Leren en ziekte

Leren is een vorm van informatieverwerking die voor de mens van levensbelang is omdat het aanpassing aan (voortdurend) veranderende omstandigheden mogelijk maakt. Dat geldt bij uitstek voor mensen met wie het fysiek, al of niet tijdelijk, niet goed gaat: de zieken.

Hoe doe ik dat?

NOG BEWERKEN:  

Casus 4.1

Een patiënt heeft tweemaal kort na elkaar een zeer vervelende en angstige ervaring gehad met ‘prikken’. Een bloedvat werd niet goed aangeprikt met voor patiënt pijnlijke gevolgen. In reactie op het gestuntel van de verpleegkundige en de heftige pijn die dit veroorzaakte, dreigde patiënt zelfs even te gaan flauwvallen. Deze ervaring leidt bij het naderen van de volgende afspraak – waar weer geprikt gaat worden – tot angstgevoelens, die sterker worden naarmate de patiënt dichter bij het ziekenhuis komt. Vlak voor de ingang besluit hij rechtsomkeert te maken en naar huis terug te keren. Al vrij snel daarna voelt hij zich opgelucht en ontspannen. De dochter van deze patiënt krijgt enige dagen daarna ook een oproep voor een medisch onderzoek waarbij – zo weet zij – ook bloed zal worden afgenomen. Met de ervaringen van vader nog vers in het geheugen bezorgt deze oproep haar gevoelens van spanning. Op de dag van het onderzoek zegt ze de afspraak af. Een dag later belt ze echter voor een nieuwe afspraak omdat ze beseft dat het onderzoek voor haar te belangrijk is om het te laten schieten.

4.1 Het belang van leren voor zieken en artsen

Ziekte is in principe een inbreuk op het normale leefpatroon; men voelt zich beroerd, functioneert slechter, moet soms thuisblijven of zelfs worden opgenomen. Al deze veranderingen vragen om aanpassing en doen dus een beroep op het leervermogen, soms zelfs gedurende een heel lange periode (bij chronisch zieken) of gedurende een kort, maar intensief curatief traject. Kortom, dokters hebben veel te maken met patiënten van wie een (blijvende) aanpassing gevraagd wordt.

Dokters moeten zich zelf ook aanpassen en om dat te kunnen, moeten ze van alles en nog wat leren. Om maar een paar aspecten te noemen:

            zij moeten zich allerlei emotionele vaardigheden eigen maken, bijvoorbeeld het herkennen van emoties bij patiënten en daar adequaat op inspelen door zich empathisch op te stellen;

            zij moeten cognitieve taken leren vervullen zoals het verrichten van diagnostiek, het komen tot een indicatiestelling en het maken van een therapieplan;

            zij moeten nieuwe motorische taken leren, zoals hechten, scopieën doen, opereren en dergelijke;

            en tot slot moeten zij een hoge mate van sociale vaardigheid verwerven om met patiënten, collega’s en instanties te kunnen samenwerken.

Artsen, al of niet in opleiding, moeten zich dus voortdurend aanpassen en hun leervermogen is daarbij een belangrijk instrument.

Omdat leren voor ons in zoveel verschillende situaties van belang is, zijn er in de loop der tijd vele vormen van leren ontstaan. We beginnen met de simpelste en meest basale processen en eindigen met de meest complexe vormen van leren.

4.2 Gewenningsprocessen: habituatie en sensitisatie

Mensen staan voortdurend bloot aan prikkels, die als een soort continue informatiestroom moeten worden verwerkt. Het gaat daarbij om informatie uit onze omgeving, waar we zijn, welke voorwerpen er staan, hoe hard of zacht die zijn enzovoort. Ook ons eigen lichaam is een bron van prikkels, die ons vertellen of we aan eten toe zijn (honger), hoe het met onze waterhuishouding staat (dorst of aandrang tot plassen) enzovoort. Gelukkig hoeven we niet aan alle prikkels dezelfde mate van aandacht te geven. Sommige zaken zijn onbelangrijk, andere verdragen wel wat uitstel. We doen er echter goed aan om dingen die voor ons juist wel van groot belang zijn, heel snel in het centrum van onze aandacht te plaatsen. Een eerste selectie die we maken bij nieuwe prikkels, is bepalen of deze informatie gewenst of ongewenst is. Dit wordt mogelijk gemaakt door een combinatie van twee heel snelle reacties:

            de oriëntatiereactie, die opname van informatie mogelijk maakt en ons naar de bron van prikkels toe leidt;

            de defensieve reactie, die juist een snelle afwending van gevaar beoogt en ons bijvoorbeeld doet wegspringen of vluchten.

Beide reacties zijn antwoorden op gebeurtenissen in de buitenwereld die ‘uit zichzelf” aandacht trekken. Wanneer we herhaaldelijk met dezelfde gebeurtenis te maken krijgen, kan leren optreden. We leren een gebeurtenis als (on)interessant of (on)gevaarlijk te herkennen, bijvoorbeeld doordat de betreffende gebeurtenis bij herhaling met of juist zonder noemenswaardige gevolgen heeft plaatsgevonden. Wanneer een gebeurtenis geen noemenswaardige gevolgen (meer) heeft, kan gewenning of habituatie optreden. Habituatie is het uitdoven van een aanvankelijke reactie op een prikkel. Bijvoorbeeld: de chirurg die in de operatiekamer het geluid van de airconditioning niet meer opvalt nadat zij daar enkele minuten aan het werk is. Het omgekeerde effect is ook mogelijk en dan spreken we van sensitisatie. Een gebeurtenis die bij herhaling met relevante gevolgen samenhangt, is blijkbaar zo interessant dat we er ‘versterkt’ op reageren. Sensitisatie is dus het (geleidelijk) gevoeliger worden voor een prikkel. Bijvoorbeeld: de patiënt die tijdens de eerste nacht van zijn ziekenhuisopname nog reageert op elk geluid omdat het nieuw is.

4.2.1 Wat merken patiënt en arts van gewenning?

Het krijgen van een ziekte, een bezoek aan de huisarts, een onderzoek in een polikliniek of een ziekenhuisopname zijn situaties die gekenmerkt worden door tal van (nieuwe) prikkels. Deze prikkels kunnen aanleiding geven tot oriëntatiereacties en/of defensieve reacties. Voorlichting, uitleg en ruimte voor vragen in de medische situatie, zoals de procedurele informatie die wordt gegeven als voorbereiding op onderzoeken of behandeling, kan ertoe bijdragen dat adaptatie wordt bevorderd en dat disfunctionele, defensieve reacties worden vermeden.

Mensen kunnen in hun gevoeligheid voor prikkels natuurlijk sterk van elkaar verschillen. Deze verschillen ontstaan niet alleen op basis van genetische factoren (prikkelgevoeligheid van het centrale zenuwstelsel) maar ook op grond van vroege en latere leerervaringen (al dan niet bewuste betekenistoekenning). Er zijn sterke aanwijzingen dat onze ervaringen in de eerste twee levensjaren van doorslaggevende betekenis zijn voor de manier waarop wij op prikkels reageren en de mate waarin we bijvoorbeeld geneigd zijn defensieve reacties te vertonen.

Oorspronkelijk verwijzen de begrippen habituatie, sensitisatie, oriëntatiereactie en afweerreactie naar de fysiologische verwerking in het centrale zenuwstelsel van zintuiglijke prikkels, zoals temperatuur, geluid of licht. Deze basale leerprocessen spelen echter ook bij andere, complexere vormen van leren een rol, bijvoorbeeld wanneer bewust of onbewust een betekenis wordt gegeven aan een prikkel en wanneer dit bewuste of onbewuste reacties uitlokt. De leerprincipes die hierbij een rol kunnen spelen worden in de volgende paragrafen besproken.

4.3 Associatief leren

Casus 4.2

Een oncoloog wiens werk voor een groot deel bestaat uit het behandelen van oncologische patiënten met chemotherapie, kreeg van zijn patiënten steeds te horen dat zij niet alleen last hadden van misselijkheid als gevolg van de toediening van de chemotherapie, maar ook al misselijk werden als ze voor een kuur op weg waren naar het ziekenhuis. Sommige patiënten rapporteerden dat ze moesten braken voordat ze het ziekenhuis binnengingen of dat ze erg misselijk werden in de wachtkamer.

4.3.1 Klassieke conditionering

Klassiek conditioneren is een vorm van leren waarbij een koppeling totstandkomt tussen een nieuwe prikkel en een bestaand gedragspatroon. Wanneer deze nieuwe prikkel wordt aangeboden, volgt de reactie automatisch. Bestaand gedrag kan dus ook optreden in nieuwe situaties.

Bij habituatie leren we alleen een gebeurtenis als bekend te herkennen en in die zin is associatief leren dus een hogere vorm van leren, die ons in staat stelt verbanden te leggen. In de medische setting komen vaak situaties voor die te begrijpen zijn vanuit een leerproces dat berust op klassieke conditionering, bijvoorbeeld angst voor en afkeer van prikken, bloed, ziekenhuizen en dokters kunnen hieronder vallen. Het is van belang inzicht te hebben hoe bepaalde medische procedures kunnen leiden tot klassiek geconditioneerde reacties. In dergelijke gevallen kunnen eventueel preventieve maatregelen worden genomen. Wanneer een patiënt een aantal keren achtereen een ‘vervelende’ procedure moet ondergaan, bijvoorbeeld een ‘bestraling’, is variatie in de situatie vaak zinvol om zo ongewenste koppelingen met prikkels te reduceren.

Hoe werkt klassiek conditioneren?

Misselijk worden in een (oorspronkelijk) neutrale omgeving kan het gevolg zijn van een leerproces op basis van klassiek conditioneren. Gedragsverandering (misselijk worden en braken) is hier het gevolg van associaties (koppelingen) tussen stimuli (prikkels) en responsen (reacties). Globaal kunnen in het proces van klassieke conditionering drie stappen worden onderscheiden:

Stap 1. Er is een natuurlijke respons die altijd onvoorwaardelijk aan een natuurlijke stimulus is gekoppeld. We spreken dan van een ‘unconditioned response’ (UR: in dit geval braken) die gekoppeld is aan een ‘unconditioned stimulus’ (US: chemokuur).

Stap 2. Vervolgens wordt deze ‘unconditioned stimulus’ een aantal keren tegelijkertijd aangeboden met een neutrale stimulus (een stimulus die geen specifieke respons geeft).

Stap 3. Ten slotte wordt alleen nog maar een neutrale stimulus aangeboden. Het blijkt dat deze nieuwe stimulus, nu ‘conditioned stimulus’(CS) genoemd, in staat is hetzelfde gedrag op te roepen als de ‘unconditioned stimulus’ (US). Het gedrag dat door de CS wordt opgeroepen noemen we nu echter een ‘conditioned response’ (CR).

Figuur 4.1 [bijschrift ontbreekt]

Verwerving (aanleren of acquisitie) van nieuwe associaties tussen prikkels en responsen blijkt onder invloed te staan van de tijdsrelatie tussen UC en CS. Als stap 2 niet aan de CS voorafgaat [klopt dit?], maar volgt op de respons (‘backward conditioning’) blijkt er namelijk nauwelijks een leereffect op te treden. Hoewel men meerdere vormen van klassiek conditioneren onderscheidt, zijn die vormen waarbij de CS voor en tijdens de aanbieding van de US aanwezig is het meest effectief. Uitdoving van de CR vindt plaats als de associatie tussen US en CS steeds zwakker wordt. Dat betekent dus ook dat de koppeling tussen CS en CR zwakker wordt en na enige tijd zal verdwijnen. Maar zodra de associatie tussen de US en CS weer wordt versterkt kan de respons spontaan ook weer snel optreden. Dat merkt de patiënt die in een winkel het parfum ruikt van de verpleegkundige die hem in het ziekenhuis het infuus met chemotherapie brengt en dan spontaan gaat braken.

Een belangrijk verschijnsel is stimulusgeneralisatie. De CR treedt daarbij ook op bij stimuli die een beetje op de oorspronkelijke CS lijken (in ons voorbeeld: niet het gezicht van de arts maar het parfum van de verpleegster). Het omgekeerde van stimulusgeneralisatie kan ook plaatsvinden. Dit heet dan stimulusdiscriminatie (alleen een respons op een specifieke stimulus, bijvoorbeeld de patiënt die wel misselijk wordt in de wachtkamer bij de oncoloog maar niet in de wachtkamer van een andere polikliniek.

Conditionering speelt in ons dagelijks leven een grote rol. Veel van onze innerlijke gevoelens en driften zijn door klassieke conditionering aangeleerd, zoals onze voorkeur en afkeer van allerlei dagelijkse dingen, zoals voedsel. In reclame wordt hiervan gebruikgemaakt: bepaalde suggestieve prikkelsituaties worden steeds gekoppeld aan het beeldmerk: sigarettenmerken worden gekoppeld aan een interessant en ietwat gevaarlijk leven, geurtjes en parfums worden gekoppeld met seksuele aantrekkingskracht, bier en sterke drank met gezelligheid en ontspanning, auto’s met een mooie vrouw op de motorkap die de potentie en de aantrekkingskracht van de toekomstige eigenaar laat zien. Onze hele wereld zit vol met stimuli. We staan dus ook voortdurend bloot aan conditioneringsprocessen die ons gedrag – vaak onbewust – kunnen beïnvloeden.

De betekenis van klassieke conditionering komt ook naar voren bij allerlei psychische problemen zoals angststoornissen, bijvoorbeeld prikangst (zoals in de eerste casus) en dwangstoornissen.

Bij klassiek conditioneren wordt niet zozeer het feitelijke gedrag veranderd (de respons), maar de factoren (stimuli) die dit gedrag uitlokken. Omdat het gedrag en leren hierbij dus volledig stimulusgebonden zijn, ontbreekt daarbij het doelgerichte aspect van leren en gedrag. Bij de volgende vorm van leren is er wel sprake van nieuw gedrag en speelt het doelgerichte aspect van leren juist een belangrijke rol.

Casus 4.3

Een eerstejaars student krijgt te horen dat hij diabetes type I heeft. Hij krijgt instructies hoe hij zijn bloedsuikerspiegels kan bepalen en richtlijnen wanneer hij glucose moet toedienen. Ook krijgt hij informatie over hoe hij zich het beste kan aanpassen aan zijn ziekte (bijv. over eten, drinken en slapen). Bij controles blijkt echter dat hij zich slecht houdt aan de voorschriften van zijn artsen. Aangezien hij door deze handelswijze een verhoogd risico heeft op verergering van zijn symptomen, vraagt zijn behandelaar zich af hoe hij dit gedrag kan begrijpen en hoe hij dit ongewenste gedrag van zijn patiënt kan beïnvloeden.

4.3.2 Operante conditionering

Operant conditioneren is een vorm van leren waarbij gedrag wordt aangeleerd op basis van de gevolgen die dat gedrag heeft. Succesvol gedrag blijft en niet succesvol gedrag zal geleidelijk verdwijnen. De mogelijkheden voor aanpassing aan complexere situaties worden zo uitgebreid omdat nu ook nieuw en doelgericht gedrag kan plaatsvinden. In de medische setting komen vaak situaties voor die te begrijpen zijn vanuit een leerproces dat berust op operante conditionering, bijvoorbeeld het vermijden van lichamelijke bewegingen bij chronische pijn omdat het bewegen zo’n pijn doet, of het negeren van gezondheidsadviezen of medische voorschriften omdat ze zo bewerkelijk zijn en niet worden beloond.

Wanneer een arts een advies geeft aan een patiënt, wordt de kans dat het advies ook daadwerkelijk wordt of kan worden opgevolgd verhoogd, als de arts zich bewust is van de factoren die het gewenste gedrag zullen bevorderen en welke factoren eventueel het oude, bestaande, ongewenste of ongezonde gedrag instandhouden. De arts hoort zich bovendien niet alleen bewust te zijn van het effect van het eigen voorbeeld op het gedrag van een patiënt, maar ook van de eigen potentiële mogelijkheden voor bekrachtiging van gezond gedrag.

Hoe werkt operant conditioneren?

Skinner (1904-1990) onderzocht op uitgebreide schaal de relatie tussen de gevolgen van gedrag en het gedrag zelf. Hij gebruikte hiervoor de term ‘reinforcement’ (beloning of bekrachtiging). Veel van onze gedragingen worden uitgevoerd op basis van de gevolgen die deze gedragingen hebben. Er is dus vanuit deze visie altijd een reden waarom bepaald gedrag al dan niet (meer) plaatsvindt en deze reden verwijst altijd naar de gevolgen die dit gedrag heeft. Als deze gevolgen aangenaam zijn, noemen we ze bekrachtigers van dat gedrag; als ze onaangenaam zijn (aversief) noemen we ze straf. Deze feedback kan zowel bewust als onbewust worden waargenomen en dus zowel bewust als onbewust invloed op ons gedrag uitoefenen.

Bekrachtigers kunnen zowel positief (iets krijgen dat gewenst is) als negatief zijn (iets dat ongewenst is niet krijgen). Positieve bekrachtigers zijn beloningen (voedsel, aandacht, rust na inspanning, geld, diploma’s etc). Negatieve bekrachtigers hebben een belonend effect door het wegnemen van een negatieve (veelal aversieve of onaangename) consequentie. De opluchting als we iets wat we vrezen kunnen vermijden of uitstellen, werkt als beloning (zie casus 4.1).

Tegenover beloning staat straf. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen positieve en negatieve straf. Positieve straf is een negatieve consequentie van gedrag (een standje, kritiek, een elektrische schok), negatieve straf is het wegnemen van positieve gevolgen (voedsel of geld afnemen, bijv. door een boete). Bedenk wel: negatieve bekrachtiging is dus iets heel anders dan straf!

 

Het aanleren en uitdoven van gedrag wordt bij operante conditionering sterk bepaald door de manier waarop bekrachtigers worden toegediend. Continue bekrachtiging komt niet zo vaak voor, behalve bij ongezond gedrag (roken, snoepen). Immers elke keer dat er een sigaret wordt opgestoken, geeft dat bijvoorbeeld ontspanning omdat dan de behoefte aan een sigaret (of misschien wel nicotine) wordt bevredigd en/of negatieve onthoudingsverschijnselen worden opgeheven. Het vaakst komt partiële bekrachtiging voor: het af en toe bekrachtigen van een respons bijvoorbeeld op basis van een bepaalde verhouding (bijvoorbeeld na elke tiende respons) of tijdsperiode (na elke tien minuten wordt het gedrag beloond) of juist een variabele verhouding en variabele tijdsperiode. In het begin van een leerproces werkt een schema van continue bekrachtiging het beste, maar na verloop van tijd is partiële (vooral variabele) bekrachtiging effectiever, bijvoorbeeld omdat anders al gauw een situatie van verzadiging kan optreden en een eerdere beloning nu niet meer als beloning wordt ervaren. Kenmerkend voor gedrag dat onder controle staat van een variabel beloningsschema is dat het zich vaak moeilijk laat uitdoven. Het (al dan niet) aanleren van nieuw gedrag wordt dus (ook) bepaald door de gevolgen die het gedrag heeft. Het niet opvolgen van medische richtlijnen – zoals in de voorgaande casus werd beschreven – kan bijvoorbeeld samenhangen met de neiging van die persoon niet geconfronteerd te willen worden (vermijding) met ‘anders zijn dan anderen’ of met de ziekte en de mogelijke ernstige gevolgen van deze ziekte op langere termijn. Op korte termijn kan dergelijk vermijdingsgedrag – indien succesvol – bekrachtigende eigenschappen hebben en dus leiden tot non-compliantie (tegenwoordig ook wel ‘non-adherence’ genoemd).

Vermijdingsgedrag in relatie met gezondheidsklachten kan ook voorkomen bij het vermijden van onplezierige situaties of gebeurtenissen, bijvoorbeeld vanwege buikpijn niet naar school kunnen, het vermijden van sociale situaties vanwege hoofdpijn, obstipatie, diarree of luchtwegproblemen. Vaak zijn deze situaties echter complexer dan hier voorgesteld. Deze complexiteit wordt veroorzaakt doordat bepaald gedrag meerdere positieve bekrachtigers kan hebben en vaak ook meerdere negatieve bekrachtigers. Het hebben van buikpijn kan zo samengaan met het vermijden van school (waar gepest wordt en/of waar het kind regelmatig faalervaringen oploopt), met de (positieve) aandacht die thuis wordt gegeven, en met de mogelijkheid om ongezien op de eigen kamer computerspelletjes te kunnen spelen.

Ook bij operant conditioneren komen we de principes van generalisatie en discriminatie tegen. Generalisatie wil hier zeggen dat bepaald gedrag ook plaatsvindt in situaties die een grote gelijkenis hebben met de oorspronkelijke situatie waarin het gedrag werd aangeleerd (in de verwachting dat het geleerde gedrag ook nu leidt tot beloning).

Discriminatie treedt op wanneer de situatie sterk lijkt op de oorspronkelijke situatie maar toch op een of meer punten zodanig afwijkt dat wanneer er wel gedrag plaatsvindt, dit niet wordt beloond. Discriminatie zegt dus ook iets over de kwaliteit van een leerproces, namelijk het vermogen om het geleerde niet te pas en te onpas te vertonen maar alleen wanneer dat zin heeft (bekrachtigd wordt).

De werking van straf is heel anders dan die van bekrachtiging. Straf heeft namelijk als effect, dat een respons alleen maar onderdrukt wordt en bovendien gekoppeld kan worden aan iets anders dan alleen het ongewenste gedrag. Angst voor straf kan bijvoorbeeld generaliseren naar de persoon die de straf toedient. We zien hier de invloed van cognitieve factoren bij de verwerking van stimuli in leerprocessen. Bovendien moet de toediening van straf ‘tijdcontingent’ zijn. Idealiter moet er een zo kort mogelijke tijd tussen het strafbare feit en de straf zelf bestaan, zoals iedereen weet die pas na zes weken een verkeersboete in de bus krijgt. De relatie tussen de overtreding en de straf is anders volledig verdwenen. Straf heeft dus niet altijd het gewenste effect, omdat er wel iets mee wordt afgeleerd maar geen nieuw, gewenst of beter aangepast gedrag mee wordt aangeleerd.

Nieuw gedrag kan totstandkomen via een proces van ‘trial and error’. Sommige spontane responsen hebben in een specifieke situatie meer bekrachtigende gevolgen dan andere. Geleidelijk aan blijft het gedrag met de meest bekrachtigende gevolgen over. Wanneer men nieuw en complex gedrag wil aanleren, is de kans echter klein dat dit gedrag spontaan plaatsvindt. In deze gevallen kan het uiteindelijk gewenste gedrag worden opgedeeld in elementaire, elkaar opvolgende ’stukjes’ gedrag. Vervolgens word elk stukje gedrag aangeleerd, waarbij het nieuw te leren gedragselement wordt toegevoegd aan de al geleerde elementen. Door middel van een dergelijke stapsgewijze benadering wordt het uiteindelijke gedrag aangeleerd. Dit proces wordt ‘shaping’ (vorming) genoemd. In de revalidatiegeneeskunde maakt men dankbaar gebruik van dit principe, bijvoorbeeld bij een patiënt die na een CVA opnieuw moet leren lopen of een patiënt die na een onderbeenamputatie moet leren lopen met behulp van een prothese. Elk onderdeel van het nieuwe gedrag wordt geoefend en beloond, tot een op zichzelf heel ingewikkeld motorisch proces weer even moeiteloos verloopt als vroeger.

Shaping is een van de meest toegepaste leerprincipes in de psychologie. Ook in de opleiding tot arts is shaping een fundamenteel leerprincipe. Op basis van shaping leer je steeds beter gesprekken met patiënten te voeren, maar bijvoorbeeld ook het testen van reflexen, het beluisteren van de longen, het toedienen van injecties, enzovoort. In alle situaties waar complexe vaardigheden moeten worden aangeleerd, zal steeds op een of andere wijze worden gebruikgemaakt van shaping.

4.4 Sociaal leren

Casus 4.4

Een ervaren specialist/opleider wordt alom gewaardeerd om zijn goede ‘bedside manners’. Hij gaat bij elk gesprek even zitten en zo lijken zijn gesprekken vaak langer dan ze zijn. Hij blijft zijn patiënten daarbij steeds goed aankijken en zorgt ervoor dat hij aan het eind van het gesprek een korte en eenvoudige samenvatting geeft van wat hij besproken heeft en wat de patiënt het beste kan doen. Gevraagd naar zijn ‘geheim’ zegt hij: ‘dat heb ik geleerd van mijn opleider. Die deed dat ook altijd en je zag gewoon dat het werkte! Daar werd eigenlijk nooit over gesproken en ik zou ook niet weten hoe het anders moet’. Zijn leerlingen nemen onwillekeurig zijn gedrag over.

Onder sociaal leren rangschikken we die leerprocessen die gebaseerd zijn op het observeren en of het imiteren van gedrag van anderen. Bij complexere handelingen biedt een ‘model’ houvast zodat sneller een beeld wordt gekregen van het te leren gedrag of de te ontwikkelen vaardigheid. Deze vorm van leren is vooral voor artsen van groot belang en dan niet alleen om van hun opleider iets te leren. De medische situatie is zelf namelijk ook een sociale situatie, waarbij men als arts zelf ook een voorbeeldfunctie vervult. Als een patiënt van zijn arts dieetadviezen krijgt, zal deze arts geen goed model zijn als deze zelf ook duidelijk aan overgewicht leidt.

Rekening houden met sociaal leren is voor artsen ook van belang omdat men dient te beseffen dat een patiënt altijd deel uitmaakt van een groter sociaal geheel (gezin, culturele gemeenschap ) met eigen opvattingen over gezondheid en ziekte, maar ook over hoe men zich behoort te gedragen bij lichamelijke klachten. De manier waarop mensen uiting geven aan pijn, schrik of ongerustheid is in hoge mate aangeleerd, net als klaaggedrag. Ook de geneigdheid al dan niet een dokter te consulteren bij lichamelijke klachten kan een gevolg zijn van sociale leerprocessen. Het ‘niet willen opvallen’ of het ‘erbij willen horen’ zijn factoren die ertoe kunnen leiden dat medische adviezen niet worden opgevolgd omdat door de patiënt aan deze sociale factoren een grotere betekenis wordt toegekend. Er kan dus een onverenigbaarheid van belangen ontstaan.

Hoe werkt sociaal leren?

Het leren van complexe gedragingen vindt deels plaats op basis van shaping. Het is echter niet waarschijnlijk dat alle gedrag op die manier tot stand komt. Het was Bandura die aantoonde dat veel gedrag wordt aangeleerd door imitatie van het gedrag van andere mensen. Leren door imiteren voegt iets toe aan de procedure van shaping doordat het uiteindelijk gewenste gedrag grotendeels door observatie duidelijk wordt. Leren door nadoen is een vorm van sociaal leren die ook wel aangeduid wordt met de term ‘modeling’. Onmiddellijke bekrachtiging speelt hier geen directe rol. Bandura onderscheidt twee fasen in dit type leren: het verwerven of opnemen van het modelgedrag (acquisitie) en het uitvoeren van het gedrag (‘performance’). Kenmerkend is dat het uitvoeren van het gedrag niet onmiddellijk hoeft plaats te vinden maar ‘uitgesteld’ kan worden. Van belang bij leren door imiteren zijn de kenmerken van het model. Het blijkt dat modellen die door de observator worden geassocieerd met status, prestige of macht, maar ook met warmte en/of sympathie, het imitatieleren sterk bevorderen.

Via modeling is het ook mogelijk om gedrag af te leren. Het observeren van een model bij wie bepaalde gedragingen worden gevolgd door straf, kan tot gevolg hebben dat soortgelijk gedrag van de observator wordt afgeremd. De opgenomen patiënt zal minder geneigd zijn de hulp van de verpleging in te roepen voor allerlei ‘wissewasjes’ wanneer deze ziet dat dergelijk gedrag van een medepatiënt leidt tot een forse berisping door een verpleegkundige.

Observatieleren hoeft niet altijd bewust plaats te vinden. We nemen soms gedrag van anderen over zonder dat we ons dat bewust zijn. Ook hoeft observatieleren niet altijd samen te hangen met direct observeerbaar gedrag. Als inspiratiebron kan ook een voorbeeldfiguur en diens prestaties of levensverhaal fungeren. We kunnen dus ook leren van soortgenoten die allang niet meer leven.

In de geneeskunde is dit heel goed herkenbaar in de invloed van een leermeester op het gedrag van jonge artsen, die veel van hun ‘bedside manners’ en goede gewoonten immers aangereikt krijgen van hun opleiders (zie voorgaande casus).

4.5 Cognitief leren

Cognitief leren heeft betrekking op de rol van aandacht, selectie, betekenistoekenning, anticipatie en reflectie bij de reacties op en verwerking van prikkels. Deze cognities kunnen een grote rol spelen bij het ontstaan van gedragsveranderingen.

In een steeds complexere omgeving met een toenemende diversiteit aan prikkels worden aandachtsprocessen, geheugenprocessen en sociale processen van steeds groter belang bij leren en aanpassing. We hoeven nu niet meer eerst gedrag te vertonen om te ervaren wat de uitkomsten ervan zijn, maar kunnen van tevoren voor een deel onze reacties en bijbehorende gevolgen overzien.

Cognitieve factoren spelen ook een belangrijke rol in de medische situatie. Denk alleen maar aan een anamnese. Het is van groot belang als arts kennis te hebben van de betekenis die een patiënt toekent aan zijn symptomen en/of ziekte en op de hoogte te zijn van de verwachtingen die een patiënte van haar arts heeft.

Veel situaties in de medische setting worden gekenmerkt door bijvoorbeeld het verstrekken van informatie, het geven van adviezen en richtlijnen, het bespreken van behandelingsmogelijkheden en consequenties van keuzes. Het zal duidelijk zijn dat de communicatieve vaardigheden (inclusief voorlichting en keuzeondersteuning) van de arts van groot belang zijn om een optimale bijdrage te kunnen leveren aan de aanpassingsmogelijkheden van een patiënt aan zijn gezondheidssituatie.

4.5.1 De rol van cognities bij (operante) leerprocessen

Met de komst in de jaren zestig van de ‘cognitieve revolutie’ binnen de psychologie, is duidelijk geworden dat de cognitieve componenten een bepalende rol kunnen hebben in gedragsveranderingsprocessen. We hebben al gezien dat conditioneren bij mensen niet alleen plaatsvindt op basis van stimuli, maar ook op basis van de betekenis die men aan stimuli toekent. Stimuli zijn dus vatbaar voor interpretatie. Dat leidt ertoe, dat we in leersituaties bepaalde dingen verwachten.

Cognities krijgen zo een intermediërende rol in de keten stimulus – respons – consequentie. Verwachtingen over wat de consequenties van bepaald gedrag zullen zijn, blijken namelijk net zozeer vatbaar voor bekrachtiging en conditionering als het gedrag zelf. We spreken in dat geval ook wel over geanticipeerde consequenties. Je kunt dus bang zijn voor een prik (zie casus 4.1) maar je tegelijkertijd realiseren dat het vermijden van deze situatie tot gevolg kan hebben dat je een baan niet krijgt omdat je voor deze functie medisch moet worden (goed)gekeurd. Dit voorbeeld illustreert ook dat stimulus en respons in het dagelijks leven niet geïsoleerd plaatsvinden maar deel uitmaken van zogenoemde stimulus-responsketens. Consequenties kunnen weer aanzetten tot nieuwe responsen.

Het cognitieve effect van bekrachtiging is zelf ook aan interpretatie onderhevig. Bij het krijgen van een compliment hangt het effect ervan ook deels af van hoe je de gever waardeert. Beloningen hebben meestal een voornamelijk cognitieve betekenis, getuige het grote aantal ’symbolische’ beloningen zoals medailles, getuigschriften en oorkondes.

4.5.2 Inzicht en zelfreflectie

Onder inzicht wordt hier verstaan het doorzien van een situatie, dat wil zeggen dat er verbanden gelegd kunnen worden tussen prikkels, reactiemogelijkheden en uitkomsten van reacties. We kunnen nu dus ons gedrag veranderen op basis van veranderende inzichten. Als de situatie wordt doorzien en het doel begrepen, is het principe van ‘trial and error’ niet nodig. Er kunnen gedragingen worden gekozen in overeenstemming met de context en op basis van herhaling verder worden aangepast.

Het is voor dokters bijvoorbeeld van belang om inzicht te hebben in de redenen waarom patiënten zich melden op hun spreekuur en welke betekenis patiënten aan hun klachten toekennen. Het geven van voorlichting, advies en uitleg aan patiënten is weinig zinvol als dit bij de patiënt niet tot nieuwe inzichten leidt. Inzicht kan een rol spelen bij alle eerder genoemde leervormen. Leren kan echter ook plaatsvinden op basis van een hoger abstractieniveau, bijvoorbeeld leren uit boeken. Leerprocessen (vooral cognitieve) maken enerzijds onze leefsituatie steeds complexer maar anderzijds maken ze ook aanpassing aan deze complexiteit mogelijk.

Zelfreflectie verwijst hier naar een evaluatie van de resultaten van je eigen gedrag in een specifieke leersituatie en de stappen die tot deze uitkomst hebben geleid. Reflectie houdt ook in dat je je bewust bent van de doelen die je jezelf hebt gesteld, hoe je hebt gehandeld om deze doelen te bereiken, de mate waarin je je doelen hebt bereikt en de mate waarin je voor een volgende situatie eventueel je gedrag zou kunnen aanpassen. Ook kan het inhouden dat je opnieuw afweegt of je inspanningen de moeite waard zijn geweest om je doel te bereiken, wat het voor je betekent om je doel te bereiken, wat het doel voor je betekent en wat de effecten of gevolgen zijn van het behalen van je doelen.

Voor een arts is het zinvol om bijvoorbeeld in een consultsituatie zichzelf de vraag te stellen ‘wat wil ik bij deze patiënt bereiken en waarom?’ om na afloop na te gaan of de gestelde doelen ook zijn bereikt. Zelfreflectie kan zo bijdragen aan een verfijning en verdieping van het leerproces (zie hoofdstuk 23, Dokter worden, dokter zijn). Een arts die niet in staat is tot zelfreflectie of die geen zelfreflectie toepast om zijn functioneren te optimaliseren, is niet van deze tijd.

4.6 Conclusie

De mens kan worden opgevat als een functioneel systeem dat, gekoppeld aan zijn omgeving, permanent wordt geconfronteerd met problemen die opgelost dienen te worden. Leren is – zoals we zagen – veranderen. Wanneer we ons in onvoldoende mate kunnen aanpassen aan veranderende omstandigheden, kan dat aanleiding geven tot psychische problemen. Ook ons lichamelijk welzijn wordt grotendeels bepaald door de mate waarin we in ‘evenwicht’ zijn met onze omgeving.

Het handelen van artsen is erop gericht veranderingen – in de breedste zin – bij de patiënt te bevorderen. Meer dan ooit heeft de arts daarbij, vooral bij chronische aandoeningen, ook de patiënt zelf nodig. Daarnaast is er een verschuiving ontstaan in de rol van de patiënt (medebehandelaar). Dit betekent dat niet alleen medische kennis en kennis van het medische proces van belang zijn, maar ook dat de arts vaardigheden toepast in het communiceren met patiënten om veranderingen te bevorderen. Het hebben van kennis en het gebruikmaken van leerprocessen zijn daarbij onontbeerlijk.