2.2.1.3.2.5 Ziekte

Emoties zijn automatische reacties op gebeurtenissen en in die zin niet positief of negatief. Omdat bepaalde emoties, zoals bijv. angst en depressie samenhangen met bepaalde lichamelijke aandoeningen, spreekt men in dit kader wel van negatieve emoties. Bij langdurige of excessieve negatieve emoties kunnen de daarmee gepaard gaande fysiologische veranderingen een ziekteproces op gang brengen of het beloop van een bestaande aandoening nadelig beïnvloeden. Ook kunnen fysiologische veranderingen die een aandoening vergezellen tot symptomen van angst en depressie leiden als gespannenheid, onrust, lusteloosheid en moeheid. Tevens kunnen angst en depressie een reactie van de patiënt zijn op de aandoening en de gevolgen daarvan.
 
 
Kernvragen
- Geef voorbeelden wanneer negatieve emoties adaptief of maladaptief zijn.
- Licht toe welke psychologische en fysiologische processen betrokken zijn bij de relatie tussen negatieve emoties en gezondheid.
 -Leg uit hoe angst en depressiviteit de therapietrouw kunnen beïnvloeden.
- Wat is er mis met de idee dat positieve emoties goed en negatieve emoties slecht voor iemands gezondheid zijn? 
- Wanneer zijn psychofarmaca wel en wanneer niet aangewezen ter bestrijding van angst of depressie bij patiënten met lichamelijke aandoeningen?
 
 
1. Inleiding
Emoties, gezondheid en ziekte zijn met elkaar verbonden. Het meeste is bekend over zogenaamde negatieve emoties, dit zijn emoties die men als onplezierig ervaart. Zo gaan negatieve emoties als angst, depressiviteit en boosheid vergezeld met lichamelijke sensaties en fysiologische veranderingen die onder bepaalde omstandigheden onze gezondheid nadelig kunnen beïnvloeden. Ook kan bijvoorbeeld hevige of langdurige pijn, benauwdheid of vermoeidheid tot angst en/of depressiviteit aanleiding geven. Emoties zijn belangrijk omdat zij ons tot acties aanzetten. Pas als iemand zich ongerust maakt over een bepaalde lichamelijke sensatie zal hij overwegen om de huisarts te raadplegen. In het algemeen blijkt negatieve emotie (angst, onrust, onzekerheid) een belangrijker sturende factor te zijn dan de waargenomen fysiologische verandering. Daarbij komt nog dat veel fysiologische veranderingen slechts beperkt of niet observeerbaar zijn (zie ook het hoofdstuk Symptoomperceptie). Emoties t.a.v. ziekte en gezondheid sturen in belangrijke mate activiteiten zoals het raadplegen van de arts en het opvolgen van behandelvoorschriften en leefregels. Zowel negatieve emoties als een beperkte observeerbaarheid van lichamelijke sensaties spelen een belangrijke rol bij een geringe overeenstemming tussen de gerapporteerde klachten van de patiënt en de door de arts geobserveerde symptomen. Inzicht in de bijdrage van emoties aan de klachten en symptomen is vereist om de betekenis van deze klachten te kunnen inschatten. In dit hoofdstuk gaan we in op negatieve emoties en de onderliggende psychologische processen. Vervolgens komt de rol van angst en depressie bij enkele chronische lichamelijke aandoeningen aan bod. Tot besluit geven we enkele algemene overwegingen en richtlijnen voor de klinische praktijk.   
 
2. De betekenis en regulatie van emoties 
Vreugde, verrassing, vrees, verdriet, woede en walging noemt men emoties. En pijn, vermoeidheid, dorst en jeuk worden  lichamelijke sensaties genoemd, maar de subjectieve ervaring ervan heeft gewoonlijk eveneens een emotioneel aspect. Emoties en lichamelijke sensaties hebben veel gemeenschappelijk, beide zijn subjectieve ervaringen en kunnen met dezelfde componenten en psychologische processen beschreven worden. Daarnaast kunnen lichamelijke sensaties en negatieve emoties elkaar beïnvloeden, zo kan pijn leiden tot angst en kan angst pijn versterken. 
Welke componenten hebben lichamelijke sensaties en emoties met elkaar gemeen? In het algemeen onderscheiden we de volgende drie componenten, namelijk een fysiologische reactie, een cognitieve evaluatie en een gedrags- of handelingscomponent. Aan de component van de cognitieve evaluatie wordt in de recente theorievorming een centrale plaats toegekend. Deze cognitieve evaluatie (ook wel inschatting of taxatie genoemd) is betrokken bij twee elkaar in de tijd opeenvolgende processen. Het eerste proces verloopt automatisch en zorgt voor een directe koppeling tussen fysiologische en motorische reacties; dit verloopt uiterst snel en vereist geen bewuste cognitieve evaluatie (zie ook hoofdstuk Symptoomperceptie). Dit betekent dat zowel de waarde-inschatting van een bepaalde situatie (positief of negatief, is toenadering of vermijding gewenst) als onze reactie aan de bewust ervaren lichamelijke sensatie of emotie vooraf gaat. Denk bijvoorbeeld aan het snelle terugtrekken van de hand bij het aanraken van een hete plaat en de ervaring van pijn erna of het snel reageren op een levensbedreigende situatie in het verkeer en de schrik achteraf.  Het onderliggende substraat opereert hier voornamelijk op subcorticaal niveau en is niet afhankelijk van bewuste overwegingen. De biologische make-up, de individuele leergeschiedenis en de wisselwerkingen tussen beide zijn van invloed op welke neurale verbindingen er voorrang krijgen. In de praktijk zien we dat terug in bijvoorbeeld verschillen tussen personen in hun gevoeligheid voor en reactie op pijnstimuli of belastende situaties.  Het tweede proces waarbij cognitieve evaluatie centraal staat verloopt langzamer en wordt gekenmerkt door bewuste afweging en strategie. De rapportage van lichamelijke sensaties, klachten en emoties heeft altijd betrekking op dit tweede proces van gecontroleerde en strategische regulatie (wat men er over denkt). En is in het merendeel van de gevallen een achteraf beschrijving en interpretatie van de uitkomsten van het eerste proces van automatische regulatie (mijn hart klopte in mijn keel of ik was verstijfd van schrik en ben op het nippertje aan een gevaarlijke situatie ontsnapt). Merk op dat ook in de al wat oudere stress-coping theorie van Lazarus en Folkman (zie hoofdstuk 2 Stress) min of meer gelijkende cognitieve processen worden onderscheiden bij het inschatten van een stressor, namelijk primaire inschatting (is het bedreigend?) en secundaire inschatting (kan ik het aan?). 
Bij lichamelijke sensaties onderscheiden we dezelfde twee evaluatieprocessen als bij negatieve emoties, namelijk een automatische onbewuste en een strategische bewuste evaluatie. Een verschil tussen lichamelijke sensaties en negatieve emoties, bijvoorbeeld pijn en angst, is dat pijn gewoonlijk betrekking heeft op het opmerken van een interne sensatie en angst gewoonlijk op het waarnemen van een externe bedreigende situatie. Fysiologische veranderingen zijn de primair uitlokkende stimuli bij lichamelijke sensaties, terwijl deze laatste slechts een secundaire functie hebben bij het opmerken van emotie oproepende gebeurtenissen. Dit is eerder regel  dan uitzondering maar geen noodzakelijke voorwaarde, zo kan pijn ervaren worden zonder aantoonbare nociceptie (zie hoofdstuk Somatisatie) en kan iemand zich angstig voelen zonder aantoonbare fysiologische activiteit. In deze bijzondere omstandigheden zullen respectievelijk analgetica of anxiolytica geen effect resulteren. Vanwege de overeenkomstige componenten en processen tussen lichamelijke sensaties en emoties is het niet verwonderlijk dat bijvoorbeeld pijn door de Interna¬tional Association for the Study of Pain op dezelfde wijze als een emotie beschreven wordt. Verschillen tussen lichamelijke sensaties en emoties moeten eerder gezocht worden in het relatieve gewicht van de betrokken drie componenten dan in het al of niet aanwezig zijn daarvan. 
Negatieve emoties ontstaan vooral als een bepaalde bedreigende of belastende situatie ons er toe aanzet om in te grijpen. Vrees als een reactie op dreiging zet aan tot acties om de dreiging aan te pakken of uit de weg te gaan. Verdriet als een reactie op het niet bereiken van een bepaald doel of op het verlies van een persoon zet aan tot het zoeken van troost en sociale steun of het loslaten van het nagestreefde doel. Aan de basis van elke emotie ligt een evaluatie, eerst automatisch en onbewust en vervolgens strategisch en bewust, van bepaalde gebeurtenissen als plezierig of onplezierig (zie Frijda, 1986). Het bij je zelf opmerken van je emoties, de vaardigheid om emoties te beschrijven bij jezelf en anderen is het resultaat van een lang leerproces. Emoties spelen een cruciale rol in ons leven omdat zij ons informeren over onze lichamelijke, psychologische en sociale situatie. Positieve en negatieve emoties leveren informatie waarmee we ons eigen doen en laten en dat van anderen reguleren. Strategieën of manieren om met negatieve emoties of ‘distress’ om te gaan worden ‘coping’ genoemd. In de stress-coping literatuur onderscheidt men probleemgerichte, emotiegerichte en vermijdende coping (zie hoofdstuk 3 Coping). 
Niet bij iedereen komt een regulerende functie tot ontwikkeling. Bij sommige personen is er zelfs sprake van een verstoorde emotieregulatie die het lichamelijk functioneren beïnvloedt. Zo zijn sommige personen zich niet bewust van hun emoties of benoemen hun emotionele toestand verkeerd. Niet de positieve of negatieve kwaliteit van de emotie is hier verstoord maar het niveau van bewustzijn (Lane and Schwartz, 1987). Een weinig gearticuleerd en gering emotioneel bewustzijn vinden we bij personen die enkel lichamelijke sensaties of enkel geneigdheid tot activiteiten rapporteren, maar hun emotionele ervaring als zodanig niet kunnen verbaliseren. Deze conditie, ook wel alexithymie genoemd, wordt aangetroffen bij een deel van de patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten. 
Een ander voorbeeld is een verstoorde emotie regulatie die leidt tot een frequent optredende of voortdurende negatieve emotie. In dit geval verhogen de begeleidende en excessieve fysiologische reacties de kans op ziekte en/of de progressie van bepaalde aandoeningen. Zo zijn er aanwijzingen dat personen die zeer vijandig en daarbij angstig of depressief zijn meer vatbaar zijn voor ziekten in het algemeen dan personen zonder deze kenmerken. In het bijzonder is de combinatie om vijandig te reageren en zich lichamelijk uitgeput te voelen een risicofactor voor cardiovasculaire ziekten  (Kop, 2003). 
Ook zijn er aanwijzingen dat bepaalde emotionele toestanden het immuunsysteem beïnvloeden. Een overzicht van de literatuur laat zien dat angst en depressie ten gevolge van chronische stress indirect bijdraagt tot een ontregeling van het immuunsysteem wat o.a. naar voren komt bij een vertraagde wondgenezing of een verhoogd infectierisico na letsel (Kiecolt-Glaser et al., 2002). Belangrijke bronnen van chronische stress zijn o.a. interpersoonlijke conflicten en belastende omstandigheden als het moeten zorgen voor een dementerende of ernstig zieke partner. De invloed van negatieve emotie blijkt met name groot bij ouderen omdat daar al sprake is van een vermindering in immuunfunctie. Er zijn dus duidelijk aanwijzingen dat een adequate aanpak van angst en depressie niet alleen het  psychisch maar ook het lichamelijk welzijn kan bevorderen. Aan de andere kant moet worden opgemerkt dat er nog veel onduidelijkheden zijn over de onderliggende immunologische en endocriene processen, bij wie en welke aandoeningen de genoemde relaties zich voordoen en of dat ook voor het ontstaan als beloop van de betreffende aandoening van toepassing is (zie hoofdstuk XX Psychoneuroimmunologie). 
 
3. Angst en depressie nader toegelicht
Angstige en sombere gevoelens zijn deel van het leven van alledag. Angst is adaptief omdat het ons in staat stelt om op dreiging of gevaar te anticiperen en dat te vermijden, terwijl depressiviteit ons er toe aanzet om met verlies om te gaan. Als angst en depressiviteit zich in sterke mate en langdurig manifesteren in daartoe niet geëigende situaties dan is er sprake van een belemmering in het dagelijks leven en spreken we van een klinisch probleem  (zie ook Power en Dalgeish, 1997).  Klinische angst en depressie zijn de meest voorkomende problemen in de geestelijke gezondheidszorg.  Voor angststoornissen schat men de jaar prevalentie tussen de 4-8 %  (Van Os & Delespaul, 2005). Ongeveer gelijke percentages worden voor depressieve stoornis en de wat mildere vorm dysthymie gevonden. Deze percentages liggen begrijpelijker wijs wat hoger in de 1e, 2e en 3e lijn. Zo varieert bijvoorbeeld de jaar prevalentie van klinische depressie in de 1e lijn tussen de 5 tot 10 % en die in de 2e en 3e lijn van 6 tot 14 % (Katon and Schulberg, 1992).  In de geïndustrialiseerde landen komen angst en depressie meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Het begin en het beloop van klinische angst en depressie wordt beïnvloed door zowel de voorgeschiedenis als biologische, psychologische en sociale variabelen. Denk daarbij aan het voorkomen van affectieve stoornissen of alcoholisme in de familie, ernstige verwaarlozing of verlies van de ouders in de vroege jeugd, neuroendocriene stoornissen, het recent meemaken van belastende gebeurtenissen en gebrekkige sociale vaardigheden met het ontbreken van intieme relaties en sociale steun als gevolg. Hoewel we in de volgende paragrafen angst en depressie afzonderlijk beschrijven moet opgemerkt worden dat de fysiologische, cognitieve en gedragskenmerken van angst en depressie aanzienlijk overlappen (zie Hermans & Van de Putte, 2004; Hengeveld & Van Os, 2005). 
 
4.1 Angst  
De lichamelijke component van angst weerspiegelt een fysiologische reactie   die het lichaam voorbereidt op een ‘vechten of vluchten’ -actie door o.a. een toename van hartslag- en respiratiefrequentie, bloeddruk en zweetsecretie. Aan de cognitieve component van angst dragen twee reeds eerder genoemde processen bij, ten eerste een automatisch niet bewust en snel verlopend proces van selecteren van  mogelijke bedreigende informatie en een opeenvolgend tweede bewust en strategisch proces van aan dreiging gerelateerde gedachten (bv. zoeken naar oorzaken, afwegen van mogelijke handelingen). De gedrags- of handelingscomponent is primair gericht op het vermijden van dreiging. In vergelijking met angst in het dagelijks leven vinden we bij de subklinische en klinische manifestaties van angst een sterker toegenomen fysiologische activatie, is er bij de cognitieve component sprake van een attentiebias (automatisch, onbewust en versterkt opmerken van uiteenlopende potentieel bedreigende stimuli) en is het denken niet het constructief zoeken naar oplossingen maar heeft het de vorm gekregen van het herhalen van mogelijk denkbare negatieve consequenties (piekeren) en rampen (catastroferen).     
Bij het merendeel van de patiënten met angststoornissen vormen de somatische, cognitieve en handelingscomponent een min of meer aaneengesloten keten. Daarnaast dragen de somatische, cognitieve en gedrags- of handelingscomponent, afzonderlijk en  in wisselwerking, bij aan de ernst en de vorm van de stoornis. Zo maakt bijvoorbeeld angstige bezorgdheid voor een lichamelijke aandoening dat de patiënt extra let op lichamelijke veranderingen, piekert over het mogelijke slechte beloop en bedreigende informatie vermijdt of op extreme wijze zekerheid wil over de afwezigheid van de gevreesde aandoening (zie figuur 1). Een centraal mechanisme bij het beloop van angststoornissen is het overschatten (cognitieve evaluatie: attentie bias en piekeren) en vermijden van bedreigende stimuli. Effectieve psychologische interventies richten zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel van ‘ fysiologische activatie – overschatten van bedreiging – vermijden van bedreigende situaties’  door middel van frequente en stapsgewijze of langdurige confrontatie met de bedreigende stimuli.  
Een voorbeeld daarvan zijn cognitieve gedragstherapieën waarbij een onderdeel gericht is op het opmerken van irreële en inadequate gedachten en deze vervangen worden door meer adequate en probleemoplossende gedachten, terwijl een ander onderdeel herhaalde en in moeilijkheidsgraad opklimmende confrontaties met de bedreigende stimuli bevat teneinde zowel de fysiologische, de cognitieve attentie bias als de vermijdingsreacties uit te doven. Met cognitieve gedragstherapieën grijpt men in op de in de vorige paragraaf beschreven twee psychologische processen bij negatieve emotie.  Het onderdeel van herhaalde confrontatie is vooral gericht op verandering van het eerste proces van automatische cognitieve evaluatie, terwijl het onderdeel waarin men  irreële en inadequate gedachten beoogt te veranderen vooral betrekking heeft op tweede psychologische proces van bewuste en strategische cognitieve evaluatie.  
 
Hier figuur 1 (H24 Kraaimaat Angst 2006 02 23 FIGUUR.doc)
 
 
Subtypen van klinische angst worden gediagnosticeerd volgens de mate waarin specifieke fysiologische, cognitieve en gedragscomponenten betrokken zijn. In de op dit moment veel gebruikte psychiatrische DSM IV TR classificatie worden 13 typen angststoornissen onderscheiden (APA, 2000). Ter illustratie geven we een beschrijving van de paniekstoornis, de specifieke fobie en de sociale fobie (zie ook Van Vliet, Oude Voshaar, Visser & Van Balkom, 2005).
Een paniekaanval is een korte periode, 5 tot 20 minuten, van intense angst of gevoel van onbehagen. In milde vorm is een paniekaanval een nogal algemeen verschijnsel. Echter voor de meer afgebakende classificatie paniekstoornis is vereist dat men binnen een periode van 10 minuten een piek bereikt van intense angst of onbehagen met o.a. een van de volgende symptomen: hartkloppingen, transpireren, trillen of beven, ademnood, misselijkheid, duizeligheid, paresthesieen (fysiologische component) en men zich voortdurend zorgen maakt of piekert over deze aanvallen (cognitieve component).  De klinische paniekaanval onderscheidt zich met name van de niet-klinische vorm door piekeren en catastroferen over lichamelijke sensaties.  Men veronderstelt dat de misinterpretatie van lichamelijke sensaties hier de belangrijkste factor is. Denk daarbij aan duizeligheid, benauwdheid, drukkend of pijnlijk gevoel op de borst die als voorteken gezien worden van een hartaanval, stikken of flauwvallen.  
De cognitieve component maakt dat patiënten met deze stoornis vaak geruststelling zoeken bij hun huisarts of zich bij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis aanmelden waar zij in geval van pijn op de borst of hartkloppingen veelal uitbreid onderzocht worden om een cardiale afwijking uit te sluiten. Zo blijkt dat ongeveer 30% van de patiënten die zich met pijn op de borst presenteren bij de spoedeisende hulp voldoen aan de criteria voor paniekstoornis  (Fleet, Maarchand, Burelle and Beitman, 1994).  Merk op dat de geruststelling van de arts bij de patiënten met een paniekaanval zonder cardiale afwijking bij frequent voorkomende paniekaanvallen contraproductief is, met name omdat dit alleen het zoeken van geruststelling doet toenemen zonder de factoren weg te nemen die tot een paniekaanval leiden.
Kenmerk van de specifieke fobie is de afgebakende en persistente vrees voor bepaalde voorwerpen (o.a. messen, wapens), dieren (o.a. honden, katten, muizen, spinnen) of situaties (o.a. omweer, grote hoogten, tunnels, vliegen, injecties). Confrontatie met de betreffende stimulus lokt direct een angstreactie uit (fysiologische en cognitieve component). De psychiatrische classificatie is van toepassing als de vrees, het piekeren over een mogelijke confrontatie met de fobische stimulus (cognitieve component) en de vermijding ervan (gedrags- of handelingscomponent) het dagelijks leven aanmerkelijk inperken. In de medische situatie is de kans groot dat men patiënten tegen komt met een specifieke fobie van het bloed-injectie-verwonding type. Dit is een angst die wordt uitgelokt door het zien van bloed of een wond of door het krijgen van een injectie of andere invasieve medische ingreep. Dit subtype komt in de bevolking relatief veel voor, is in hoge mate familiair bepaald en wordt vaak gekarakteriseerd door een sterke vasovagale reactie. Psychologische interventies omvatten hier met name het frequent en geleidelijk blootstellen aan de fobische stimuli. Deze aanpak leidt in het merendeel van de gevallen tot een sterke afname van de angstreactie (fysiologische en zelfrapportage), ophouden van vermijdingsgedrag en afname van de attentiebias, c.q. een onbewust gestuurde neiging om op dit soort bedreigende stimuli waar te nemen. 
Sociale fobie is een duidelijke en aanhoudende angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren of iets moet presteren, dit wil zeggen, waarbij men blootgesteld wordt aan onbekenden of een mogelijke kritische beoordeling door anderen. Naast het vermijden van sociale situaties (gedrags- of handelingscomponent) en attentiebias voor sociale situaties met piekeren en catastroferen (cognitieve component: resp. automatisch en strategisch) vertonen of rapporteren deze patiënten zichtbare symptomen als blozen, trillen en zweten (fysiologische component). Ongeveer 25 % van de sociaal fobici heeft aan alcoholgebruik gerelateerde problemen. Ook blijken sociaal fobici in hoge mate vatbaar te zijn voor het ontwikkelen van een klinische depressie. 
Wat opvalt bij deze en andere angststoornissen zijn de gemeenschappelijke fysiologische, cognitieve en gedrags- of handelingscomponenten. Een psychiatrische classificatie als de DSM IV TR vergemakkelijkt de communicatie tussen clinici en onderzoekers, maar heeft de beperking van op gerapporteerde symptomen te zijn gebaseerd (zie Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2000). Daarnaast laten studies over co-morbiditeit zien dat de kans groot is dat men naast een primaire angststoornis ook andere angst- en stemmingsstoornissen aantreft. Dit heeft er toe geleid dat, na een aanvankelijk enthousiasme voor het classificeren en onderling vergelijken van angststoornissen, men zich in het recente psychologische en neuro-psychiatrische onderzoek is gaan richten op de meer algemene aan de angststoornis onderliggende biologische en psychologische processen. 
 
4.2 Depressie
Somberheid of verdriet is een normale negatieve emotie als reactie op een ongeluk of verlies. Een sombere stemming wordt pas pathologisch genoemd als de intensiteit en duur van de somberheid niet meer in verhouding staan tot de aanleiding en er sprake is van beperkingen in het dagelijks leven (Bruijn, Hoogendijk en Van Schaik, 2005). Deze vorm van depressie die we klinisch omschrijven als een depressief syndroom wordt onderscheiden naar unipolaire depressie (enkel depressief) en bipolaire depressie (depressieve en manische episoden) en naar reactieve/neurotische en psychotische depressie. Meer dan de helft van de depressieve patiënten heeft suïcidale gedachten. Een ingrijpend gevolg van depressie is dan ook een ongeveer twintigmaal verhoogd suïciderisico in vergelijking met de gewone bevolking.  Omdat het accent in dit hoofdstuk op psychologische en niet op biologische factoren valt beperken we ons hier tot het subtype van de unipolaire en niet psychotische depressie. 
Voor de classificatie depressieve stoornis moet men naast een overwegend sombere stemming of verlies van interesse of plezier ten minste vijf van de volgende symptomen hebben gedurende een periode van twee weken: gewichtsafname, moeheid of verlies van energie, insomnia of hypersomnia (lichamelijke component), gevoelens van waardeloosheid of schuld, besluiteloosheid of verminderde concentratie, terugkerende gedachten aan dood of suicide (cognitieve component), psychomotorische agitatie of remming, vermindering van interesse in bijna alle activiteiten (gedragscomponent). Primair is hier de sombere stemming en daarmee verbonden zijn secundaire gedragssymptomen als vermindering van activiteiten en het zich terugtrekken uit sociale situaties.     
De cognitieve component van depressie bestaat uit ten eerste een attentiebias en geheugenbias voor negatieve informatie en ten tweede uit catastroferen.  Attentiebias is kenbaar in het gebeurtenissen en ervaringen zo interpreteren dat positieve kanten worden weggepoetst en negatieve kanten worden geaccentueerd (ik zie alleen maar ellende), terwijl een geheugenbias te herkennen is aan de vage en weinig gedifferentieerde herinnering aan gebeurtenissen uit het verleden. Catastroferen is een stroom van min of meer automatische negatieve gedachten van de patiënt over hoe hij of zij zichzelf, de wereld en de toekomst ziet (o.a. ik ben waardeloos, ik kan niets, niemand houdt van mij, hoe moet het nu verder, enz.). Het is een voor introspectie toegankelijke extreme vorm van piekeren waarbij steeds slechtere uitkomsten verwacht worden van ondernomen en toekomstige activiteiten en problemen (het gaat steeds slechter, ik heb steeds minder greep op de dingen, het komt nooit meer goed, ik kan er beter een eind aan maken).  Catastroferen leidt tot het verwerpen van alle mogelijke oplossingen omdat men daar ook een negatieve uitkomst van verwacht  (Davey, 1994).
Bij patiënten met een klinische depressie zijn de fysiologische, cognitieve en gedragsmatige component op diverse manieren gekoppeld. Zo kan de sombere stemming leiden tot een vermindering van activiteiten. Ook kan een reductie van activiteiten leiden tot een geringere mentale en fysieke conditie en minder waardering van zichzelf en anderen met als resultaat dat voornamelijk negatieve ervaringen  en een sombere stemming overblijven. Binnen de cognitieve component versterken attentiebias, geheugenbias en catastroferen elkaar, terwijl de cognitieve component als geheel tenslotte zeer bevorderlijk is voor een sombere stemming (zie figuur 2). 
 
Hier figuur 2 (zie H24 Kraaimaat Angst 2006 02 23.doc FIGUUR2)
 
5.  Angst en depressie bij lichamelijke aandoeningen 
Symptomen van angst en depressie die we tegenkomen bij patiënten met een lichamelijke aandoening, kunnen zowel een reactie van de patiënt zijn op de aandoening zelf als uitdrukking zijn van het premorbide functioneren. In vergelijking met de gewone bevolking is de prevalentie van klinische angst en depressie verhoogd bij patiënten met lichamelijke aandoeningen.  Aanhoudende angst en depressiviteit zijn indicatief voor een niet goede aanpassing aan de ziekte en kunnen interfereren met de lichamelijke, psychische en sociale aspecten van het herstelproces. Multipele determinatie is eerder regel dan uitzondering bij lichamelijke en psychische stoornissen, dat wil zeggen dat diverse biologische, psychologische en sociale factoren afzonderlijk en met elkaar in wisselwerking bijdragen. Ondanks deze complexiteit is er wel enige uniformiteit in de psychologische mechanismen die betrokken zijn bij de angst en depressie van patiënten met lichamelijke aandoeningen. We zullen dat toelichten bij een myocardinfarct, reumatoïde artritis en kanker. 
 
 
5.1 Myocardinfarct
Naast de emotionele belasting van het hartinfarct moeten de meeste patiënten ook zien om te gaan met een mogelijke dreiging van een nieuw infarct en aanzienlijke veranderingen aanbrengen in hun leefstijl (niet meer roken, dieetregels opvolgen, meer bewegen, anders gaan werken en belastende omstandigheden vermijden). De eerste dagen en weken na het infarct zijn angstige en depressieve gevoelens een normale reactie, maar bij langer aanhouden kunnen deze gevoelens de aanpassing aan de nieuwe situatie aanzienlijk belemmeren. Zo kan bijvoorbeeld angst voor een nieuw infarct leiden tot een overmatige aandacht voor geringe cardiale sensaties en op zijn beurt weer stress en angst doen toenemen en vervolgens cardiaal functioneren beïnvloeden. Het vervolgens vermijden van lichamelijke inspanning en oefeningen zal de hartrevalidatie aanzienlijk belemmeren. Een andere angstreactie is het ontkennen van de ziekte waardoor iemand geen actie zal ondernemen bij nieuwe symptomen. Bekend is dat het uitstellen om de arts te bezoeken en/of medicatie te gebruiken van grote invloed is op de mortaliteit na een hartinfarct. Zowel bij een fixatie als ontkenning van symptomen zullen patiënten de voor een infarct betekenisvolle symptomen moeten leren onderscheiden van andere lichamelijke sensaties (zie ook  hoofdstuk XX Symptoomperceptie).  
Hulpeloosheid en depressiviteit ondermijnen de mate waarin iemand in staat is om de vereiste aanpassingen aan te brengen in o.a. leefstijl en wijze van werken. Daarnaast laten recente studies zien dat relatief hoogangstige en depressieve patiënten die na een eerste hartinfarct geneigd zijn om negatieve emoties te onderdrukken binnen 6 tot 10 jaar vier maal meer kans hebben op een nieuw infarct (Denollet, 2005). 
 
5.2 Reumatoide artritis
Reumatoïde artritis (RA) is een ziekte met een chronisch en onvoorspelbaar beloop die bij ongeveer 1 procent van de bevolking voorkomt. De belangrijkste kenmerken van RA zijn ontstoken gewrichten met als gevolg gewrichtsbeschadiging en soms zelfs invaliditeit. Kenmerkende symptomen zijn lichamelijke beperkingen, pijn, vermoeidheid, depressiviteit, angst en sociaal isolement. Depressiviteit staat bij RA meer op de voorgrond dan angst en dat verschil neemt toe met de duur van de aandoening. Het voorkomen van klinische angst en depressie bij patiënten met RA (en overigens veel andere somatische aandoeningen) wordt in epidemiologisch onderzoek over het algemeen wat overschat vanwege overlappende lichamelijke symptomen.  Ook als we hier rekening mee houden vinden we meer subklinische en klinische angst en depressie bij patiënten met RA dan bij in leeftijd en geslacht vergelijkbare personen in de gewone populatie. Angst is vooral geassocieerd met de confrontatie met het bedreigende en onvoorspelbare karakter van RA. Depressie is met name het gevolg van lichamelijke beperkingen of het kwijtraken van activiteiten. Er zijn diverse verklaringen voor depressie bij een chronische aandoening als RA die elkaar geenszins uitsluiten. Een eerste verklaring gaat ervan uit dat negatieve emoties het resultaat zijn van een geleidelijk kwijtraken van activiteiten en de daarmee verbonden waardering voor zichzelf. Functionele beperkingen en pijn doen onvermijdelijk een aanslag op de dagelijkse activiteiten en leiden tot een vermindering van plezierige, belonende activiteiten en de waardering van zichzelf en anderen. De volgende keten komt op gang ‘minder activiteiten → minder waardering  → depressiviteit → minder doen’ . Een tweede verklaring stelt de oncontroleerbaarheid van de pijn en de functionele beperkingen centraal. Oncontroleerbaarheid is herkenbaar in de stellige overtuiging geen enkele invloed te hebben op de pijn en de beperkingen en in gevoelens van hulpeloosheid en hopeloosheid. Naast de idee van oncontroleerbaarheid neemt de kans op depressie toe als men zichzelf van alle negatieve gebeurtenissen de schuld geeft (Hermans en Van dePutte, 2004). 
Depressiviteit kan zowel het gevolg zijn van een lichamelijke klacht als pijn maar ook kan depressiviteit de pijn versterken. Lichamelijke klachten als pijn en vermoeidheid hebben een negatieve emotionele lading waardoor piekeren en catastroferen voorrang krijgen. Andersom zal een sombere stemming eerder tot de verwachting leiden dat de pijn toeneemt dan afneemt na bepaalde activiteiten. In het algemeen maakt een sombere stemming iemand toegankelijk voor herinneringen aan negatieve ervaringen. Dit wordt geïllustreerd in de bevinding in het prospectieve onderzoek van Ward (1994) dat bij patiënten met RA 6% van hun dagelijkse beoordeling van pijn verklaard werd door voorafgaande schommelingen in depressiviteit.  
 
 
5.3 Kanker
Bij patiënten die een levensbedreigende diagnose als kanker te horen krijgen zijn angst en depressiviteit normale reacties gegeven de bedreigende aard van de aandoening, de soms invasieve methoden om de diagnose vast te stellen en de neveneffecten van de behandeling. Ook kan de tumor tot endocriene en cytokineveranderingen aanzetten die depressieve symptomen als slaapstoornissen, vermoeidheid en verminderde vitaliteit als gevolg hebben. Co-morbiditeit van depressie is bij patiënten met kanker gerelateerd aan een algemene afname in kwaliteit van leven, toename van beperkingen, pessimisme over effectiviteit van behandelingen en symptomen als pijn en vermoeidheid (Spiegel & Giese-Davis, 2003). Angst en depressiviteit zijn in deze situatie adaptief als zij iemand motiveren om wat aan een situatie te veranderen en leiden tot een constructieve aanpak (navolgen van behandelvoorschriften, verandering van leefgewoonten, rekening houden met de extra belasting en open staan voor de steun van anderen) en zoveel van het leven genieten als mogelijk is (lichamelijk en sociaal actief blijven, doelen bijstellen). Depressie is maladaptief en neemt subklinische en klinische vormen aan bij het voortduren van symptomen als grote vermoeidheid, verlies aan eetlust, gedachten hulpeloos en waardeloos te zijn, denken aan suïcide, terugtrekken uit sociale activiteiten en algemene inactiviteit (zie ook de klinische casus in hoofdstuk 2).
Een belangrijke bron van angst is de angst om dood te gaan en existentiële vragen over de betekenis van het leven. Veel patiënten worden geconfronteerd met belastende gevolgen van medische behandelingen als pijn, vermoeidheid en zwakte.  Diagnose en behandeling doen een aanslag op de iemands spankracht, kosten veel tijd en gaan ten koste van werk en sociale activiteiten. Tenslotte kunnen lichamelijke veranderingen ten gevolge van de behandelingen leiden tot een angst om door anderen afgewezen en onaantrekkelijk gevonden te worden. Denk daarbij aan de mutilerende gevolgen van chirurgie bij o.a. borstamputatie bij vrouwen en  ingrepen in het gelaat.  
Bijzondere aandacht bij een levensbedreigende aandoening als kanker verdienen mogelijke misvattingen over de invloed van negatieve emoties op het ontstaan en beloop van kanker, met name de idee dat de patiënt zelf verantwoordelijk is voor het ontstaan en beloop van de kanker. De misvatting dat positieve emoties een helende werking hebben en negatieve emoties altijd schadelijk zijn zal bij iemand die met de diagnose kanker wordt geconfronteerd schuldgevoelens oproepen. Niet alleen is er geen empirische ondersteuning voor een directe relatie tussen iemands momentane stemming en de celdeling bij nieuwvormingen. Ook kan men van deze patiënten moeilijk verwachten dat zij kalm en opgewekt zijn, terwijl allerlei existentiële vragen opdoemen, het dagelijks leven ontregeld is door ingrijpende medische behandelingen en pijn en vermoeidheid aan de orde van de dag zijn. De relatie tussen de diverse vormen van kanker en negatieve emoties als angst en depressiviteit is aanzienlijk complexer dan de media doen geloven. Meerdere factoren zijn hier van belang, zoals de korte en de lange termijn effecten van angst en depressie op het endocriene en immunologische systeem,  het al of niet herkennen van een tumorcel door het immuunsysteem  en de invloed van depressie op therapietrouw, leefstijl en manier van omgaan met de ziekte (Kiecolt-Glaser, Robles & Glaser, 2002; Spiegel & Giese-Davis, 2003). 
 
 
6. Hoe om te gaan met angst en depressie bij patiënten met een lichamelijke aandoening
Patiënten hebben met elkaar gemeen dat zij zich zorgen maken over hun gezondheid. Lichamelijke klachten lokken negatieve emoties uit en vervolgens een beoordeling van de situatie waardoor iemand mogelijk zelf actie onderneemt of  hulp zoekt. Voor veel patiënten zijn angst en bezorgdheid de belangrijkste motivatie om behandelvoorschriften op te volgen en hun leefstijl aan te passen. In principe zijn negatieve emoties adaptief omdat men er door aangezet wordt om met een waargenomen bedreiging van de gezondheid of een verlies om te gaan.   
Het geheel ontbreken of een zeer hoge mate van negatieve emotie kan wijzen op een emotionele ontregeling. Om dit te kunnen inschatten is kennis van de context en betekenis van de negatieve emoties van de patiënt een absolute voorwaarde. Naast de fysiologische, cognitieve en gedrags- of handelingscomponent van de emotie verdienen diverse factoren aandacht, zoals de aard en duur van de bedreiging of het verlies, de lichamelijke en psychische toestand van de patiënt, vaardigheden om met belasting om te gaan, sociaal netwerk en financiële middelen.  
Een verkenning en begrip van de maladaptieve aspecten van angst en depressie zijn richtinggevend voor de arts. Van bijzonder belang zijn de volgende aspecten: overmatige aandacht of hypervigilantie voor lichamelijke sensaties, piekeren en catastroferen, vermijden van bedreigende sensaties of situaties en het zich terugtrekken uit inspannende en sociale activiteiten. Angst voor lichamelijk sensaties is de belangrijkste bron voor hypervigilantie met als gevolg allerlei pogingen om de lichamelijke sensatie te controleren door bijvoorbeeld het vermijden van inspanning. Het bijvoorbeeld letten op pijn en vermijden van bepaalde activiteiten vermindert de pijn op korte termijn, maar verhindert dat overdreven pijnverwachtingen worden bijgesteld. Een mogelijk gevolg hiervan is een angst voor bewegen of inspanning (kinesiofobie), een afgenomen lichamelijke conditie en verhoogde vatbaarheid voor letsel. Het voorschrijven van beperkende activiteiten (niet werken en rust) kan ongewenste gevolgen hebben als bewegingsangst en een preoccupatie met lichamelijke klachten. Aandacht voor lichamelijke klachten als pijn, vermoeidheid en benauwdheid bevordert over het algemeen de intensiteit van de klachten, waardoor patiënten minder geneigd zullen zijn productieve en bevredigende activiteiten te ondernemen en ook minder door hun omgeving gestimuleerd zullen worden. 
Snelle en makkelijke benaderingen leiden zelden tot een accurate diagnose en een efficiënte behandeling. Zo is een diagnostische valkuil het niet opmerken van een zekere vlakheid van emoties zoals die voorkomt bij sommige patiënten met (sub)klinische depressie. Als deze patiënten er niet uitdrukkelijk naar gevraagd wordt zullen zij hun toestand maskeren met een ongunstiger ziektebeloop als gevolg omdat depressiviteit o.a. aanzet tot inactiviteit, conditievermindering en beperkingen en het opvolgen van behandelingsvoorschriften belemmert. Een andere valkuil is over het hoofd zien dat  bepaalde symptomen van angst en depressie te maken hebben met ernstige ziektes als hypoglycemie, hersentumoren, syndroom van Cushing en hyperthyroidie. Het hoeft hier geen betoog dat bij patiënten met deze aandoeningen een nauwgezet diagnostische onderzoek aangewezen is.    
Er zijn over het algemeen een aantal manieren waarop de arts de negatieve emoties van patiënten in goede banen kan leiden.
Ten eerste is een ondersteunende en begripsvolle arts-patiëntrelatie een goede buffer tegen excessieve angst bij de patiënt.  Door in te gaan op de problemen en gevolgen van de aandoening communiceert de arts dat de patiënt er niet alleen voorstaat en kan een behandeling op maat worden geboden.  
Ten tweede is informeren een belangrijk onderdeel van de arts-patiëntrelatie. Het invasieve karakter van sommige ingrepen kan angst en hulpeloosheid oproepen. Stressreductie en een gevoel van controle kan bereikt worden door patiënten voor te lichten over welke ervaringen hun te wachten staan en wat daarvan de betekenis is. Noodzakelijk is dat de arts zich ook vergewist van  verwachtingen en verklaringen van de patiënt over de ziekte en eventuele discrepanties tussen zijn/haar visie en die van de patiënt bespreekt (zie hoofdstuk Cognities). Bij een chronische aandoening geeft vooral de periode na de diagnose veel emotionele belasting. Piekeren en catastroferen over de symptomen kan een aanpassing en acceptatie van de aandoening in de weg staan. Effectief is hier het bespreken van de ziektecognities van de patiënt en het daarnaast stellen van de visie van de arts over de aandoening (zie hoofdstuk Ziektecognities). Aansluitend kunnen schriftelijke informatie en diverse vormen van patiënteducatie behulpzaam zijn.  
Ten derde is een goed begrip van de aandoening bij de patiënt over het algemeen bevorderlijk voor het opvolgen van behandelvoorschriften, adequaat omgaan met de ziekte en gevoel van controle. De algemene regel is dat wat patiënten zelf doen meer angst en depressiviteit reduceert en meer tevredenheid geeft dan wat hen uit handen wordt genomen. Een belangrijke strategie bij de behandeling van chronische aandoeningen is om de patiënten te richten op concrete en realistische korte termijn doelen. Een  valkuil is dat patiënten proberen het ziekteproces zelf te beïnvloeden, omdat deze pogingen vanwege een geringe of afwezige beheersbaarheid veelal tot mislukken gedoemd zijn en tot hulpeloosheid en depressiviteit leiden. Daarentegen kan de patiënt wel veel bereiken met het aanpakken van de beperkende gevolgen van de aandoening.  
Ten vierde schept het adequaat omgaan met de aandoening en zoveel mogelijk doorgaan met dagelijkse activiteiten goede mogelijkheden om de bestaande sociale contacten te onderhouden. Een goed sociaal netwerk en de betrokkenheid bij anderen zijn zeer bevorderlijk voor iemands lichamelijk en psychisch welbevinden. Zo is een hoge mate van sociale steun of sociale betrokkenheid bij veel aandoeningen geassocieerd met o.a. een geringere mortaliteit en morbiditeit, een geringere behoefte aan pijnmedicatie en een gunstiger beloop. Door daar oog voor te hebben kan de arts de contacten tussen de patiënt en zijn omgeving in belangrijke mate bevorderen, in het bijzonder is dit het geval als een ziekenhuisopname of de aandoening het onderhouden van contacten belemmert.
Een voorbeeld van een nogal eenzijdige behandeling met mogelijke schadelijke effecten is het voorschrijven van anxiolytica of antidepressiva en geen aandacht te besteden aan de mogelijke psychosociale oorzaken van de negatieve emotie. Deze aanpak versterkt de misvatting dat negatieve emoties altijd slecht zijn voor iemands gezondheid. Daarnaast vermindert deze aanpak de actiebereidheid van de patiënt en diens vermogen om met de bedreiging of het verlies om te gaan. Dit neemt niet weg dat bij hevige negatieve emoties waarbij iemand geen of nauwelijks reflectie op de situatie heeft medicatie aangewezen kan zijn. Het bij het begin van een crisis ten dele verdringen van emoties kan zinvol zijn als dit de crisis voor de patiënt beheersbaar maakt, terwijl latere verdringing juist de adaptatie van de patiënt in de weg staat.  Negatieve emoties hebben uiteenlopende oorzaken en gevolgen en ontstaan in complexe situaties. Simpele farmacologische oplossingen voor complexe en meervoudig gedetermineerde gedragingen liggen niet voor de hand.   
Met dit inleidende hoofdstuk hebben we de aankomend arts inzicht willen geven in enkele algemene psychologische mechanismen bij angst in depressie. Een overzicht van psychologische en farmacologische mechanismen en behandelingen bij klinische angst en depressie valt buiten ons bestek. Voor dat laatste verwijzen we naar de diverse handboeken op dit terrein (o.a. Den Boer, 1997; Hermans & Van de Putte, 2004; Barlow, 2002).