2.5.2.3.1.3 Model

Wat is nu de bijdrage van genoemde bevindingen aan wat zich afspeelt tussen het aanbod van informatie en klacht? Op welke wijze vindt er een integratie plaats tussen enerzijds sensorische informatie en anderzijds aandacht, selectie en interpretatie? Dit zal worden toegelicht aan de hand van de vier onderdelen uit onderstaand symptoomperceptiemodel.
 
Figuur 2.1 Een symptoomperceptiemodel (naar: Gijsbers van Wijk & Kolk 1997.)
Somatische informatie
In principe gaat somatische informatie vooraf aan de meeste klachten en symptomen. Somatische informatie heeft betrekking op elke fysiologische verandering die receptoren in het lichaam activeert. Gewoonlijk is dit de informatie van interne receptoren over normale fysiologische veranderingen. Denk hierbij aan vermoeidheid in de spieren na inspanning, daling van het bloedglucoseniveau bij voedseldeprivatie en toename van de hartslagfrequentie bij lichamelijke inspanning. Een andere bron van lichamelijke verschijnselen zijn de fysiologische equivalenten van emoties als angst, boosheid en vreugde. Een laatste bron zijn de pathofysiologische veranderingen bij acute of chronische aandoeningen. Echter niet elke fysiologische verandering wordt ook opgemerkt.
Aandacht en opmerken
Zowel bij interne als externe prikkels worden grote veranderingen en een hoge intensiteit veelal goed opgemerkt. Vanwege de beperkte capaciteit om informatie te verwerken, gaat dit echter wel ten koste van het overige informatieaanbod. Zo hebben we bij hevige pijn nauwelijks aandacht voor de omgeving. Maar ook het omgekeerde komt voor. Bij gebeurtenissen die alle aandacht opeisen, merken we pijn nauwelijks op. Zo merken soldaten vaak pas na afloop van een gevechtssituatie dat ze gewond zijn geraakt. Dit verschijnsel, de competitie tussen interne en externe stimuli (‘cue competition’) werd door Pennebaker in diverse studies onderzocht. Kuchen, niezen, krabben en geeuwen lenen zich goed voor dit onderzoek omdat deze gedragingen min of meer reflexmatig optreden bij een onbewuste perceptie van interne gebeurtenissen. Pennebaker toonde onder andere aan dat kuchen tijdens een film niet willekeurig maar vooral op weinig interessante momenten plaatsvindt. Een ‘onderzoekje’ om zelf uit te voeren, is om bij een stoplicht het krabben en peuteren van automobilisten te registreren en rekening te houden met factoren als de duur van het wachten, alleen of met anderen in de auto zitten en al of niet in gesprek zijn.
Met de cue-competition-hypothese kan de relatie tussen bepaalde demografische kenmerken en het rapporteren van klachten voor een deel worden verklaard. Bekend is dat personen die ongehuwd zijn, alleen wonen en/of geen werk hebben relatief veel klachten rapporteren. Dit is ook het geval bij personen die vervelend of weinig aandacht vragend werk hebben. In deze voorbeelden speelt mogelijk een gebrek aan externe informatie mee en de tijd die men heeft om aandacht te besteden aan allerlei lichamelijke sensaties en klachten. Een overvloed aan externe informatie vinden we bij iemand die twaalf uur per dag werkt, daar volkomen in opgaat en ook in de vrije tijd met werk bezig is. Door nauwelijks aandacht te hebben voor lichamelijke sensaties, loopt hij of zij zelfs een zeker gezondheidsrisico. In het bijzonder als sensaties die uitputting of een aandoening signaleren niet of pas in een zeer laat stadium worden opgemerkt. Er zijn aanwijzingen dat dit voorkomt bij sommige hartpatiënten, wier gedragsstijl gekenmerkt wordt door een sterke gerichtheid op activiteiten en de omgeving.
Betekenisverlening en attributie
Naast informatieaanbod en aandacht is de betekenis die men aan bepaalde lichamelijke sensaties toekent van belang. Deze betekenisverlening verloopt in eerste instantie automatisch. De daarop volgende of begeleidende emotionele reactie (schrik, onrust, angst, paniek) is veelal pas aanleiding tot reflectie en het zoeken naar verklaringen. Of aan een lichamelijke sensatie ook de betekenis van klacht of symptoom wordt toegekend, hangt af van het referentiekader of de ‘ziektetheorie’ van de patiënt (zie ook hoofdstuk 3, Cognities). Verklaringen over mogelijke oorzaken en veronderstellingen over factoren die klachten doen toenemen, worden ‘attributies’ genoemd. Vrijwel iedereen heeft meer of minder duidelijke ideeën over de oorzaak van klachten. Zo kunnen klachten, al of niet terecht, worden toegeschreven aan een somatische oorzaak zoals een ziekte, erfelijke aanleg, menstruatie of overgang, fysieke (over)belasting, te veel gegeten of gedronken hebben, aan een bepaalde psychische oorzaak zoals bang zijn of zich zorgen maken, en aan omgevingsfactoren zoals temperatuur, lawaai, straling of luchtvervuiling. Overigens hoeft een waargenomen samenhang zeker niet op causaliteit te wijzen. Een veelvoorkomende redeneerfout is dat men uit een bepaalde opeenvolging van gebeurtenissen ten onrechte een zekere causaliteit afleidt (‘erna, dus erdoor!’).
De invloed van een overheersende en onjuiste attributie op het beloop van klachten kan groot zijn. Zo zal een persoon die een bepaalde klacht ten onrechte toeschrijft aan een ernstige aandoening meer aandacht gaan besteden aan zijn lichaam. Hierdoor wordt de waarnemingsdrempel voor bepaalde lichamelijke sensaties lager. Vervolgens worden onaangename en zorgelijke sensaties meer waargenomen dan voorheen en neemt veelal als reactie ook de lichamelijke activatie of ‘arousal’ toe. Dit versterkt de met de betreffende attributie verbonden negatieve betekenis van dreiging of gevaar, waardoor weer meer aandacht uitgaat naar de sensaties en de betrokkene sterker op de klachten gefixeerd raakt. In dit geval is de persoon in kwestie selectief op zoek naar sensaties (bijv. een licht versnelde hartslag bij of na inspanning) die verband houden met de aangehangen veronderstelling (hartziekte) en aldus ten prooi aan allerlei vertekening (er is iets ernstigs aan de hand). Bevestigende informatie krijgt hier meer gewicht dan ontkennende informatie en de kans is groot dat vooral ambigue informatie (een geringe versnelling of onregelmatigheid) volgens de aangehangen hypothese wordt ingekleurd. De hier geschetste vicieuze cirkel kan men aantreffen bij patiënten met persisterende lichamelijk onverklaarde klachten. Zo zal een patiënt die lijdt aan hypochondrie veel lichamelijke sensaties opmerken die zijn of haar hypothese bevestigen (zie ook hoofdstuk 5, Lichamelijk onverklaarde klachten).
Attributies beïnvloeden de betekenis die de patiënt aan bepaalde sensaties toekent en de acties die daarop worden ondernomen. Dit is onafhankelijk van het al of niet juist zijn van de verklaring, zoals de volgende voorbeelden laten zien. Een patiënt die lichamelijke sensaties (symptomen) behorend bij een myocardinfarct ten onrechte toeschrijft aan verkeerd en te veel gegeten hebben, zal (te) lang wachten voordat hij adequate hulp inroept. Bij een depressieve patiënt kunnen gewichtsverlies en vermoeidheid als zodanig passend bij de depressie worden gezien, dat zelfs een arts deze verschijnselen kan missen als symptomen van een ernstige lichamelijke aandoening. Een heel ander voorbeeld is de patiënt die door zijn arts wordt gerustgesteld en een placebo krijgt voorgeschreven. Met de verklaring ‘tijdelijk ongemak, niets ernstigs, hiermee verdwijnen de klachten’ wordt de patiënt gerustgesteld en wordt zijn verwachting gericht op tekenen van herstel. Hij krijgt hierdoor mogelijk ook weer meer aandacht voor andere zaken en voelt zich daadwerkelijk opknappen. Als interventie wint een placebo zelfs aan kracht als deze meerdere malen wordt toegepast bij onschuldige klachten, die dan na enige tijd spontaan verdwijnen. Wellicht ten overvloede moet worden gezegd dat dit geen pleidooi is voor het routinematig voorschrijven van placebo’s.
Symptomen en klachten
Het symptoomperceptiemodel laat zien hoe over- en onderrapportage van klachten tot stand kunnen komen. De bij symptoomperceptie betrokken factoren oefenen hun invloed uit op lichamelijke sensaties, symptomen en klachten, ongeacht of voor die verschijnselen een medische verklaring bestaat. Vanzelfsprekend hanteren mensen ook in het dagelijks leven diverse verklaringen voor lichamelijke sensaties (o.a. vrieskou of spanning in geval van koude handen, hard gelopen of te veel koffiedrinken bij hartkloppingen, angst of warmte bij zweten) en veelal komt men daar goed mee uit. Problemen ontstaan pas als attributies leiden tot misinterpretatie van interne signalen.
Opgemerkt moet worden dat het hier beschreven symptoomperceptiemodel enkel uitgaat van de waarneming van de patiënt en niet van een biomedisch referentiekader. In het laatste geval zou in de terminologie namelijk een onderscheid moeten worden gemaakt tussen een symptoom (in de medische optiek een fysiologische of anatomische aanwijzing voor een bepaalde aandoening of ziekte) en de door de patiënt gerapporteerde klacht (een lichamelijke sensatie die kennelijk voor hem of haar onaangenaam en zorgwekkend is). Vanuit de patiënt gezien vallen symptoom en klacht min of meer samen.