2.4.4.5 Ontwikkelingsstoornissen
Ontwikkelingsstoornissen (2010) Dr. Harke Bosma
I. Peter Muris (2005). Het gelijk van Freud … over de oorsprong van abnormaal gedrag. Kind en Adolescent, 26, 268-281.
Freud: intrigerende gevalsbeschrijvingen maar een verklarende theorie die empirisch niet getoetst kan worden. Toch is zijn vraagstelling, ‘Waar komt abnormaal gedrag vandaan?’, nog steeds uiterst relevant.
Bijv. Een fobie ontstaat gemiddeld rond het vijfde levensjaar; angst, depressie en eetstoornissen beginnen vaak in de puberteit, en symptomen van persoonlijkheids-stoornissen komen ook al voor het 18e jaar voor.
De jaarlijkse prevalentie van externaliserende en internaliserende stoornissen is rond de 5%. Ruim 36% van alle jongeren voldoet voor het 16e levensjaar aan de diagnostische criteria van een psychisch stoornis.
Ter verklaring bespreekt Muris 4 groepen factoren:
1. Erfelijkheid en temperament
Bij de meest voorkomende stoornissen in de kindertijd (angst-, stemmings- en gedragsstoornissen) is 50% van de variantie te verklaren door genetische factoren. Via mechanismen als de temperamentfactoren emotionaliteit (neuroticisme) en ‘doelbewuste controle’ (aandachts- en gedragscontrole).
De componenten van emotionaliteit - angst, boosheid/frustratie en verdriet – bepalen het type pathologie, resp. een angst-, een gedrags-, of een stemmingsstoornis.
Het lijkt er tevens op dat kinderen met een emotioneel temperament vatbaarder zijn voor een aanpassingsstoornis (als gevolg van een ingrijpende levensgebeurtenis). Ook hier weer, sommigen reageren met angstklachten, anderen met gedragsstoornissen en weer anderen met depressiviteit.
Doelbewuste controle speelt ook een belangrijke rol in het ontstaan van pathologie. Met name de combinatie van hoge emotionaliteit en lage controle is riskant. Dergelijke kinderen zijn erg kwetsbaar. Maar controle kan ook de rol van emotionaliteit modereren: Doelbewuste controle kan veel negatieve emotionaliteit reguleren bij uitlokkende stressvolle gebeurtenissen. Beide temperamentfactoren leveren dus een unieke bijdrage. Dat geldt tevens voor de twee vormen van controle: aandachtscontrole speelt een sterkere rol bij internaliserende problemen (oncontroleerbare negatieve gedachten) en gedragscontrole een sterkere rol bij externaliserende stoornissen (impulsief, ontremd gedrag).
2. Opvoeding en model-leren
De twee bekende opvoedingsdimensies – warm-koud en controlerend-laissez faire – spelen ook een belangrijke rol in het ontstaan van pathologie. Ook hier zijn de verbanden weer specifiek: angst gaat samen met veel (warme) ouderlijke controle, depressiviteit met gebrek aan warmte en veel afwijzing, en gedragsproblemen met veel controle en gebrek aan zorgzaamheid. Overigens zijn oorzaak-gevolgrelaties moeilijk hard te maken: moeilijke kinderen roepen meer negatief opvoedingsgedrag op.
Model-leren speelt ook een rol: angstige ouders dragen bij tot angst bij de kinderen, agressieve en oppositionele kinderen hebben vaak asociale ouders.
3. Levenservaringen en negatieve informatie
Negatieve leerervaringen als mishandeling, scheiding van de ouders, gepest worden op school, overlijden van dierbaren kunnen bij kinderen, zeker die met een kwetsbaar temperament, leiden tot abnormaal gedrag.
Maar ook negatieve informatie leidt tot een negatieve aandachtsbias. Negatieve priming van ‘Het Beest’ leidt tot meer angst voor beesten, positieve tot minder angst. Iets dergelijks geldt ook voor seksueel getint materiaal: kinderen die dergelijk materiaal op internet tegenkomen vertonen vaker inadequaat seksueel gedrag en bij een aantal van hen, vooral jongens, komt het vaker tot seksueel gewelddadig gedrag.
4. Samenleving en cultureel bepaalde idealen
Sociaal economische omstandigheden spelen ook een belangrijke rol. Zeker omdat hier meestal sprake is van een cumulatie van factoren: armoede, gebrek aan opleiding, slechte huisvesting, geweld op straat. Volgens Muris is er in de VS een sterke toename van angst onder jeugdigen geconstateerd tussen 1952 en 1993. Hij wijt dit aan de afname van sociale verbondenheid en toename van geweld en dreiging in de samenleving.
Een andere factor betreft cultureel bepaalde lichaamsidealen: meisjes willen afvallen en grote borsten, jongens sterke spieren, bij sommigen zelfs tot in het abnormale.
Al deze vier groepen factoren interacteren. En hun invloed is ook afhankelijk van het ontwikkelingsniveau van het kind.
Volgens Muris zijn kinderen ‘grosso modo’ in de loop van de jaren steeds kwetsbaarder geworden. Hij acht de toenemende individualisatie, de veranderingen in het gezin (echtscheiding en beide ouders die werken), en een toenemende confrontatie met negatieve kanten van het leven (via massamedia, internet) hiervoor verantwoordelijk. Hij verwacht op termijn een toename van psychopathologie.
Muris wil actie: er zijn effectieve behandelmethoden (CGT), probleemgedrag bij kinderen moet zo vroeg mogelijk gedetecteerd worden, ouders dienen verplicht een opvoedingscursus te volgen, en de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg moet verbeterd worden.
Conclusie. Freuds verklaring van probleemgedrag is niet te toetsen; met zijn stelling dat de oorsprong van abnormaal gedrag in de kindertijd ligt, had hij volkomen gelijk!
II. Ontwikkelingspsychologie en -psychopathologie
Wat is de eerste vraag die je stelt?
WAT IS DE LEEFTIJD (VAN HET KIND)?
De normale en abnormale ontwikkeling liggen in elkaars verlengde, beide komen voort uit dezelfde ontwikkelingsprincipes.
Psychopathologie bij kinderen: het ontsporen van de normale ontwikkeling. Elke uitspraak over abnormale ontwikkeling is geënt op de kennis van de normale ontwikkeling. De makkelijkste indicatie van die normale ontwikkeling is de chronologische leeftijd. Echter, ontwikkeling vertoont veel variatie qua timing en niveau; met het ouder worden wordt leeftijd een steeds slechtere indicatie.
Essentieel is niet alleen wat er gebeurt, maar ook wanneer wat gebeurt, en met welke snelheid (timing, tempo). Er zijn gevoelige perioden, waarin het kind kwetsbaarder/meer toegankelijk voor herstel is.
III. Ontwikkelingsmodellen (een niet-systematische uiteenzetting):
1. Veranderingen in relatie tot chronologische leeftijd.
Bijv. de trappen des ouderdoms. En modernere indelingen van de levensloop. Centraal principe: Mensen in eenzelfde levensfase vertonen eenzelfde centrale kenmerk. Bijvoorbeeld eenzelfde levenstaak.
0-1 bonding
1- 2.5 exploratie/individuatie
3-5 flexibele zelf-controle, genderconcept, effectieve peerrelaties
6-12 begrip van sociale situaties, gender constantie, same-sex vriendschappen, een gevoel van ‘vaardigheid’ (‘sense of industry’)
12-25 identiteit
Volwassenheid: intimiteit, generativiteit, integriteit (Erikson).
Beperking: Geen aandacht voor individuele verschillen in ontwikkeling.
2. Epigenetische stadiamodellen
Centraal principe: epigenese (‘Ontwikkeling uit ontwikkeling’) ontleend aan de embryologie: de groei volgt een basisplan, alle delen komen voort uit dit plan, elk op z’n eigen tijd, totdat de delen een functionerend geheel vormen. De ontwikkeling van eerdere delen beïnvloedt de ontwikkeling van latere delen.
Bekendste voorbeeld: Eriksons theorie over de persoonlijkheidsontwikkeling over de levensloop. Samengevat in zijn epigenetische diagram:
Belangrijkste implicaties voor de pathologie: In elke fase kan scheefgroei optreden. Delen die niet goed tot ontwikkeling komen, kunnen de ontwikkeling van latere delen negatief beïnvloeden. Hoe vroeger hoe desastreuzer. Maar ook compensatiemogelijkheden. Op deze wijze kunnen grote verschillen in ontwikkeling worden begrepen.
3. Hiërarchische stadiamodellen met crisisachtige overgangen
Piaget, over de cognitieve ontwikkeling in de kindertijd en adolescentie: de senso-motorische, de pre-operationele (intuïitieve), de concreet-operationele en de formeel-operationele fase.
Loevinger, over de ego-ontwikkeling tot in de volwassenheid
Geeft een goed begrip van interpersoonlijke verschillen in tempo, timing en eindniveau van de persoonlijkheidsontwikkeling.
Een overzicht: (ZALC-cursus Curium, UL).
Egostadiakenmerken.
Stadium van
ego-ontwikkeling Impulscontrole Interpersoonlijke stijl Bewuste preoccupaties
E-2
Impulsief Impulsief
Extern-sturend Afhankelijk
Actie
Helpend Agressie
Veiligheid
E-3
Zelfbeschermend Opportunistisch Loochenend Instrumenteel
Competitief
Argwanend Controle
Moeilijkheden
Hedonisme
E-4
Conformistisch Identificatie
Afkeuring
Schaamte Gelijkheid
Wederzijds
Prosociaal Wenselijkheid
Acceptatie
E-5
Zelfbewust Uitzonderingen
Openheid/
Eerlijkheid Communicatief
Tolerant Innerlijk
Eigenheid
(On)zekerheid
E-6
Verantwoordelijk Principieel
Zelfkritisch
Zelfcorrectie Respectvol
Empathisch
Ambivalentie Zelfontplooiing
Eigen doelen
Psychologische
Onafhankelijkheid
De volgende fragmenten komen uit het dagboek van adolescent K. Ze zijn meer dan veertig jaar oud, de woordkeus is wat gedateerd. Welk stadium schat je?
(16;1) "Nou is me toch wat moois overkomen .... Toen kwam R. naast me fietsen, snap je't al, en vroeg me voor die fuif! Nou, je begrijpt dat ik eerst een half uur met open mond zat, en verward begon te stotteren over wél en niet en andere keer en vragen of't wel mocht en zo. Die arme jongen zal wel gedacht hebben .... Maar na een heleboel heen en weer gepraat met Mam ben ik tot de conclusie gekomen, dat ik 't beste ja kon zeggen, en dat heb ik ook gedaan .... Maar ik ben wel een beetje bang voor die avond .... want ik ben bang dat ik de dingen niet doe zoals hij ze graag ziet, dus eigen¬lijk, dat ik hem niet beval."
(17;11) "Zag vanavond op de TV een stuk. Dr. Joanna Marlo¬we. Heeft me erg veel gedaan. Gek, zoals zoiets je soms idioot veel doet. Het ging over een vrouwelij¬ke arts, die 14 jaar van huis was geweest, in Afrika, in het oerwoud en zo, en nu een paar weken thuis. Dolgelukkig. Maar het was een sterke vrouw, iemand die niet gauw een ander iets liet opknappen, als ze 't zelf kon doen. In het stuk zei haar zwager: vroeger was je al beledigd, als iemand uit beleefdheid de deur voor je open hield. En het antwoord was: dat kan ik nog niet goed uitstaan. Met zo'n vrouw moet het geweldig werken zijn, maar zo iemand moet het zelf ontzettend zwaar hebben. Mis¬schien klinkt het eigenwijs en zelfinge¬nomen, maar ik geloof, dat het me zoveel deed, omdat ik mezelf er een beetje in herkende. Dr. Jo wilde geholpen en ze weerde hulp af. Die levenshouding is een soort camouflage, die werkt, zolang je de hulp, die je afweert, werkelijk niet écht nodig hebt. Maar als je dan eens wel die hulp nodig hebt, kún je hem niet aannemen, omdat je gewend bent nee te zeggen. Zou zo'n houding gevaar¬lijk zijn? Ik weet nooit hoe ik me nou moet houden. Als je jezelf bent heb je het moeilijk, ben je jezelf niet, d.w.z. probeer je dingen te doen, die niet bij je pas¬sen, ben je een karikatuur van jezelf en heb je 't ook moeilijk. Die vrouw op de TV, benijd door zóveel mensen, omdat 'ze zo gevierd was, zo beroemd, omdat ze zoveel zag en meemaakte', was zelf doodon¬gelukkig en verlangde naar 'thuis' en echte geborgenheid, maar omdat ze een koppige en volhardende persoonlijkheid was, hield ze vol het masker op te houden, en bleef ze een ander, iemand die geen hulp nodig heeft. En terwijl ze inwendig schreeuwde om hulp. Ik geloof dat dát het is. Dát deed me zoveel. Het bewijs dat je nooit moet doen alsof, hoe moeilijk ook. Want je hebt alleen jezelf ermee, omdat de buitenwereld dan niet weet wie je bent en je niet juist kan beoordelen. Toch zou ik zo iemand als dr. Jo willen zijn. Háár beeld zal ik als voorbeeld houden. Gek, ik zie het foute ervan en tóch wil ik het ook zo. Ik zit vreselijk te hannesen met wie ik zelf nou ben. Soms heb ik sterk 't gevoel dat ik niemand ben, en dat is knudde, maar hoe vind je jezelf nou. Bah! wat moeilijk.
Ego ontwikkeling in de adolescentie, typerende antwoorden uit verschillende fasen.
─────────────────────────────────────────────────Zinaanvulstam: Toen ze mij links lieten liggen ....
Fase Aanvulling Commentaar
─────────────────────────────────────────────────Zelf- Ik lachte omdat het Behoefte om zichzelf te
beschermend mijn bedoeling was om beschermen met vijandi¬ge
hen te vermijden. humor.
Conformist Ik voelde me alsof ik Zich afgewezen voelen door
ongewenst was.─ de groep.
Zelfbewust Ik voelde me heel erg Een sterk zelfbe¬wust¬zijn.
bewust van mezelf.
Verant- Ik ging bij mezelf te Zelfevaluatie.
woordelijk rade om mogelijke re-
denen te vinden.
Individu- Ik kwam er achter dat Verantwoordelijkheid nemen
alistisch ik nogal snobbistisch voor het eigen gedrag, ook
tegenover hen was ge- al was het niet opzettelijk.
weest, zonder dat ik
dat zo bedoeld had.
Autonoom Ik vroeg me af waarom Wijst op cognitieve complex-
zij zo deden - kwam iteit; er worden drie moge-
het door mij? Door lijkheden vergeleken.
hen? Iets anders?
─────────────────────────────────────────────────Bron: ontleend aan Kroger (1989, p. 124)
Er is dus een hele grote variatie in de fase waarin adolescenten zich kunnen bevinden. Het is mogelijk dat sommige adolescenten nog functioneren op het niveau dat kenmer-kend is voor lagere school kinderen terwijl anderen in de adoles¬centie al hogere niveau's halen dan waarop veel volwas¬senen uiteindelijk terecht komen. Volgens Loevinger is het zelfbewuste niveau de modale toestand van de volwassen ego ontwik¬keling in de Verenigde Staten.
Met name Hauser en collega's (1991) hebben interessant onderzoek gedaan naar de relatie tussen ego ontwikke¬ling en gezinsomstan¬digheden. Hun werk geeft ook zicht op faktoren die bevorderend of belemme¬rend werken voor de ego ontwikkeling. In het onderzoek zijn jongeren en hun ouderlijk gezin verscheidene jaren gevolgd. Dit biedt de mogelijkheid om verschillen in ontwikkeling te bestuderen, niet alleen naar eindniveau maar ook naar verloop. Op basis van hun gegevens onderscheidden Hauser c.s. uiteenlopende ontwikkelingspatronen:
1. een sterk vertraagde ontwikkeling: de jongere blijft de hele adolescentie door op een preconformistisch niveau steken,
2. een stabiel conformistisch niveau: de jongere blijft gedurende de adolescentie in de conformistische fase,
3. een progressieve ontwikkeling: de jongere doorloopt meerdere stadia tijdens de adolescentie,
4. een versnelde ontwikkeling: de jongeren functioneert de hele adolescentie op een post-conformistisch niveau.
De volgende stap in het onderzoek betrof het opsporen van facto¬ren die de verschillen in ontwikkelingsverloop kunnen verklaren. Ze kwamen tot de volgende conclusies.
De jongeren die een sterk vertraagde ontwikkeling vertoonden kwamen uit gezinnen die gekenmerkt worden door starre en autori¬taire omgangspatronen waar het er meestal om gaat wie er gelijk krijgt, waar rusteloosheid en ongeduld heersen en waar men zich uiteinde¬lijk vaak van elkaar afwendt ('je bekijkt het maar'). Geweld wordt niet of vaak ternauwernood voorkomen. Jongeren die op een stabiel conformistisch niveau functioneerden kwamen uit gezinnen waar conformeren centraal staat. Het effect van onver¬wachte gebeurtenissen of nieuwe uitdagingen wordt op allerlei manieren teniet gedaan met de bedoeling de bestaande orde in het gezin te handhaven. Exploratie, nieuwsgierigheid en afwijken van de gezinsnorm, van welk gezinslid danook, wordt stelselmatig tegen gegaan. De jongeren die een progressieve of versnelde ontwikkeling lieten zien, kwamen uit gezinnen waar de gezinsleden naar elkaar luisteren, openstaan voor nieuwe ge¬zichtspunten en bereid zijn hierover hun onzekerheden en twijfels te bespreken. Daarbij worden meningsverschillen en conflicten niet geschuwd en ambiguïteit en onzekerheid getolereerd.
IV. Ontwikkelingsmechanismen
Ontwikkeling resulteert uit de interactie over de tijd van vier groepen factoren:
organische (genen, [ontwikkelings-]neurologie, fysiologie)
intrapersoonlijke (temperament, persoonlijkheid, emoties, cognities, vaardigheden)
interpersoonlijke (het gezin, de leeftijdgenotengroep)
maatschappelijke (klasse-, cultuur-, en etnisch gebonden condities en verwachtingen)
De interacties tussen alle ontwikkelingsfactoren leiden tot verschillen in ontwikkeling: verschillende developmental pathways.
Figuur uit Breeuwsma, G. (1994). De constructie van de levensloop. Amsterdam/Meppel: Boom, Open Universiteit.
Mooi aansluitend is de idee van een ‘choice map’. (Uit S. Lewchanin & L.A. Zubrod (2001). Choices in Life: A clinical tool for facilitating midlife review. Journal of Adult Development, 8, 193-196).
Vraag van cliënt: “Hoe heeft het zover met mij kunnen komen?”
Transacties vormen de kern van het ontwikkelingsproces. Anders gezegd: de ontwikkeling is een iteratief proces. Een transactie is een serie dynamische, wederkerige interacties tussen persoon en context. Kenmerken van een transactie: de aard van de transactie verandert over de tijd, transacties zijn wederkerig, en dynamisch.
NB. Een transactionele visie impliceert equifinality (verschillende paden leiden tot dezelfde uitkomst), multifinality (eenzelfde risicofactor kan verschillende implicaties hebben al naargelang het effect van andere factoren) en een multideterministische opvatting van de etiologie van stoornissen.
Transacties: een schema:
Nu meer in detail: Wat gebeurt er in 1 transactie?
Assimilerende en accommoderende processen
In de assimilerende modus probeert de persoon de situatie te veranderen en de eigen ontwikkeling aan te passen in overeenstemming met de persoonlijke doelen en het voorgenomen ontwikkelingspad.
In de accommoderende modus worden discrepanties geneutraliseerd door aspiraties en wensen aan te passen aan de mogelijkheden en door de binding aan geblokkeerde doelen te verlagen of op te geven. •
Uit J. Brandtstädter (2002). Searching for paths to successful development and aging: integrating developmental and action-theoretical perspectives. In: L. Pulkkinen & A. Caspi (eds.), Paths to successful development. Personality in the life course. Cambridge: Cambridge University Press, p. 380-408.
Proximale en distale invloeden op de ontwikkeling: Het model van ontwikkelingsadaptatie
Uit Martin, P., & Martin, M., (2002). Proximal and distal influences on development: The model of developmental adaptation. Developmental Review, 22, 78-96.
V. De ontwikkelingspsychopathologie
Psychopathologie moet dus gezien worden als het resultaat van een reeks van aanpassingen van de persoon aan zijn context, niet als iets wat de persoon heeft.
De OPP is een benadering gericht op het begrijpen van het ontstaan van pathologie in een levensloopcontext. Daarbij integreert het allerlei theoretische perspectieven met het oog op het begrip van de ontwikkeling van de totale persoon:
“Developmental psychopathology is the study of the developmental processes that contribute to the formation of, or resistance to, psychopathology.”
Deze benadering wordt gekenmerkt door:
(1) Een holistische benadering van de persoon (het menselijk organisme is een integraal en dynamisch systeem van interacterende onderdelen);
(2) de ontwikkeling van de persoon gaat in de richting van toenemende complexiteit en organisatie;
(3) ontwikkeling is een voortdurende aanpassing aan fasespecifieke taken;
(4) het succes van deze aanpassing is van invloed op toekomstige aanpassingen (het epigenetisch principe), deze invloed is probabilistisch, niet deterministisch, vele invloeden spelen een versterkende of verzwakkende invloed.
Risico- en beschermende factoren, kwetsbaarheid en weerbaarheid. Kwetsbaarheid medieert tussen risico en pathologie.
Zie onderstaande figuur uit R.E. Ingram & J.M. Price (Eds.) (2001). Vulnerability to psychopathology. Risk across the lifespan. New York: Guilford Press.
Protectieve factoren werken op grond van protectieve mechanismen: reductie van de impact van risico’s, reductie van negatieve kettingreacties, het versterken van zelfwaardering en zelf-efficacy, het bieden van betere mogelijkheden (Rutter).
Samengevat
Zie tabel 1.1, Wenar & Kerig, pag. 22
Nogmaals: De interacties tussen alle ontwikkelingsfactoren leiden tot verschillen in ontwikkeling: verschillende developmental pathways. Dit impliceert equifinality (verschillende paden leiden tot dezelfde uitkomst), multifinality (eenzelfde risicofactor kan verschillende implicaties hebben al naargelang het effect van andere factoren) en een multideterministische opvatting van de etiologie van stoornissen.
Echter, is het dan nog wel mogelijk om specifieke oorzaken aan te wijzen? Volgens de auteurs ligt hier een groot empirisch vraagstuk. Er is zeer sterke behoefte aan onderzoeken van multipele risico en protectieve factoren in combinatie met multipele uitkomsten.
Vanuit de OPP benadering heeft de DSM benadering een aantal beperkingen:
(1) Er wordt geen aandacht aan de ontwikkelingsdimensie van pathologie besteed (de diagnostische criteria zijn in essentie leeftijdsonafhankelijk); de twee kerncriteria van de DSM (subjective distress and impairment of functioning) zijn niet van toepassing bij kinderen. Anna Freud: beter is te kijken of een bepaald gedrag of symptoom ‘interferes with the child’s capacity to move forward in development’.
(2) Het toepassen van classificaties van volwassen pathologie (adulto-morphisme) doet geen recht aan de problemen van kinderen en het feit dat die in hun ontwikkeling nog allerlei kanten op kunnen groeien. Evenmin dat de interpersoonlijke context hierin een sterke zowel positieve als negatieve rol (mishandeling) kan spelen.
(3) De comorbiditeit van pathologie bij kinderen is omstreeks 50 %.
Een belangrijke implicatie van een ontwikkelingspsychologische visie voor de diagnostiek: ook de context in de diagnostiek betrekken!
Nogmaals: Psychopathologie moet gezien worden als het resultaat van een reeks van aanpassingen van de persoon aan zijn context, niet als iets wat de persoon heeft.
Illustratie: Het leren op school (ontleend aan F. Verhey & E.C. van Doorn, Ontwikkeling en leren. Psychiatrie op School. Assen: Van Gorcum, 2008).
Hoezo context?
Een kop in de NRC van 25-3-2010: “Laagopgeleiden zijn hardnekkig ongezond”
De belangrijkste vormen van psychopathologie in kindertijd en adolescentie
Autisme
Onveilige hechting
Oppositioneel gedrag
Enuresis/encopris
ADHD
Leerproblemen
Depressiviteit
Suïcide
Angststoornissen
Gedragsstoornissen en antisociaal gedrag
Schizofrenie
Eetstoornissen
Verslaving
Mentale handicaps
Persoonlijkheidsstoornissen
De risico’s van:
ziekte en hersenbeschadigingen
mishandeling en scheiding van ouders
behoren tot een (etnische) minderheidsgroepering
Meer weten? Zie Ontwikkelingsleer