ondoorzichtige, oncontroleerbare manier een rol gaat spelen binnen de zorgverleningsrelatie. Je kunt dus beter onder ogen zien dat je macht hebt en hier vervolgens bewust op een goede manier mee om proberen te gaan dan te doen alsof die macht er niet is. Wanneer je op een goede manier omgaat met de macht die je hebt, kun je macht gebruiken als een middel voor effectieve hulpverlening. Positief gesteld kun je dus zeggen: machtsuitoefening door de verpleegkundige, mogelijk gemaakt door de machtsongelijkheid in de zorgverleningsrelatie, kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij goede zorgverlening.
Waar komt de macht van de verpleegkundige precies vandaan? Allereerst is het goed hierbij op te merken dat de feitelijk macht die iemand heeft een combinatie is van twee dingen:
- positionele macht: de beïnvloeding die je op grond van je formele positie uit kunt oefenen
- persoonlijk gezag: macht die haar basis heeft in de persoon van de verpleegkundige, dit is de macht die je door de ander toegekend wordt.
De combinatie van je positionele macht en je persoonlijk gezag bepaalt je functionele gezag, dit is de macht die je uiteindelijk over iemand hebt. Wanneer je hierbij een bepaalde positionele macht hebt die door de zorgvrager niet erkend wordt heb je een probleem. Bijvoorbeeld: op bepaalde plaatsen in de instelling mag niet gerookt worden. Vanuit je positionele macht kun je een zorgvrager dus verbieden op deze plekken te roken. Maar als hij zegt: "Bekijk het maar" en toch gewoon een sigaret opsteekt heb je een probleem. De zorgvrager erkent jouw macht niet. Je persoonlijk gezag schiet in dit geval te kort. Wellicht dat je je functionele gezag in deze situatie toch kunt laten gelden door bijvoorbeeld de zorgvrager tegen zijn zin uit de betreffende ruimte te laten verwijderen.
Ideaal gezien vindt er echter een machtstoekenning door de zorgvrager aan de verpleegkundige plaats en gaat deze verpleegkundige vervolgens op een verantwoorde manier met deze macht om.
Er zijn diverse bronnen waaraan de verpleegkundige haar macht kan ontlenen (naar van Pernis, 1992):
1. Persoonskenmerken van de verpleegkundige, zoals intelligentie, fysieke kracht, (sympathiek) uiterlijk, persoonlijkheid en (non)verbale capaciteiten.
2. Het zich identificeren van de zorgvrager met de verpleegkundige: de verpleegkundige kan veel gezag over de zorgvrager hebben doordat de zorgvrager zich met de verpleegkundige vereenzelvigt. Dit gebeurt wanneer de verpleegkundige een bepaalde aantrekkingskracht uitoefent op de zorgvrager, in die zin dat de zorgvrager in bepaalde opzichten wel zou willen zijn als de verpleegkundige.
3. De deskundigheid van de verpleegkundige: het beschikken over inhoudsdeskundigheid en dit kunnen communiceren naar de zorgvrager geeft de verpleegkundige een bepaalde macht. Als de verpleegkundige zegt dat het goed is om veel water te drinken of om assertief te zijn dan zal zij het wel het beste weten. Een tandarts die zegt dat je een wortelkanaalbehandeling moet ondergaan laat je normaal gesproken ook maar zijn gang gaan, hij zal wel weten wat het beste voor je is. Genoemde hulpverleners worden hierbij overigens wel geacht de zorgvrager uit te leggen waarom een bepaalde aanpak voor hen het beste is en of ze hiermee in kunnen stemmen.
4. Sanctiemacht:
- het vermogen om te belonen: hierbij kunnen zowel materiële (snoep, sigaretten) als immateriële (aandacht, waardering, goedkeuring, acceptatie) beloningen gebruikt worden
- het vermogen om te straffen: bijvoorbeeld iemand separeren, een time-out geven, iemand zelf een ruit laten vergoeden die vernield is, maar ook afkeuring, afwijzing of negeren van de ander kan als bestraffing fungeren.
5. Het recht om anderen voor te schrijven wat ze moeten doen en laten.
 
Hoeveel macht je als verpleegkundige gebruikt binnen de zorgverleningsrelatie hangt af van de situatie. Ideaal gezien eigen je jezelf nooit meer macht toe dan nodig is en streef je dus altijd naar een zo groot mogelijke zelfstandigheid van de zorgvrager. Wanneer iemand psychotisch, dement, compleet overstuur is of acuut onwel wordt zul jij heel duidelijk (moeten) bepalen wat er gebeurt. Je bent dan binnen de zorgverleningsrelatie heel directief oftewel sturend bezig. In andere situaties ben je als verpleegkundige juist zo min mogelijk sturend en fungeer je meer als klankbord voor de zorgvrager. Een ernstig zieke zorgvrager zal bijvoorbeeld zelf moeten beslissen of hij wel of niet om euthanasie zal vragen. Een verstandelijk gehandicapte zorgvrager die hiertoe in staat is kiest zelf uit welke kleren hij aan wil trekken. Een zorgvrager die in de ontslagfase van een psychiatrisch opnametraject zit zal zelf moeten bepalen hoe hij de draad in de maatschappij weer op wil pakken. In dergelijke gevallen begeleidt de verpleegkundige op een non-directieve manier. Dit wil niet zeggen dat je de zorgvrager aan zijn lot overlaat maar wel dat je de eigen koers van de zorgvrager stimuleert en meegaat in zijn keuzes. Jij kunt hierbij eventueel met hem meedenken en als klankbord fungeren. Tussen een directieve aanpak en een non-directieve aanpak ligt uiteraard een heel scala van tussenvormen. Afhankelijk van de situatie ben je meer of minder directief, en als het goed is niet directiever dan nodig.
 
Om van jouw kant uit in ieder geval goed om te gaan met de macht die je als verpleegkundige hebt is het belangrijk je te realiseren hoe je het onderscheid tussen het gebruik en misbruik van macht kunt maken. Hierbij kunnen de volgende uitgangspunten als hulpmiddel dienen:
 
Gebruik van macht:
Bij gebruik van macht gebeurt de machtsuitoefening binnen de relatie verpleegkundige-zorgvrager in de eerste plaats in het belang van de zorgvrager.
Voorbeeld: Op de geriatrieafdeling in het algemeen ziekenhuis is een vrouw opgenomen die licht dementerend is. Ze vertoont een grote bewegingsonrust en loopt voortdurend over de afdeling heen en weer op zoek naar `thuis'. Hoewel ze dit eigenlijk niet wil leid je haar op een gegeven moment toch met zachte hand naar haar bed toe, omdat ze zichzelf volkomen uitput en haar gezondheidstoestand dit niet toestaat. Je gebruikt je macht in dit geval dus in het belang van de zorgvrager.
 
Misbruik van macht:
Bij misbruik van macht gebeurt de machtsuitoefening binnen de relatie verpleegkundige-zorgvrager in de eerste plaats in het belang van de hulpverlener of de instelling.
Voorbeeld: Op een psychogeriatrische afdeling in een verpleeghuis wordt een licht dementerende vrouw om half acht naar bed gebracht terwijl ze dit absoluut niet wil en hiervoor eigenlijk ook geen reden is. De verpleegkundige brengt haar vast naar bed omdat hij ongestoord naar de voetbalwedstrijd wil kijken die vanavond uitgezonden wordt. De verpleegkundige misbruikt dus zijn macht in dit geval in zijn eigen belang.
 
In theorie is het onderscheid tussen gebruik en misbruik van macht duidelijk te maken. Door middel van de opdracht bij dit onderwerp zal duidelijk worden dat dit voor praktijksituaties vaak ingewikkelder ligt.
 
Fixatiemiddelen
In het schemergebied tussen gebruik en misbruik van macht ligt het gebruik van fixatiemiddelen, waarmee mensen vastgemaakt kunnen worden aan stoel of bed of waarmee de handen vastgebonden kunnen worden. Bij gebruik van fixatiemiddelen of dwangmiddelen speelt vaak de macht van de gewoonte mee.
Dwangmiddelen worden soms als de eerste de beste oplossing gebruikt, terwijl ze juist pas als allerlaatste redmiddel toegepast zouden moeten worden. Wat dat betreft probeert de huidige wetgeving zijn steentje bij te dragen aan een verantwoord gebruik van dergelijke middelen, gebruik van dwangmiddelen kan en mag niet zomaar. Als je je realiseert hoe ingrijpend het is om iemand in zijn vrijheid te beperken is dit heel terecht. Jij zou ook raar opkijken als je vanmorgen een paar uur lang aan je stoel vastgebonden werd!
Wanneer je de macht van de gewoonte bij het gebruik van dwangmiddelen probeert te doorbreken blijkt dat het gebruik van dwangmiddelen meestal sterk teruggebracht kan worden. Bij een onderzoek naar het gebruik van fixatiemiddelen in Amerikaanse verpleeghuizen bleek dit gebruik teruggebracht te kunnen worden van 41% naar iets meer dan 4% van de bewoners (Cohen e.a., 1996). Creativiteit speelde een belangrijke rol bij de pogingen om het dwangmiddelengebruik terug te dringen. Voorbeelden van alternatieven voor bewoners die gefixeerd werden omdat ze problemen hadden met hun lichaamshouding waren: schommelstoelen, stoelen met een rechte rugleuning, tuinstoelen, fauteuils, zitzakken, klaptafeltjes en therapeutische activiteiten. Voor geagiteerde bewoners of bewoners met complexe gedragsproblemen werd aangeraden extra snacks en andere etenswaren beschikbaar te stellen die ze gemakkelijk konden oppakken, evenals een schrijf- of tekenblok. Voor bewoners met een technische inslag maakte een van de instellingen een werktafel waarop schroeven, moeren, bouten, sloten en deurkettingen waren bevestigd waarmee ze bezig konden zijn, maar die niet van de tafel verwijderd konden worden. Sommige bewoners konden dankzij fietshelmen, overalls en handtassen weer zonder fixatiemiddelen door het leven. Voor ambulante bewoners bleken veiligheidsgordels die ze zelf konden losmaken, looprekken en looptraining- en oefenprogramma's vaak effectief. Bij dwalende bewoners bleken begeleiding, STOP-bordjes en spiegels om deuren te verbergen vaak afdoende. De meeste alternatieven waren niet duur, in geen van de instellingen moesten structurele aanpassingen worden aangebracht, en in geen enkele instelling werd extra personeel aangesteld. De instellingen wendden alleen hun beschikbare middelen op een andere manier aan, waarbij vaak wel de personeelsbezetting en taakverdeling werden aangepast.
Zo zie je maar, je moet niet te gauw denken dat er geen andere oplossing mogelijk is dan fixatie. Iedere gefixeerde bewoner of patiënt is er eigenlijk een teveel en staat voor de onmacht van de zorgverleners om een andere oplossing aan te kunnen dragen. Durf je nek uit te steken en ook eens je neus te stoten. Je zult dan echt weleens een alternatief voor een fixatiemiddel bedenken dat absoluut niet werkt, maar niet geschoten is altijd mis. Iedere keer dat je er wel in slaagt een andere oplossing te creëren dan fixeren, heb je weer een belangrijke bijdrage geleverd aan iemands welzijn!
 
 
[opdr] Opdracht
 
3          a          Geef voor ieder van de twaalf onderstaande situaties aan of er volgens jou sprake is van gebruik of van misbruik van macht en waarom je dit vindt. Je kunt de richtlijn uit de tekst gebruiken om het onderscheid tussen gebruik en misbruik te maken.
Bespreek je antwoorden op deze vraag vervolgens in een subgroep. Hieraan gekoppeld kun je in de subgroep de volgende vraag bespreken:
b          Zijn er situaties bij die volgens jullie anders (beter) op te lossen zijn? Zo ja, hoe?
 
Situatie 1
Een 86-jarige licht demente bewoonster van een psychogeriatrische afdeling heeft een grote hekel aan onder de douche gewassen te worden. Zij geeft luid van haar ongenoegen blijk: razend en tierend ondergaat ze de behandeling: "Duivels zijn jullie, ze moesten je... 't is vreselijk wat ze je aandoen hier." Het personeel staat er glimlachend bij, uitleggend dat ze de frequentie tot eenmaal per week hebben teruggebracht vanwege haar tegenzin. Dat lijkt toch wel het absolute minimum.
 
Situatie 2
Een 38-jarige man moet met alles worden geholpen. Hij zit in een rolstoel maar kan daarmee niet zelfstandig overweg. Hij beklaagt zich erover dat hij door het tekort aan personeel te vroeg naar bed wordt gebracht. Hij zegt: "Diegenen die nog niet willen worden binnen een uur toch opgehaald onder het mom van: iedereen slaapt nu bijna en u zal ook wel vreselijk moe zijn. Soms zeg ik er wat van, maar dat kan ik niet constant doen, dan zou ik het leven voor mezelf hier onmogelijk maken."
 
Situatie 3:
Op de afdeling moeten 's morgens vele (volwassen en oudere) mensen geholpen worden met wassen en aankleden. Het personeel zet voor de gezelligheid op alle kamers radio 3 aan als ze beginnen met werken.
 
Situatie 4
Demente ouderen die geen zin (meer) hebben om te eten worden daar door het personeel toe gedwongen.
 
Situatie 5
In het verpleeghuis worden vaste toilettijden (pottijden) gehanteerd gedurende drie- of viermaal per dag een half uur.
 
Situatie 6
Een psychiatrische zorgvrager die 'door het lint gaat' wordt opgesloten in de separeer (isoleercel).
 
Situatie 7
Een wat labiele, onzekere vrouw blijkt na onderzoek in het algemeen ziekenhuis kanker te hebben. Gezien haar psychische toestand besluit de arts haar dit nu nog niet te vertellen.
 
Situatie 8
Onder het mom van 'samen even een kopje koffie gaan drinken' neem je een dementerende bejaarde mee naar de activiteitenbegeleiding. Als je gewoon vraagt of deze bewoonster naar de activiteitenbegeleiding wil zegt ze ‘nee’. Uit ervaring weet je dat ze, wanneer ze er eenmaal is, het hartstikke leuk vindt om bij de activiteitenbegeleiding te zijn.
 
Situatie 9
Een 86-jarige ongehuwde man wordt in het verpleeghuis opgenomen wegens toenemende verwardheid en bedlegerigheid. Bij opname wordt een collumfractuur vastgesteld.
Nadat zijn psychische toestand is verbeterd wordt in overleg met de zorgvrager een operatie uitgevoerd. Deze verloopt voorspoedig: na enige weken is staan en lopen weer goed mogelijk. De man wordt geheel zelfstandig, kan zichzelf goed verzorgen, en wordt in staat geacht weer naar huis te gaan. Dan komen de moeilijkheden. Hij wil helemaal niet naar huis, hij heeft het in het verpleeghuis best en wil het liefst daar blijven. Hij is tenslotte 'al 86 jaar' en vindt dat hij niet meer alleen kan wonen. Hij geeft weer meer pijn aan, verzorgt zich minder goed en wil niet meer lopen. Besproken wordt dat hij naar een verzorgingshuis zou kunnen, maar ook dat wijst hij af.
Er word een plaats in een verzorgingshuis gevonden en ondanks zijn tegenwerking wordt hem door de directie van het verpleeghuis te verstaan gegeven dat hij niet kan blijven en moet kiezen of delen. Met grote tegenzin geeft hij uiteindelijk toe.
 
Situatie 10
Een man van 52 jaar wordt in het ziekenhuis opgenomen. Hij wordt daar regelmatig opgezocht door zijn vrouw. Op een gegeven moment vertelt deze man je dat hij al jaren een buitenechtelijk relatie heeft en dat zijn vriendin hem ook graag wil bezoeken. Hij verzoekt je echter met klem om hierover niets tegen zijn vrouw te zeggen. Verder vraagt hij je om hem te waarschuwen wanneer zijn vrouw er aan komt terwijl zijn vriendin op bezoek is. Jij zegt tegen hem dat je weigert hieraan mee te werken.
 
Situatie 11
Een 75-jarige gehuwde vrouw met een lang bestaande gewrichtsziekte kon zich thuis redelijk redden met behulp van diverse aanpassingen en de steun van haar echtgenoot. Zij kon staan en af en toe wat lopen, maar moest voor het overige gebruik maken van haar rolstoel. Wegens achteruitgang van haar toestand wordt zijn in dagbehandeling genomen. Daar gaat zij door gerichte oefentherapie goed vooruit. Eén van de middelen daarbij is hydrotherapie, oefenen in het vlinderbad. Mevrouw vindt dat zij daardoor goed vooruit gaat en zij ervaart deze behandeling als zeer prettig. Toch besluit de fysiotherapeut het baden te staken omdat hij vindt dat er geen 'fysiotherapeutische reden' meer voor is.
 
Situatie 12
Een psychiatrische zorgvrager geeft aan al heel lang diep ongelukkig te zijn. Eigenlijk zou hij het liefst een eind aan zijn leven maken. Sinds hij dit verteld heeft aan het verplegend personeel staat hij onder streng toezicht; hij mag niet meer alleen naar buiten en alle middelen waarmee hij zich van het leven zou kunnen beroven worden uit zijn buurt gehouden.
 
Situatie 13
Een dementerende man is een keer gevallen in de huiskamer van de verpleeghuisafdeling. Hij liep hierbij een snee in zijn hoofd op die gehecht moest worden. Sinds die tijd wordt deze meneer met een Zweedse band vastgezet in een stoel wanneer er geen personeel in de huiskamer aanwezig is (en dat komt nogal eens voor, soms ook gedurende langere tijd).
Hij verzet zich hevig tegen het vastgezet worden en probeert zich op alle mogelijke manieren weer uit de band te bevrijden.[xopdr]
 
 
BOX BIJ PARAGRAAF 9.2 MET ALS TITEL:
DE MACHT VAN DE ZORGVRAGER: MANIPULATIEF GEDRAG EN SPLITSING
De tekst van deze box is gebaseerd op het artikel 'Manipulatief gedrag en splitsing' van P. Neilson uit Verpleegkundig Perspectief 1992-5, p. 64 t/m 70.
 
Om de macht die een zorgvrager binnen het zorgverleningsproces kan hebben te illustreren volgt hier een voorbeeld uit de psychiatrie. Het hier beschreven gedrag komt echter ook buiten de psychiatrie voor en niet alleen bij patiënten!
Patiënten die manipulatief gedrag en 'splitsing' vertonen, kunnen de collegiale verhoudingen en de samenwerking binnen het verplegend team zwaar onder druk zetten. Splitsing is het verschijnsel waarbij iemand niet in staat is ambivalente gevoelens ten aanzien van anderen te beleven; de ander is óf helemaal goed óf helemaal slecht. In de vakliteratuur treft men voor dit verschijnsel ook wel de Engelse term 'splitting' aan. De laatste jaren wordt meer en meer onderkend dat psychiatrische patiënten (bijvoorbeeld mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis) splitsing niet alleen innerlijk toepassen maar ook uit kunnen spelen naar hun omgeving. Om de herkenning van dit fenomeen in de praktijk te bevorderen volgt nu eerst de casus van Marijke:
 
Marijke is een jonge vrouw van voor in de dertig. Vijf dagen geleden is ze ter observatie opgenomen. Bij de overdracht van de dienst wordt duidelijk dat de beleving en houding van de verschillende teamleden jegens haar zeer verschillend zijn. Sommige teamleden verwoorden hun mening op krachtige en emotionele wijze.
Een aantal teamleden ziet Marijke als onvolwassen, geneigd tot driftbuien, onredelijk veeleisend, niet in staat tot uitstel van behoeftebevrediging en doortrapt in haar pogingen hun autoriteit te ontduiken en haar zin door te drijven. Deze teamleden menen dat een stevige aanpak waarbij duidelijke grenzen aan Marijkes gedrag gesteld worden de aangewezen benadering is. Zij vinden dat haar kennelijke bevoorrechting door andere teamleden moet ophouden en zij stellen dat een consequente benadering de enige manier is om Marijkes vijandige gedrag binnen de perken te houden.
Andere teamleden zien haar echter als het slachtoffer van de omstandigheden; zij wijzen erop dat Marijke als kind niet de nodige liefde en onvoorwaardelijke emotionel steun heeft gehad en dat zij gedomineerd werd door een overbezorgde moeder. In tegenstelling tot de eerste groep vinden deze teamleden dat Marijke begeleiding en steun nodig heeft op die momenten dat zij in woord en daad uiting geeft aan haar negatieve gevoelens. Dat zij bijzondere aandacht zou krijgen wordt heftig ontkend, waarbij als argument wordt aangevoerd dat alle aandacht die Marijke krijgt eenvoudig een reactie is op haar individuele behoeften. Wat haar onvermogen tot uitstel van behoeftebevrediging betreft voert men aan dat Marijke aan haar favoriete teamleden heeft toevertrouwd dat ze diepgewortelde problemen heeft. De betreffende teamleden menen dat deze problemen alleen kunnen worden aangepakt via de ontwikkeling van een therapeutische relatie. Zij doen een poging het afdelingshoofd partij te laten kiezen door hem de vraag te stellen of Marijkes relatie met teamleden die ze vertrouwt en voor wie ze sympathie koestert op het spel gezet moet worden voor trivialiteiten, bijvoorbeeld door haar te laten wachten tot de koffiepauze in plaats van een kop koffie voor haar neer te zetten als zij er een wil?
Een buitenstaander zou constateren dat Marijke het verpleegkundig team in een staat van beroering heeft gebracht. Wie Marijkes interacties met verschillende teamleden onopgemerkt zou kunnen observeren, zou zien dat ze sommige verpleegkundigen op innemende en vleierige wijze benadert, een en al behaagzucht, en dat zij met hen heel open over zichzelf praat en met kennelijke belangstelling naar het persoonlijke leven van deze teamleden vraagt. Andere teamleden daarentegen houdt ze op botte wijze op een afstand en maakt ze vaak tot mikpunt van sarcastische opmerkingen en persoonlijke beledigingen. Haar 'favoriete' teamleden willen dolgraag de ontluikende therapeutische relatie met haar verder ontwikkelen, wat blijkt uit hun bereidheid haar alle tijd te gunnen die ze vraagt en zo de band te versterken. De andere teamleden beginnen zich af te vragen wat ze verkeerd doen en welke kwaliteiten de 'favoriete' verpleegkundigen wel hebben en zij niet en waarin hun werkwijze verschilt van die van anderen.
Marijke laat haar 'favoriete' teamleden denken dat ze bijzondere eigenschappen bezitten die zij waardeert en waardoor ze haar gemakkelijker voor zich kunnen winnen. De niet-favoriete teamleden wordt geen twijfel gelaten over hun zwakheden en fouten, zowel op persoonlijk als professioneel vlak, en zij worden geregeld bestookt door Marijke met beledigende en vijandige opmerkingen en kritiek. In het beste geval worden ze opgezadeld met een gevoel van hulpeloosheid en verbijstering, in het ergste geval staan ze negatief tegenover Marijke of zijn zelfs kwaad op haar. Bij zo'n tweedeling van het verpleegkundig team ontstaan wat men noemt een 'wij-groep' en een 'zij-groep' ('in-group' en 'out-group').
Het conflict kan zich uitbreiden naar het multidisciplinaire team. Het wordt vaak uitgelegd als een normale uiting van de verschillen in opvatting onder professionele hulpverleners, waarbij de onderliggende, latent destructieve krachten niet onderkend worden, althans aanvankelijk niet.
De clou is dat de patiënt het team in twee tegenover elkaar staande kampen heeft gemanipuleerd en dat het team zich op zijn eigen gedrag concentreert in plaats van op dat van de patiënt, totdat het de werkelijke situatie doorziet. In het beste geval betekent dit dat het team er niet in slaagt effectief om te gaan met de problemen en het gedrag van de patiënt, in het ergste geval mondt de situatie uit in verbitterde teamleden, verharde standpunten en het uiteenvallen van het team.
 
Het eindresultaat kan dus zijn dat het innerlijk drama van de splitsing dat zich in de patiënt afspeelt een veldslag tussen personeelsleden wordt. In de context van deze paragraaf over 'macht in verpleegsituaties' wordt dit voorbeeld vooral opgevoerd om te laten zien hoe ver de macht van een patiënt kan gaan. Voor de volledigheid ook een paar opmerkingen over hoe je hier als team mee om zou kunnen gaan.
Allereerst is het belangrijk dat tenminste de teamleider maar bij voorkeur toch ook de teamleden op de hoogte zijn van het bestaan van het 'splitsingsfenomeen' en van wat voor gevolgen dat voor het team kan hebben. Er zou eigenlijk al een rood lampje moeten gaan branden wanneer een patiënt zulke uiteenlopende reacties oproept binnen het team. Binnen een sfeer van openheid zou kritisch besproken moeten worden hoe het komt dat een patiënt zulke diverse reacties oproept. Geanalyseerd zou moeten worden hoe de patiënt zich in de interacties met de diverse personeelsleden opstelt, zodat duidelijk kan worden of het hier gaat om een kwestie waarbij splitsing een rol speelt. In geen geval moeten teamleden heimelijk eigendunk gaan koesteren over vermeende bijzondere kwaliteiten of, in het tegenovergestelde geval, zich steeds hulpelozer en incompetenter gaan voelen vanwege het schijnbare onvermogen enigerlei relatie met de patiënt op te bouwen, zelfs tot op het punt waarop men gaat twijfelen aan zijn professionele vaardigheden en eigenwaarde. Een in dit verband pijnlijke maar zeer leerzame manier om je professionele houding te vervolmaken is dat je meemaakt dat je eerst bij de 'favoriete' verpleegkundigen hoort maar later om volkomen onduidelijke redenen (dit heeft namelijk met de stoornis van de patiënt te maken) bij de niet-favoriete personeelsleden. Als je je gedurende je 'favorietenrol' stiekem toch een beetje in je eergevoel hebt laten strelen leer je dat op deze manier wel af. Door later ook eens bij de 'bad guys' te horen ga je feilloos het manipulatieve karakter van de acties van de patiënt doorzien. Hierdoor trek je je de beledigingen van de patiënt niet persoonlijk aan, maar zou je dus net zo goed complimenteus getinte aandacht naast je neer moeten leggen.
Naar de patiënt toe moet je als team op een empatische, niet-bestraffende manier heel consequente grenzen stellen. Hierbij moet de patiënt niet het gevoel krijgen afgewezen te worden. De basis voor een consequente aanpak wordt gelegd met het opstellen van een duidelijk en niet voor tweeërlei uitleg vatbaar verpleegplan, dat met de patiënt besproken moet worden zodat hij/zij volledig op de hoogte is van de gekozen benadering. Patiënten die splitsing vertonen, zullen de teamcohesie en consequentheid van teamleden op de proef stellen door voortdurend te proberen de gestelde grenzen te veranderen of te omzeilen. Eventuele wankelmoedigheid of inconsequenties van verpleegkundigen veroorzaken een opleving van de angsten van de patiënt en leiden tot toenemen manipulatief gedrag en splitsingsgedrag. Een consequent volgehouden aanpak geeft de patiënt daarentegen de geruststelling dat hij zich in een stabiele en veilige omgeving bevindt. Soms is het handig om hierbij een zogenaamde spilverpleegkundige aan te wijzen. De spilverpleegkundige heeft de taak in alle behoeften van de patiënt te voorzien en al zijn verzoeken af te handelen. Elke poging van de patiënt om andere teamleden in te schakelen mondt uit in een verwijzing naar de toegewezen spilverpleegkundige. Op deze manier worden de mogelijkheden van de patiënt om te manipuleren en macht over het personeel uit te oefenen beperkt terwijl de patiënt een gestructureerde en stabiele omgeving aangeboden wordt waarin de patiënt verzekerd is van een consequente benadering. Nadat de patiënt voldoende behandeld is voor zijn problemen kunnen de regels en gestelde grenzen geleidelijk verruimd worden, hetgeen het gevoel van eigenwaarde en de wederopbouw van het ik zal bevorderen. Dit maakt het de patiënt mogelijk een meer op de werkelijkheid gebaseerde beleving van situaties en menselijke relaties te ontwikkelen.
 
 
 
9.3      Het zorgverleningsproces
 
Er is sprake van een zorgverleningsproces wanneer er een zorgverleningsrelatie tussen een zorgvrager en een zorgverlener bestaat. De zorgvrager heeft ondersteuning bij de zelfzorg nodig en deze ondersteuning wordt gegeven door de zorgverlener. Dit betekent dus automatisch dat de zorgvrager tot op zekere hoogte afhankelijk is van de zorgverlener. Wat de zorgvrager zelf niet (meer) kan, moet door de zorgverlener gedaan worden. De zorgvrager heeft de zorgverlener dus nodig. Dit betekent dat de zorgverlener automatisch ook een bepaalde mate van macht over de zorgvrager heeft. De zorgverlener kan immers vanuit haar machtspositie weigeren de benodigde zorg te geven. Zoals hiervoor besproken is, is het belangrijk dat de zorgverlener zich bewust is van haar positie in het zorgverleningsproces, zodat zij op een goede manier met deze macht kan omgaan.
 
 
9.3.1    De interactie tussen zorgvrager en zorgverlener
 
Binnen het zorgverleningsproces ontmoeten zorgvrager en zorgverlener elkaar. Dit is eigenlijk een vrij bijzondere gebeurtenis; twee mensen die elkaar op straat misschien zo voorbij zouden lopen en die elkaar niet uitgekozen hebben, gaan een zorgverleningsrelatie met elkaar aan. Een zorgverleningsrelatie betekent per definitie dat er sprake is van een bepaalde afhankelijkheid van de zorgvrager ten opzichte van de zorgverlener. De zorgvrager heeft de hulp van de zorgverlener nodig. Dit betekent dat het ook nog eens een bijzondere relatie is die deze twee mensen met elkaar aangaan. De zorgvrager moet zich namelijk tot op zekere hoogte `overgeven' aan de zorgverlener en zal bepaalde intieme, persoonlijke zaken met de zorgverlener moeten delen. Dit `intieme/persoonlijke' kan op het lichamelijk vlak liggen (iemand helpen met wassen, naar het toilet gaan, verband verschonen na een amputatie), maar ook op het psychische vlak (delen van emoties, verwerk