De toekomst van psychotherapie
|
2025
Over 16 jaar zal psychotherapie nog steeds een belangrijke rol spelen binnen de geestelijke gezondheidszorg. Op basis van verdergaand onderzoek, zowel RCT’s als n=1’s, zullen diverse technieken als evidence-based beschouwd kunnen worden en onderdeel uitmaken van het repertoire van de psychotherapeut. De grens tussen biologie en psychologie zal meer zijn vervaagd, waardoor technieken als biofeedback en deepbrainstimulation meer en meer zullen worden toegepast als aanvulling op gesprekstechnieken.Omdat onze huidige samenleving steeds meer een multicultureel karakter krijgt en alternatieve geneeswijzen anno 2009 niet meer weg te denken zijn uit de gezondheidszorg, zullen traditioneel West Europese gewoontes niet meer vanzelfsprekend betekenisvol zijn voor iedereen. De geestelijke gezondheidszorg zal meer open staan voor anderebehandelculturen en zienswijzen en zal meer aandacht hebben voor complementaire en alternatieve geneeswijzen.
|
In het jaar 2025…
“…Ain't gonna need to tell the truth, tell no lies
Everything you think, do, or say
Is in the pill you took today…”
Everything you think, do, or say
Is in the pill you took today…”
Ok, deze tekst beschrijft niet precies de situatie in 2025, maar probeert de eeuwen daarna te voorspellen. Op het moment dat de heren Zager en Evans in 1969 deze tekst uitbrachten, werd de snelheid waarmee wereldwijde ontwikkelingen zich voordoen wellicht nog wat onderschat. Zij bedachten dat de pil die de gedachten en gedrag beïnvloedt rond 3535 zijn intrede zal doen. Een aardige gedachte, want zou het bestaan van een dergelijke pil al het psychische lijden kunnen voorkomen? En zou behandeling via zo’n pil in 3535 - of wellicht al eerder - de nieuwe vorm van psychotherapie kunnen zijn?
Gedachten die uitnodigen om verder te filosoferen, maar ons werd gemaand niet te veel te vervallen in science fiction. Ondanks de razendsnelle ontwikkelingen op verschillende terreinen lijkt deze gedachten-gedrag-pil weliswaar in 2009 nog ver weg, maar is in 2025 wellicht al veel minder science-fiction. En ook al maakte Harry van de Wiel in het laatste college over de toekomst melding over de steeds verder gaande ontwikkeling in kunstorganen, een kunstbrein die het menselijk brein volwaardig kan vervangen lijkt op dit moment een ontwikkeling die veel verder van ons af ligt dan het jaar 2025. (Zie ook: http://mitworld.mit.edu/video/484 a lecture by Marvin Minsky about the emotion machine). Voorlopig zal het menselijk brein wel ‘the most complex matter in the universe’ blijven en zullen we vooralsnog te maken blijven krijgen met storingen die plaats kunnen vinden in dit brein. Storingen vanuit verschillende oorzaken, leidend tot verschillende klachten waarvoor weer verschillende behandelmethodes nodig zullen blijven. Hieronder wordt gekeken of er daarbij plaats is voor psychotherapie en hoe deze kan worden ingevuld.
Maatschappelijke ontwikkelingen
Met name het college over “de geschiedenis van de psychotherapie” maakte duidelijk dat we de maatschappelijke ontwikkelingen niet uit het oog moeten verliezen wanneer we iets willen zeggen over de toekomst van de psychotherapie. Zoals Freud verwoordde wat er in de gemeenschap van zijn tijd leefde, namelijk groepen die dromen analyseerden en seksualiteit bespraken (Cas Schaap, hoorcollege d.d. 24-04-2009), zo zullen wij voorspellingen moeten doen over de maatschappij in 2025.
De maatschappij zoals die in 2025 bestaat zal immers in sterke mate bepalen wat de vragen zijn waarmee patiënten/cliënten zullen komen. Ook zal de context en het gebruik van hulpmiddelen in de psychotherapie sterk afhangen van maatschappelijke ontwikkelingen.
“De Nederlandse samenleving zal in toenemende mate gekleurd zijn door tegenstellingen. Nu al is merkbaar dat er enerzijds mensen zijn die geen afscheid durven te nemen van het poldermodel. Anderzijds is er een verharding van de maatschappij aan de gang: ieder voor zich, beloning naar prestatie en survival of the Fittest” (Goos Eilander in Dossier de toekomst 2005-2025). Wanneer deze trend zich doorzet, is te verwachten dat in 2025 het contrast tussen deze twee tegengestelde groepen steeds groter zal zijn.
Klachten
Het leven in deze uitersten zal verschillende klachten met zich mee brengen.
Angstklachten bijvoorbeeld voortkomend vanuit onbegrip voor en onbereikbaarheid van de andere groep zullen in grote mate voorkomen. Daarnaast zullen ook depressieve klachten toenemen, voortkomend vanuit toenemende eenzaamheid en het niet bij kunnen houden van de steeds sneller voortgaande ontwikkelingen.
In 2025 zullen er 3,7 miljoen ouderen zijn (65+) waar dat er nu 2,3 miljoen zijn.
De vergrijzing zal naast een verdere toename van cognitief-organische aandoeningen ook een toename van meer levensfase problematiek tot gevolg hebben. (Epidemiologie van de Ouderenpsychiatrie, Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie, 15-09-2006).
Verder zal het aantal mensen met een chronische ziekte de komende 20 jaar flink toenemen. Grotendeels komt dit door de vergrijzing van de bevolking, maar ook ongezond gedrag speelt een belangrijke rol. Naar verwachting hebben in 2025 ruim 2,5 miljoen mensen diabetes, osteoporose (botontkalking) of COPD (chronische obstructieve longziekten) (RIVM, 26-07-2007). Toename van deze ziekten zullen meer aanpassingstoornissen, verwerkingsproblematiek en pijnbelevingsproblematiek met zich meebrengen.
Ook de demografische geografische verdeling zal de komende jaren verder wijzigen.
De bevolkingsgroei zal zich namelijk vooral in de Randstad voordoen. Andere streken worden leger. Niet-westerse allochtonen zullen geconcentreerd blijven wonen in en rond de grote agglomeraties in de Randstad. Westerse allochtonen wonen niet alleen in de grote steden en omliggende suburbs maar ook in de grensstreken.De grensregio’s zullen weinig verkleuren maar wel sterk vergrijzen(‘Bevolkings- en allochtonenprognose: Nederland in 2025 sterk geprofileerd’ in DEMOS, jaargang 22, nr. 6) Deze demografische verdeling zal ook een verdeling van klachten en hulpvragen met zich meebrengen.
Psychotherapie
De behandelingsmogelijkheden van bovengenoemde klachten zullen zich net zoals de maatschappij steeds verder blijven ontwikkelen. Omdat er op de verschillende deelgebieden veel gaande is, worden hieronder slechts een aantal voorbeelden genoemd van de vele mogelijkheden waarvan in 2025 gebruik gemaakt zal kunnen worden.
Techniek
Technische mogelijkheden zullen een steeds grotere (aanvullende) rol gaan spelen en onderzoeken naar de effectiviteit van verschillende biofeedbackmethoden zullen zijn uitgebreid. Zo is in 2025 de neurofeedback-methode evenals de hartcoherentie-methode verder onderzocht (zie: http://www.quantumintech.com/research.html en http://www.omroepbrabant.nl/?news/106319902/Subsidie+onderzoek+neurofeedback+GGzE.aspx ) en (wederom) in het vergoedingen systeem van de ziektenkostenverzekeraars opgenomen.
Ook zullen de mogelijkheden in de hersenchirurgie verder zijn onderzocht en ontwikkeld. Zo zal het onderzoek door Damian Denys naar de effectiviteit van deep brain stimulation bij OCD zijn afgerond/uitgebreid en kan ernstige OCD met behulp van deze methode beter worden behandeld (zie: http://medblog.nl/2009/02/21/deep-brain-stimulation-for-ocd/ ).
Internet
De Universiteit van Amsterdam zal het onderzoek naar de behandeling van paniekstoornis en agorafobie doormiddel van Virtual Reality Exposure Therapie hebben afgerond.(Zie de oproep d.d. juni 2009 naar het Onderzoek nieuwe behandeling paniekstoornis en agorafobie, http://www.adfstichting.nl/OproepenenInformatie/Oproepenoverig/tabid/396/Default.aspx)
Het therapieprogramma dat op basis van dit onderzoek wordt ontwikkeld, zal één van de vele reeds bestaande vormen van internettherapie zijn. Depressieve- en angstklachten, seksuele problemen etc, zullen zowel op meer (www.therapieland.nl) als minder (www.interapy.nl) persoonlijke wijze via internet behandeld kunnen worden.
Medicatie
Onderzoek naar de invloed van middelen zoals D-cycloserine zal eveneens zijn doorontwikkeld en heeft in 2025 wellicht overtuigend aangetoond dat door gebruik hiervan betere behandelresultaten behaald kunnen worden bij stoornissen zoals PTSS. (zie: http://mitworld.mit.edu/video/341 ) “Behandeling kan verbeteren door een middel toe te voegen aan de exposure therapie, D-cycloserine, een middel dat een faciliterende werking zou kunnen hebben bij extinctie. Het is geen geneesmiddel op zich, maar een faciliterend middel bij de psychologische behandeling” (Zie: http://www.onderzoekinformatie.nl/nl/oi/nod/onderzoek/OND1327764/ )
Tegelijkertijd zal naast meer stoornisspecifieke medicatie er tevens een nu reeds ingezette trend zijn doorgezet waarbij er juist bezuinigd zal worden op het voorschrijven van medicatie ten gunste van inzet van extra psychotherapeuten. Dit in navolging van de Britse overheid die in maart 2009 heeft aangekondigd dat er financiering zal zijn voor honderden extra psychotherapeuten die gespecialiseerd zijn in Cognitieve Gedrags Therapie (CBT), bovenop de eerder aangekondigde 10.000 psychotherapeuten die twee jaar geleden zijn beloofd ter compensatie van de verminderde beschikbaarheid van medicijnen (zie: http://www.zielenknijper.nl/verenigd-koninkrijk-vergeet-pillen-psychotherapie-is-de-toekomst.html ).
Overigen
Alternatieve geneeswijzen zijn niet meer weg te denken uit de gezondheidszorg. Gerenommeerde medische tijdschriften publiceren zelfs themanummers
over alternatieve geneeswijzen (Ned Tijdschr Geneeskd 2004 juni;7(2)) en Lentis is in Nederland de eerste GGZ instelling die (naast het gebruikelijke reguliere aanbod) een Centrum Integrale Psychiatrie heeft opgericht. Integrale psychiatrie is een wereldwijd groeiende beweging waarbij, kort samengevat, complementaire en alternatieve geneeswijzen (CAG) in de reguliere psychiatrie worden geïntegreerd, op basis van wetenschappelijk onderzoek naar veiligheid en effectiviteit (zie: http://www.congresintegralepsychiatrie.nl ) Binnen dit centrum zullen in 2025 diverse onderzoeksresultaten bekend zijn, waaronder Pilotstudies ‘Mindfulness’ bij verschillende doelgroepen (Van den Brink, Appelo, Ybema, Stoppelenburg). Ook aanvullend onderzoek naar de effecten van meditatietechnieken op neurologische activiteit zoals dat van Antonino Raffone (Universiteit van Rome) en Heleen Slagter (Universiteit van Wisconsin
http://www.kennislink.nl/publicaties/meditatie-verandert-het-brein zullen ertoe hebben bijgedragen dat technieken zoals mindfulness een vanzelfsprekend onderdeel zijn geworden in de psychotherapie anno 2025.
Naast meditatietechnieken zullen eveneens de effecten van muziektherapie verder zijn onderzocht door uitbreiding van onderzoeken zoals dat van A. Maratos e.a.: Music therapy for depression (zie: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab004517.html ). Ook zullen op basis van aanvullend onderzoek naar de effectiviteit van PMT de 'evidence based guidelines for psychomotor therapy' verder zijn uitgewerkt (zie: http://www.pmtinfosite.nl/index.php ) evenals die voor dramatherapie (zie ook: http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=727&richtlijn_id=66) en beeldende therpapie http://www.ggzrichtlijnen.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=727&richtlijn_id=66 ). Evenals meditatietechnieken zullen ook deze technieken en andere zoals EMDR, acupunctuur en hypnotherapie een grotere plaats hebben gekregen in het repertoire van de psychotherapie.
Wetenschappelijk onderzoek
Zoals hierboven meermaals is genoemd, is in 2025 het nodige aanvullend onderzoek nog in uitvoer en inmiddels gedaan naar de verschillende therapeutische technieken. RCT-onderzoek wordt hierbij beschouwd als de gouden standaard (Psychotherapie in het tijdperk van evidencebased medicine door P.M.F.J.J. Knapen). Behalve RCT’s kan het daarbij ook gaan om single case studies (n=1's). “RCT’s worden wel gerelateerd aan het vaststellen van 'efficacy' (een relatie tussen de interventie en de uitkomst in ideale, gecontroleerde omstandigheden) en n=1's aan 'effectiveness' (een relatie tussen de interventie en de uitkomst in klinische, naturalistische omstandigheden). Een n=1 studie zegt het meest wanneer het na een succesvolle RCT wordt gedaan, dus wanneer de efficacy van een methode of interventie al is vastgesteld (Ottenbacher & Hinderer, 2001). Een 'over het algemeen' werkzame behandeling blijkt dan ook effectief in duidelijk door de resultaten van de n=1's omschreven bijzondere omstandigheden. Aan de andere kant kunnen n=1's ook heel goed hypothesen genereren voor nieuw op te zetten RCT’s. Wanneer een nieuwe interventie voorzichtig wordt uitgeprobeerd bij een beperkt aantal personen (bijvoorbeeld in een ongecontroleerde pilotstudie) en lijkt te werken, dan kan dat aanleiding zijn deze indruk vervolgens in een grotere groep onder gecontroleerde omstandigheden te onderzoeken.” (zie: http://www.welnis.nl/Zorgfuncties/Integrale%20psychiatrie/Werkwijze/Pages/Aanbod.aspx)
Zoals hierboven meermaals is genoemd, is in 2025 het nodige aanvullend onderzoek nog in uitvoer en inmiddels gedaan naar de verschillende therapeutische technieken. RCT-onderzoek wordt hierbij beschouwd als de gouden standaard (Psychotherapie in het tijdperk van evidencebased medicine door P.M.F.J.J. Knapen). Behalve RCT’s kan het daarbij ook gaan om single case studies (n=1's). “RCT’s worden wel gerelateerd aan het vaststellen van 'efficacy' (een relatie tussen de interventie en de uitkomst in ideale, gecontroleerde omstandigheden) en n=1's aan 'effectiveness' (een relatie tussen de interventie en de uitkomst in klinische, naturalistische omstandigheden). Een n=1 studie zegt het meest wanneer het na een succesvolle RCT wordt gedaan, dus wanneer de efficacy van een methode of interventie al is vastgesteld (Ottenbacher & Hinderer, 2001). Een 'over het algemeen' werkzame behandeling blijkt dan ook effectief in duidelijk door de resultaten van de n=1's omschreven bijzondere omstandigheden. Aan de andere kant kunnen n=1's ook heel goed hypothesen genereren voor nieuw op te zetten RCT’s. Wanneer een nieuwe interventie voorzichtig wordt uitgeprobeerd bij een beperkt aantal personen (bijvoorbeeld in een ongecontroleerde pilotstudie) en lijkt te werken, dan kan dat aanleiding zijn deze indruk vervolgens in een grotere groep onder gecontroleerde omstandigheden te onderzoeken.” (zie: http://www.welnis.nl/Zorgfuncties/Integrale%20psychiatrie/Werkwijze/Pages/Aanbod.aspx)