Veranderingen bij de patient
Samenvatting:
Veranderingen in het psychotherapeutisch proces worden in de literatuur op verschillende wijze beschreven.
Veranderingsprocessen bij psychotherapiepatiënten verlopen als we de diverse visies overzien niet eenduidig.
*Orlinsky en collega’s (2004) ontwikkelden een model om het veranderingsproces in psychotherapie vast te leggen: Generic Model of Psychotherapie (GMP). Dit model voor psychotherapie biedt onderdak aan de verschillende referentiekaders om veranderingen in het therapieproces te markeren.
Het proces van psychotherapie bestaat uit een zestal aspecten:
1: het formele aspect
2:het technische aspect
3:het interpersoonlijke aspect
4:het intrapersoonlijke aspect
5:het klinische aspect
6:het temporele aspect
*Prochaska e.a. (1992) heeft een model gemaakt die niet het proces van psychotherapie in onderdelen beschrijft, maar veeleer het veranderingsproces zelf, het transtheoretische model van verandering (TTM). Dit model geeft houvast om de fase van verandering te onderscheiden.
Veranderingsprocessen verlopen langs verschillende fasen:
*niet/anti-contemplatief
*voorbereiding van verandering
*verandering
*consolidatie
*terugval
De verschillende stromingen binnen de psychotherapie benutten verschillende veranderingsprocessen bij de patiënt:
Catharsis, experientiele zelfexploratie, identificatie en model-leren, conditioneringsprocessen, cognitieve herstructurering, vrije associatie en doorwerken van overdracht.
Wat is verandering? Om de individuele verandering te meten wordt vaak het criterium van klinische significantie gebruikt. Onder ‘Klinische significante verandering’ wordt verstaan ‘terugkeer naar normaal functioneren’.
Klinische significante verandering kent drie niveaus:
1: subjectief
2: objectief
3: maatschappelijk (kosteneffectief)
Verandering door de patiënt zelf ervaren moet op een statistisch betrouwbare manier te objectiveren (niveau 2) zijn. De reliable change index (RCI) van Jacobson en Truax (1991) is een bekende manier en berekent het aantal personen dat aan het eind van de behandeling in een score range valt dat hen niet onderscheidt van normaal functionerende personen.
Hoe meet je verandering in psychotherapie? In de praktijk zijn belangrijke instrumenten behandelplan, voortgangsevaluatie en vragenlijsten.
Gebruik van verandering in psychotherapie kan mogelijk door middel van zelfrapportage vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de OQ-45. Deze effectmaten kunnen mogelijk de behandeling (bij)sturen. Deze instrumenten geven de patiënt zicht op zijn veranderingsproces.
Opmerkingen:
Om veranderingen bij de patiënt te bewerkstelligen is timing van interventie belangrijk. Verandering bij de patiënt is een proces, en niet goed insteken in dit proces is water naar de zee dragen! Zie ook de cirkel van Prochaska en DiClemente in tab VETO: Voorbeelden.
Het voorstadium en overweging, zoals beschreven in deze cirkel zijn belangrijke fasen. Er zou meer effectonderzoek gedaan moeten worden naar de fasen, die samen met psycho-educatie voorafgaan aan de daadwerkelijke psychotherapie.
De kosteneffectiviteit, zoals heden ten dage een belangrijke rol speelt in de geestelijke gezondheidszorg, zou zo ver doorgevoerd kunnen worden dat op termijn de fasen van voorstadium en overweging weggesaneerd worden in het gehele psychotherapeutische proces?
Een mooi voorbeeld van een behandeling gericht op deze twee eerste fasen is de ‘Overweginggroep’ binnen de GGZ, psychiatrie en verslavingskliniek. Er is bij deze cliënten die voor deze groep in aanmerking komen, sprake van dubbeldiagnose en verslavingsproblematiek. Het doel van de groepsbehandeling is niet per se verandering van gebruik, maar meer controle over het gebruik van verslavingsmiddelen.
Zou deze groep te zijner tijd moeten verdwijnen onder druk van de kosteneffectiviteit, of zal er genoeg effectonderzoek voorhanden zijn om de kostenbesparing voor ons als maatschappij tegen die tijd aan te tonen?
Krijgen wij als psychotherapeuten op termijn de tijd en de middelen om met patiënten deze voorfasen van psychotherapie te doorlopen?
Een geheel ander aspect aan veranderingen bij de patiënt door middel van psychotherapie zijn de eventuele neurologische veranderingen bij de patiënt. Zou op termijn aangetoond kunnen worden dat bepaalde vormen van psychotherapie leiden tot bepaalde (blijvende) veranderingen in de hersenen? En zouden deze veranderingen in de hersenen dan ook weer leiden tot ander gedrag? Wellicht kan op termijn, naast de bestaande meetinstrumenten, een neurologisch meetinstrument ingezet worden om verandering in psychotherapie te meten?