Veranderingen bij de patient

 

Casus:

Op aandringen van zijn werkgever meldt een jonge man van 27 jaar zich aan met een paniekstoornis met agorafobie. Sinds zijn eerste paniekaanval in de rij in de supermarkt drie jaar geleden, wat zich vier keer herhaald heeft, komt hij al anderhalf jaar de deur amper nog uit. Hij werkt in de ICT en na langdurig ziekteverzuim is hij na overleg met zijn werkgever tot de oplossing gekomen halve dagen vanuit huis te werken wat gezien zijn werkzaamheden geen probleem is. Voor de andere helft van zijn dienstverband (hij heeft een full-time aanstelling) zit hij in de ziektewet. De relatie met zijn vriendin, met wie hij samenwoont, staat onder spanning aangezien zij het gevoel heeft er veel alleen voor te staan. Ook zijn sociale netwerk brokkelt af aangezien hij van zijn vrienden verwacht dat zij altijd bij hem op bezoek komen. Enkel in gezelschap van zijn vriendin durft hij de deur nog uit te gaan.

Er wordt na de intake gestart met een cognitieve gedragstherapie. Echter de eerste twee afspraken worden op het laatste moment afgebeld en als de therapeut tijdens de vierde afspraak (dus de tweede sessie) de klachtenregistraties wil bespreken waarmee de cliënt zou starten geeft hij te kennen dat hij “het is vergeten”.

 

 

Wat zou hier aan de hand kunnen zijn?

 

Mogelijk zitten therapeut en patiënt niet in dezelfde fase van het veranderingsproces. De therapeut wil al gedragsverandering terwijl de patiënt zelf nog niet goed in staat is zijn problemen te onderkennen en wellicht onvoldoende bereid of in staat is naar zijn gedrag, gevoelens of gedachten te kijken. Daarbij kan een rol spelen dat anderen (in dit geval de werkgever en partner) meer last hebben van zijn klachten dan hijzelf.  

 

 

 

 

Bron: De Volkskrant, Copyright © Peter de Wit

 

 

 

Waarschijnlijk zit deze patiënt nog in het voorbeschouwende fase van de zogenaamde veranderingscirkel van Prochaska & DiClimente (1992). Prochaska en Diclimente stelden vast dat een veranderingsproces meestal in 6 stappen verloopt. Om dit veranderingsproces helder voor te kunnen stellen maken zij gebruik van onderstaande cirkel.

 

 

veranderingscirkel

 

 

In bovenstaand voorbeeld bevindt de therapeut zich dus al in de fase van actieve verandering, terwijl de patiënt zich nog in de eerste, voorbeschouwende fase bevindt. Dit werkt dus niet.

 

Wat te doen?

 

De therapeut moet de tijd nemen voor de ontwikkeling van het contact waarin de patiënt het gevoel krijgt  onvoorwaardelijk aanvaard te worden waardoor zijn gevoel van eigenwaarde vergroot wordt. In deze fase van voorbeschouwing moet de patiënt meer bewust worden gemaakt van zijn problemen en er moeten verbanden tussen worden gelegd. In de tweede fase, de voorbereidings- of overpeinzingsfase, wordt de patiënt tot verandering gemotiveerd doordat de therapeut de bezorgdheid over de problematiek laat toenemen, onder andere door het geven van psycho-educatie. Er wordt met andere woorden een gevoel van dissonantie gecreëerd bij de patiënt. Daarnaast wordt met de weerstand  meegegaan en het vertrouwen van de patiënt te kunnen veranderen wordt vergroot. Gedurende de derde fase, de beslissingsfase, wordt de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt benadrukt doordat de therapeut de balans opmaakt door voor- en nadelen van de klachten en van de behandeling te geven aan de hand van objectieve informatie en feedback. Pas als deze fase goed doorlopen is, en de patiënt ook zelf van mening is dat hij echt wat aan de klachten wil doen, is de fase van het actief veranderen aan de orde waarin de therapeut zich directiever op kan stellen en een actieplan kan maken. Tijdens de bestendigingsfase, die daarop volgt, wordt het gevoel van zelfredzaamheid versterkt en de verandering geïmplementeerd. De therapeut doet dit door en de patiënt nauwkeurig te volgen, positieve verandering te bekrachtigen en het zelfmanagement van de patiënt te verhogen. Ten slotte is er de fase van de terugval waarin deze constructief geanalyseerd wordt en toekomstige risicosituaties worden geëxploreerd.

De besproken veranderingsprocessen verlopen tijdens een psychotherapie spiraalsgewijs, periodes van vooruitgang worden afgewisseld met periodes van terugval en vermijding.    

 

Wat is nu eigenlijk verandering?

 

Jacobsen en Traux (1991) hanteren de Reliable Change Index (RCI). Zij stellen dat de grootte van verandering statisch betrouwbaar moet zijn en de verandering moet in de nameting beneden een bepaalde cut-off waarde komen.

 

Dus als een patiënt zelf aangeeft minder last te hebben van zijn klachten, beter zegt te functioneren, maar volgens een ingevulde klachtenlijst (welke hij voor aanvang van de behandeling ook heeft ingevuld) niet scoort onder de cut-off-waarde is hij dan niet veranderd?

 

Volgens o.a. Kazdin (1999) is dit onzin. Hij stelt dat ook niet significante veranderingen significant kunnen zijn voor de patiënt zelf, omdat bijvoorbeeld de coping sterk verbeterd kan zijn. Ten tweede is hij van mening dat algemene normscores niet relevant hoeven te zijn voor kleine deelpopulaties. Zijn conclusie is dat een therapeutische verandering niet gelijk is aan de RCI. Voorts is het sowieso van belang bij effectmetingen meetinstrument en doel goed op elkaar af te stemmen (meet je bijvoorbeeld alleen de klachten of ook de manier van coping?). Kazdin is van mening dat het vooral gaat om de mate van genezing of verbetering.

 

 

 N.B.: Voor overdenkingen zie Veto.

 

Literatuur:

 Keijser, J. de en Schaap, C.P.D.R. Veranderingen bij de patiënt. Uit: Leerboek Psychotherapie. (Voorpublicatie).

Keijser, J. Handouts 24 april 2009: Veranderingen bij de patiënt.

Website Alcoholhulp Belgie (www.alcohulp.be/zelfhulp/motivatie.html).