Communicatie

Communicatie en interactie met zorgvragers en binnen het team

 
 
[leerd] Leerdoelen
 
Na bestudering van hoofdstuk 10 kan de student:
-    uitleggen wat communicatie is en een aantal belangrijke kenmerken en aspecten van communicatie beschrijven
-    drie hoofdoorzaken van communicatieproblemen noemen en uitleggen hoe de verpleegkundige ervoor kan zorgen dat de communicatie binnen de verpleegsituatie zo duidelijk mogelijk verloopt
-    aangeven welke zones in het gebied om een persoon heen onderscheiden worden en uitleggen hoe de verpleegkundige rekening kan houden met de territoriumgrenzen van een zorgvrager
-    vier gespreksvormen noemen die onderdeel uitmaken van de verpleegkundige beroepsuitoefening en bij iedere gespreksvorm een toelichting geven
-    aangeven waarom de verpleegkundige goed moet kunnen omgaan met eigen gevoelens en hierbij het belang van het vermogen tot assertief reageren duidelijk maken
-         vijf eisen noemen waaraan de samenwerking binnen een team zou moeten voldoen en hierbij de belangrijkste basiskennis verwoorden ten aanzien van conflicthantering, onderhandelen, feedback, leiderschapsstijlen, vergaderen, besluitvorming en intervisie. [xleerd]
[intro] "Zal ik jullie eens vertellen waar de meeste ruzies, echtscheidingen en conflicten vandaan komen? Dat komt omdat mensen niet met elkaar praten... met elkaar communiceren!" Een dergelijk fragment uit een gesprek dat overal zou kunnen plaatsvinden, bevat een grote waarheid. Vaak zouden fouten, vergissingen en misvattingen voorkomen kunnen worden als mensen goed en op tijd met elkaar communiceerden, dingen aan elkaar zouden vragen, waarschuwingen zouden geven en... naar elkaar zouden luisteren. Dit hoofdstuk reikt de basiskennis aan voor de communicatie en interactieprocessen binnen de zorgverlening. [xintro]
 
 
10.1 Communicatie
 
Communicatie omvat al het gedrag waardoor mensen elkaar informatie kunnen geven. Als je hierover gaat nadenken, kom je tot de conclusie dat eigenlijk alle gedrag dus communicatie is. Iedere vorm van gedrag die door een ander opgepikt wordt brengt namelijk bepaalde informatie over, hoe je het ook wendt of keert. Zo kun je bijvoorbeeld aan iemands gezichtsuitdrukking altijd iets aflezen, al is het maar dat deze persoon zo neutraal mogelijk probeert te kijken. En het is nu eenmaal onmogelijk om geen gezichtsuitdrukking te hebben, dus je communiceert altijd iets. Deze gedachtegang heeft tot de volgende, inmiddels beroemde, uitspraak geleid: je kunt niet níet communiceren.
 
 
10.1.1             Verbale en non-verbale communicatie
 
Uit deze eerste opmerkingen over wat communicatie is wordt al meteen duidelijk dat communicatie veel meer omvat dan de dingen die we tegen elkaar zeggen. Wat dit betreft wordt het onderscheid gemaakt tussen verbale en non-verbale communicatie. De verbale communicatie bestaat uit de woorden die in het communiceren met elkaar gebruikt worden, dit kunnen zowel gesproken als geschreven woorden zijn.
Non-verbale communicatie (ook wel lichaamstaal genoemd) omvat alle communicatie behalve de gesproken of geschreven woorden (afb. 10.1). Non-verbale communicatie bestaat uit de volgende onderdelen:
de manier waarop je iets zegt
gezichtsuitdrukking
- oogcontact
- lichaamshouding
- manier van bewegen/gebaren
afstand die je tot elkaar bewaart.
 
[afb. 10.1] = afb. 9.1 niv. 4
 
De manier waarop je iets zegt
Wat je zegt is verbale communicatie, maar of je dit hard of zacht zegt, langzaam of snel, met een vragende of bevelende intonatie zijn allemaal onderdelen van non-verbale communicatie. Deze non-verbale communicatie (de manier waarop je iets zegt) maakt heel veel uit. Bedenk maar eens op welke manieren je de woorden "zullen we beginnen?" kunt uitspreken en wat hiervan de gevolgen zijn voor hoe deze woorden opgevat moeten worden.
 
Gezichtsuitdrukking
Het grootste deel van de tijd dat we met andere mensen communiceren zijn onze ogen gericht op het gezicht van de ander en niet bijvoorbeeld op zijn voeten. Dit is niet toevallig, het gezicht van de ander geeft ons namelijk heel veel informatie. Of iemand vrolijk kijkt of droevig, geïnteresseerd of verveeld, boos of verliefd, gepijnigd of ontspannen, één blik op zijn gezicht maakt ons een heleboel duidelijk.
 
Oogcontact
Je kunt elkaar wel of niet aankijken terwijl je communiceert. Of dit wel of niet gebeurt maakt veel verschil uit en heeft dus zeker communicatiewaarde. Zo is het min of meer normaal dat je iemand die tegen je praat een groot deel van de tijd aankijkt. Degene die aan het woord is, kijkt hierbij niet continu terug, hij wisselt het jou aankijken af met het regelmatig van je weg kijken. Aan het eind van wat hij jou wil vertellen zal hij je aankijken om je als het ware `de beurt te geven'. Zo wordt via oogcontact dus van alles geregeld binnen het communicatieproces.
Als je van deze `normale' gang van zaken afwijkt zal dit zeker invloed hebben op de communicatie. Als je bijvoorbeeld degene die tegen jou praat helemaal niet aankijkt dan kan het best zijn dat hij je vraagt: "luister je wel?", terwijl je toch luistert met je oren en niet met je ogen, dus dat is wel grappig. Maar ook als je als spreker de ander constant gaat aankijken `zondig' je tegen wat gebruikelijk is in de communicatie tussen mensen, en zul je merken dat deze communicatie hier (nadelig) door wordt beïnvloed. Probeer maar eens.
Uit het wel/niet/veel/weinig voorkomen van oogcontact kun je dus allerlei informatie halen. Vermijden van oogcontact kan bijvoorbeeld wijzen op:
- het zich niet op zijn gemak voelen, verlegen zijn
- het iets te verbergen hebben
- desinteresse
- verzet (uit protest de ander niet aankijken)
het niet `de beurt' aan de ander willen geven in het gesprek, zelf aan het woord willen blijven.
 
Lichaamshouding
Al kun je iemands gezicht (nog) niet goed onderscheiden, de houding van zijn lichaam vertelt je al een heleboel. Het maakt heel veel uit of iemand als een zoutzak in elkaar gezakt staat, met zijn armen en hoofd op tafel ligt, fier rechtop staat of ontspannen in een leunstoel zit.
 
Manier van bewegen/gebaren
Je zendt heel andere informatie uit wanneer je sloffend en langzaam loopt dan wanneer je snel en energiek loopt. Maar ook de manier waarop je je pilsje drinkt (trillerig en een beetje stiekem of met een grote royale armzwaai) maakt veel verschil. Niet dat je hieraan met zekerheid conclusies kunt verbinden maar het komt in ieder geval anders over.
Ook gebaren zijn onderdeel van de non-verbale communicatie. Sommige gebaren maken we niet met een speciale communicatieve bedoeling, maar ze brengen toch wel informatie over aan de ander. Het in je ogen wrijven aan het eind van een lange vergadering, het op je nagels bijten of met je vingers op tafel trommelen als je een tentamen moet doen, al deze dingen doe je meestal niet met de bedoeling om informatie over te brengen op de ander maar als bijeffect van je gebaren gebeurt dit wel natuurlijk.
Andere gebaren hebben ook echt als bedoeling om de ander iets duidelijk te maken, bijvoorbeeld het toewerpen van een kushandje, zwaaien, het opsteken van je duim (of een andere vinger), het geven van een hand als je iemand wilt begroeten.
 
Afstand die je tot elkaar bewaart
In dit geval is afstand heel letterlijk bedoeld, dus hoe ver blijf je van elkaar af staan, of hoe dicht kom je bij elkaar. Het allerdichtst kom je bij elkaar als je elkaar aanraakt. Elkaar aanraken (liefdevol, neutraal of met geweld) is een heel duidelijke en bijzondere vorm van  non-verbaal communiceren. (Zie par. 10.2 `interactie in verpleegsituaties'.)
 
Verbale en non-verbale communicatie zijn niet twee verschillende sporen die elkaar uitsluiten; je communiceert niet verbaal of non-verbaal. Je zou kunnen zeggen dat het spoor van de non-verbale communicatie altijd doorgaat, en dat je hier verbale communicatie aan toevoegt op het moment dat je je mond opendoet om iets te zeggen. Op het moment dat er sprake is van verbale communicatie is er dus ook altijd sprake van non-verbale communicatie. Hierbij kan de verbale communicatie wel of niet in overeenstemming zijn met de non-verbale communicatie. Een tweetal voorbeelden kan dit verduidelijken:
De verbale communicatie is wel in overeenstemming met de non-verbale communicatie: je praat met een zorgvrager die erg verdrietig is omdat hij te horen heeft gekregen dat twee van zijn tenen geamputeerd moeten worden. Je zegt dat je dit erg vervelend voor hem vindt. Je kijkt hierbij de zorgvrager aan en je kijkt gepast ernstig. Je bent met je lichaamshouding op de zorgvrager gericht en je legt misschien even je hand op zijn schouder als blijk van medeleven. Ook uit de manier waarop je praat blijkt dat je je betrokken voelt bij het lot van deze zorgvrager.
De verbale communicatie is niet in overeenstemming met de non-verbale communicatie: je zegt tegen een zorgvrager dat hij je rustig kan vertellen waar hij mee zit ("Zegt u het maar, ik ben een en al oor") en ondertussen rommel je in je papieren, berg je nog even wat formulieren op in het dossier van de zorgvrager en kijk je de zorgvrager niet aan.
 
 
10.1.2 Zender – boodschap - ontvanger
 
Binnen de communicatietheorie wordt gesproken van een zender, een boodschap en een ontvanger. De zender is dan de persoon die de ander informatie geeft, de boodschap is de inhoud van die informatie en de ontvanger is de persoon bij wie de informatie binnenkomt. In schemavorm (afb. 10.2):
 
[afb. 10.2] = afb. 9.2 niv. 4
 
Dit schema klopt echter alleen maar voor de situatie waarin sprake is van zogenaamde eenzijdige communicatie, dat wil zeggen dat er sprake is van eenrichtingverkeer. De zender kan wel de ontvanger bereiken met informatie maar de ontvanger kan hierop niet direct reageren. Als ik bijvoorbeeld kijk naar een informatief programma op televisie of ik luister naar de radio of ik krijg een brief van iemand dan is er sprake van eenzijdige communicatie. Ik kan namelijk niet op het moment dat ik de informatie van de ander krijg hierop reageren, er is geen sprake van interactie. Uiteraard kan ik wel reageren op een radio of televisieuitzending door naar de omroep te bellen of te schrijven, maar dat is pas achteraf. Ook een aan mij gestuurde brief kan ik beantwoorden, maar hierbij is dan weer sprake van eenzijdige communicatie omdat de ik op het moment dat ik mijn boodschap formuleer geen reactie van de ander krijg.
In heel veel situaties is er natuurlijk wel sprake van directe interactie tussen de zender en de ontvanger, en in deze situaties is sprake van tweezijdige communicatie. Je noemt communicatie dus tweezijdige communicatie als er sprake is van een `live' contact tussen zender en ontvanger waardoor zender en ontvanger direct op elkaar kunnen reageren. In schemavorm:
 
[kader]
zender/ontvanger <> boodschap <> ontvanger/zender
[xkader]
 
Hierbij zal er voor wat betreft de verbale communicatie meestal sprake zijn van een afwisseling van beurten, tenzij je door elkaar heen praat. Dus eerst zegt Gea iets en Anita luistert; als Gea is uitgepraat, reageert Anita en luister Gea, enzovoort. De non-verbale communicatie gaat echter voortdurend door, en hierbij is dus geen sprake van een `wisseling van beurten' maar van een continue interactie. Terwijl Gea praat, zendt zij dus zowel verbale als non-verbale communicatie uit, en zij ontvangt tegelijkertijd non-verbale informatie van Anita. Als Anita aan het woord is, is dit precies omgekeerd.
 
 
10.1.3 Kenmerken van communicatie
 
-    Communicatie speelt zich altijd binnen een bepaalde context af
- bij communicatie is sprake van een inhouds- en een betrekkingsniveau
- je kunt ook communiceren over de communicatie (metacommunicatie)
- communicatie kan paradoxaal zijn.
 
Communicatie speelt zich altijd in een bepaalde context af
Met de `context' waarbinnen zich het communicatieproces afspeelt wordt hier heel letterlijk de omgeving bedoeld maar ook de voorgeschiedenis die deze zender en ontvanger met elkaar delen.
De omgeving kan bijvoorbeeld de kleedkamer van de sportschool zijn maar ook de ruimte waar de mondelinge eindexamens afgenomen worden, of een afdeling of het mortuarium van het ziekenhuis. Je kunt je wel voorstellen dat de omgeving waarin je je bevindt invloed zal hebben op de manier waarop de communicatie verloopt, in een discotheek communiceer je anders met elkaar dan in een natuurgebied.
De voorgeschiedenis die zender en ontvanger met elkaar delen heeft ook invloed op hoe de communicatie verloopt. Als je elkaar voor het eerst ontmoet ben je meestal vrij netjes en beleefd, je houdt nog een beetje afstand, je laat nog niet zoveel van jezelf zien omdat je elkaar nog niet kent. Als je elkaar al vaker meegemaakt hebt verandert de communicatie meestal doordat je elkaar beter leert kennen. Misschien word je wel vertrouwelijker met elkaar, vertel je elkaar persoonlijker dingen en raak je elkaar af en toe aan. Of misschien leidt elkaar beter kennen er wel toe dat de communicatie juist zakelijker en agressiever wordt, omdat je niet zulke prettige ervaringen met elkaar hebt opgedaan.
Kortom: de context waarbinnen de communicatie zich afspeelt heeft invloed op het communicatieproces.
 
Bij communicatie is sprake van een inhouds- en een betrekkingsniveau
In een boodschap druk ik behalve de inhoud van die boodschap ook iets uit over hoe ik de relatie zie met degene tot wie ik mij richt. In de volgende voorbeelden is in alle gevallen de inhoud van mijn boodschap dat ik een collega vraag mij een steeklaken te geven, maar uit iedere zin blijkt een ander betrekkingsniveau:
1    Hé Jan, als je toch die kant opgaat neem dan even een steeklaken voor me mee! (op vriendelijke wijze uitgesproken)
2    Broeder Veraart, zou u zo vriendelijk willen zijn een steeklaken voor me mee te nemen als u toch naar de linnenkamer gaat? (op beleefde en onderdanige wijze uitgesproken)
3    Zeg vetkuif, haal eens even een steeklaken voor mij uit de linnenkamer! (op arrogante en superieure wijze uitgesproken)
 
In situatie 1 is sprake van een joviale collegiale verhouding op basis van gelijkwaardigheid. In situatie 2 is de collegiale verhouding veel formeler en moet broeder Veraart met de nodige beleefdheid tegemoet getreden worden. Degene die de vraag stelt, stelt zich vrij onderdanig op. In situatie 3 vindt degene die deze opmerking maakt blijkbaar dat hij zich in de positie bevindt om de ander bevelen te kunnen geven en hem hierbij ook nog als vetkuif aan te kunnen spreken, een nogal superieure opstelling dus.
Behalve de inhoud van je boodschap communiceer je dus met iedere boodschap ook iets over hoe jij de relatie met de ander ziet, en dit laatste noemen we het betrekkingsniveau van de communicatie.
 
Je kunt ook communiceren over de communicatie
Het grappige van een communicatieproces is dat je het ook als onderwerp van gesprek kunt nemen, je zit dan eigenlijk te communiceren over het communiceren. Soms is dit wel handig om te doen, vooral als het communicatieproces niet goed verloopt.
Stel dat een leerling bij alle opbouwende kritiek van haar werkbegeleidster reageert met het zoeken van uitvluchten om deze kritiek maar niet ter harte te hoeven nemen. Bij alle goedbedoelde opmerkingen die de werkbegeleidster maakt reageert de leerling dus met opmerkingen als: "Ja maar, toen had ik zo slecht geslapen dat ik mijn hoofd er niet goed bij had", of: "Ja maar, dat heb ik een van de andere collega's ook wel eens zo zien doen", of: "Ja maar, toen moest ik ongesteld worden". De werkbegeleidster krijgt hier op een gegeven moment genoeg van; het enige dat ze wil is de leerling verder helpen in haar leerproces en ze heeft het gevoel dat al haar opmerkingen afgeweerd worden. De werkbegeleidster kan besluiten hier verder niets mee te doen en maar te hopen dat de leerling weer snel naar school of naar een andere afdeling gaat (na mogelijk een onvoldoende beoordeling gekregen te hebben), maar ze kan ook besluiten te gaan metacommuniceren. Dat wil dus zeggen praten over hoe de communicatie tussen haar en de leerling verloopt. "Iedere keer als ik je opbouwende kritiek geef, heb ik het gevoel dat je hier niks mee doet, je schiet meteen in de verdediging en dit geeft mij het gevoel dat ik me de moeite ook wel kan besparen en dat vind ik vervelend, zowel voor jou als voor mezelf". Vanuit een helikopterview ga je dus het communicatieproces bekijken, je gaat er als het ware `boven hangen' om zicht te krijgen op de manier waarop het communicatieproces verloopt, zodat je dit met je gesprekspartner kunt bespreken. Dit wordt metacommunicatie genoemd, communiceren over het communiceren.
 
Communicatie kan paradoxaal zijn
Met paradoxale communicatie wordt bedoeld dat de boodschap een zekere tegenstrijdigheid bevat óf dat de reactie op een boodschap tegengesteld is aan wat binnen een communicatiepatroon gebruikelijk is. (Zie hiervoor verder par. 10.2.2 over `paradoxale communicatie in verpleegsituaties'.)
 
 
10.1.4 Communicatieproblemen
 
Helaas gaat er nogal eens iets mis in de communicatie tussen mensen. Simpel gesteld zou je kunnen zeggen dat het communicatieproces succesvol verloopt als de ontvanger begrijpt wat de zender bedoelt. Dit lijkt een fluitje van een cent maar het valt in de praktijk nogal tegen. Hoe komt het dat de ontvanger niet begrijpt wat de zender bedoelt?
 
Technische problemen
Er kan sprake zijn van `technische' problemen. Bijvoorbeeld dat de zender heel onduidelijk of zachtjes praat, of in een dialect dat de ontvanger niet kent. Of de zender heeft een spraakgebrek of praat veel te snel. Maar misschien is de ontvanger wel slechthorend of blind (door dit laatste kan hij de non-verbale communicatie niet waarnemen), of beheerst de ontvanger de Nederlandse taal niet goed of heeft een knots van een kater waardoor hij zich helemaal niet op de boodschap van de zender kan concentreren.
Ook kan het zijn dat er in de omgeving veel te veel lawaai is om elkaar goed te kunnen verstaan of dat er andere factoren in de omgeving zijn die teveel afleiden. Tijdens het openingswoord van de scheidsrechter bij de Wimbledon tennisfinale waaraan Richard Krajicek meedeed rende ineens een blote vrouw over de tennisbaan. Ik denk niet dat op dat moment nog veel mensen hoorden wat de scheidsrechter aan het vertellen was! Door al dit soort `technische' problemen kan het zijn dat de boodschap van de zender de ontvanger niet goed bereikt, met alle communicatieproblemen van dien.
 
Verschillende referentiekaders
Zelfs als de (verbale en non-verbale) boodschap van de zender de ontvanger goed bereikt en er dus geen sprake is van stoornissen in de waarneming van die boodschap dan nog is het lang niet zeker dat de ontvanger inderdaad datgene begrijpt wat de zender bedoeld heeft.
Je komt bijvoorbeeld thuis en zegt tegen je huisgenote: "Wat wordt het toch altijd weer snel een rommeltje nadat we opgeruimd hebben". Zij reageert zeer gepikeerd met de opmerking: "Nou ik ben je huishoudster niet, dus als je er problemen mee hebt dan weet je waar de stofzuiger staat". Je bent stomverbaasd want jouw opmerking was helemaal niet als kritiek bedoeld maar wordt door je huisgenote wel als een kritische opmerking opgevat.
Dit soort communicatiestoornissen kun je de hele dag om je heen horen als je goed oplet. Ze komen voort uit het feit dat je allemaal communiceert vanuit je eigen referentiekader. Dit is het geheel van gedachten en gevoelens van waaruit elk individu de wereld waarneemt. Doordat iedereen een verschillend referentiekader heeft zal ook iedereen op verschillende manieren boodschappen uitzenden, al is de inhoud van de boodschap hetzelfde.
De ene jongere zegt tegen de andere: "Hartstikke gaaf, die laatste grunge cd van The horny bananas, wrede teksten en een lekkere vette bas".
De ene klassieke muziekliefhebber zegt tegen de andere: "Prachtige opname van Harnoncourt van de Mattheus passion van Bach, mooi gedefinieerde weergave van het basso continuo".
 
Ze bedoelen in grote lijnen hetzelfde maar drukken zich totaal anders uit, wat de communicatie tussen mensen met heel verschillende referentiekaders al een moeilijke start geeft. De verschillende referentiekaders van mensen zullen er zeker ook toe leiden dat mensen boodschappen ook heel uiteenlopend kunnen interpreteren, ze kunnen eenzelfde boodschap heel verschillend opvatten.
Je zegt bijvoorbeeld: "Ben je naar de kapper geweest?"
Persoon 1: "Ja en ik weet zelf ook wel dat het nergens op lijkt dus je wordt bedankt!"
Persoon 2: "Waarom vraag je dat?"
Persoon 3: "Ja, mooi hè die coupe soleil, leuk dat je er wat van zegt!"
Persoon 4: "Dat ga ik jou niet aan je neus hangen, daar heb je niks mee te maken".
Persoon 5: "Inderdaad ja, en dat zou voor jou ook wel een goed idee zijn trouwens!"
Persoon 6: "Ja, ik ben gisteren geweest. Wat vind je van mijn nieuwe kapsel?"
 
Al deze personen hebben verschillende gevoelens en gedachten van waaruit zij de wereld (en dus jouw boodschap) waarnemen, zij hebben dus verschillende referentiekaders. Vanuit deze verschillende referentiekaders zullen zij tot verschillende interpretaties komen van wat jij met jouw boodschap bedoelt. Het is daarbij helemaal niet zo vanzelfsprekend dat ze je boodschap begrijpen zoals jij hem bedoeld hebt. Tegen dit soort miscommunicatie loop je voortdurend aan. In de volgende paragraaf kun je lezen hoe je de kans op dit soort miscommunicatie zo klein mogelijk kunt maken.
 
De verbale communicatie is niet in overeenstemming met de non-verbale
Communicatieproblemen kunnen ook ontstaan doordat de verbale communicatie niet in overeenstemming is met de non-verbale communicatie. Je zegt bijvoorbeeld ‘nee’, terwijl je met je hoofd ‘ja’ knikt (zie ook par. 10.1.1). Ook hierop wordt in de volgende paragraaf nader ingegaan.
 
 
10.2 Interactie in verpleegsituaties
 
 
10.2.1    Duidelijke communicatie in verpleegsituaties
 
Goede en duidelijke communicatie is van essentieel belang binnen de verpleegsituatie. Op inhoudsniveau is het belangrijk dat je de juiste informatie van een zorgvrager krijgt, bijvoorbeeld bij het afnemen van de verpleegkundige anamnese. Ook is het op inhoudsniveau van belang dat de zorgvrager goed begrijpt wat jij bedoelt, bijvoorbeeld als je hem vertelt dat hij de volgende dag nuchter moet zijn. (Menige zorgvrager zal denken dat hij toch al niet van plan was om aan het bier te gaan, dus dat dat wel goed komt.)
Maar ook op betrekkingsniveau maakt het heel veel uit hoe je met zorgvragers communiceert. Als je hen als onmondige kinderen aanspreekt zal dat niet bevorderlijk zijn voor het opbouwen van een gelijkwaardig contact binnen de verpleegsituatie. Ook zul je hiermee het nemen van verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid bij de zorgvrager niet bevorderen.
Duidelijke communicatie is belangrijk in het contact met zorgvragers maar ook in je contacten met andere mensen die betrokken zijn bij de zorg voor de zorgvrager. Zowel met verpleegkundige collega's als met vertegenwoordigers van andere disciplines is het van belang dat je op inhouds en op betrekkingsniveau duidelijk communiceert op een manier die tot de gewenste verstandhoudingen leidt. Als jij bijvoorbeeld de instructies van de arts niet begrijpt kan dit zelfs tot levensgevaarlijke situaties aanleiding geven, evenals wanneer jij je observaties niet duidelijk naar de arts communiceert. Hoe kun je ervoor zorgen dat je communicatie zo duidelijk mogelijk is?
 
In de vorige paragraaf hebben we gezien dat er verschillende soorten communicatieproblemen bestaan.:
 technische' communicatieproblemen
2    communicatieproblemen die ontstaan door verschillende referentiekaders van zender en ontvanger
3    communicatieproblemen die ontstaan doordat de verbale communicatie niet in overeenstemming is met de non-verbale communicatie.
 
Ad 1. De technische communicatieproblemen kun je voor een groot deel omzeilen door hiermee zo goed mogelijk rekening te houden. Dus duidelijk spreken, je woordkeus aanpassen aan de zorgvrager die je voor je hebt, niet te snel praten, rekening houden met eventuele handicaps van de ontvanger, zorgen voor een rustige omgeving, enzovoort. Door je bewust te zijn van alle factoren die het communicatieproces kunnen verstoren ben je vervolgens in staat hiermee rekening te houden.
 
Ad 2. De communicatieproblemen die kunnen ontstaan doordat er sprake is van een verschillend referentiekader van zender en ontvanger kun je voorkomen door in jouw boodschap zo duidelijk mogelijk te zijn over wat je bedoelt te zeggen. Hierdoor maak je de kans op verkeerde interpretaties zo klein mogelijk. In het hierboven gegeven voorbeeld waarin je vraagt: "Ben je naar de kapper geweest?" was je duidelijker geweest als je gezegd had: "Ik vind dat je erg leuk geknipt bent, staat je goed!"
Zo kun je natuurlijk tegen een collega zeggen: "Jouw zolen slijten vast niet hard", maar het is maar de vraag of je boodschap overkomt. Duidelijker is: "Ik zou het prettig vinden als jij ook eens reageert wanneer een zorgvrager belt, zodat ik niet het gevoel heb dat je me alles hier alleen laat doen".
Het is niet te geloven hoe vaak mensen denken dat ze wel duidelijk zijn in wat ze bedoelen terwijl dit absoluut niet het geval is. Ze verpakken hun boodschappen dan in verhullende termen en verwachten dan dat iedereen toch wel snapt wat ze bedoelen. "Het is wel een beetje benauwd hier", zegt je collega. Jij zegt: "Inderdaad", en krijgt vervolgens het verwijt dat je nog te beroerd bent om het raam even open te doen! Je moet ook maar net snappen dat dat de bedoeling was.
Als jouw interacties met andere mensen niet soepel lopen doe je er verstandig aan om je allereerst af te vragen of jij wel duidelijk geweest bent in het communiceren van wat je bedoeling is. Sommige mensen maken het helemaal bont, die zeggen helemaal niets over wat ze graag zouden willen en verwachten dan dat een ander dat wel kan raden. "Niemand heeft aangeboden me te helpen bij het voorbereiden van mijn klinische les terwijl jullie toch wisten dat het voor mij de eerste keer was." Je staat ervan te kijken welke verwijten je naar je hoofd geslingerd kunt krijgen, terwijl in dit geval het wel zo duidelijk geweest was als de betreffende persoon om de gewenste hulp gevraagd had.
"Jíj had míj mee uit eten moeten vragen!!" gilt de vrouw op haar eerste trouwverjaardag tegen haar man. Het is maar even dat hij het weet.
 
Ad 3. Bij duidelijke communicatie hoort ook dat de verbale communicatie in overeenstemming is met de non-verbale communicatie. Een zorgvrager heeft bijvoorbeeld last van diarree en je moet voor de tweede keer die dag zijn bed verschonen. Hij vraagt je of je dit niet vervelend vindt. Jij antwoordt: "Nee hoor helemaal niet", terwijl je met een afgewend gezicht het laken zo ver mogelijk voor je uit houdt en een heel vies gezicht trekt. De vraag is nu: welke communicatie zal de zorgvrager als de `ware' communicatie opvatten: je verbale of je non-verbale communicatie? Het antwoord op deze vraag kunnen we allemaal op grond van onze eigen ervaringen geven: de non-verbale communicatie geeft de doorslag, en deze zorgvrager zal je dus niet geloven als je zegt dat je het niet vervelend vindt om de met ontlasting besmeurde lakens te verwijderen.
Om de zelfzorg bij een revalidatiezorgvrager te stimuleren is het de bedoeling dat deze zorgvrager zelfstandig eet en dat jij hierbij aanwezig blijft om hem hiertoe te motiveren. Je zegt dingen als: "Goed zo, prima, u doet het uitstekend. Doet u maar rustig aan, we hebben alle tijd". Je zegt dit echter op een verveelde toon terwijl je naar buiten staart en om de haverklap op je horloge kijkt. Denk maar niet dat er op deze manier enige stimulerende invloed van je uitgaat, je non-verbale gedrag maakt de zorgvrager haarfijn duidelijk dat je hem maar een trage sukkel vindt en dat het je allemaal veel te lang duurt.
 
Het non-verbale gedrag blijkt een ontzettend belangrijk onderdeel van ons communicatieproces te zijn, het weegt blijkbaar nog zwaarder dan het verbale gedrag bij het interpreteren van boodschappen. Uit onderzoek blijkt inderdaad dat zeventig procent van onze communicatie verloopt via de non-verbale communicatie. Bovendien is onze non-verbale communicatie voor een deel onbewust, waardoor we dit, overigens vaak zonder dat we erbij nadenken, extra betrouwbare informatie vinden. Met woorden iets verdraaien of zelfs bewust liegen is niet zo moeilijk, maar het lichaam liegt wat dat betreft niet, zeker als het onbewust toch signalen uitzendt. Zou jij iemand geloven die zegt dat hij helemaal niet zenuwachtig is maar die constant met zijn vingers zit te friemelen en met zijn voet zit te wippen?
In het hoofdstuk over de beroepshouding van de verpleegkundige wordt dan ook benadrukt dat echtheid een belangrijk onderdeel van die beroepshouding is. Echtheid wil zeggen dat de verpleegkundige ook meent wat ze zegt en doet, er is sprake van overeenstemming tussen wat de verpleegkundige voelt en denkt en tussen haar gedrag. Als er sprake is van echtheid is er dus ook sprake van overeenstemming tussen het verbale en non-verbale gedrag. Dit maakt de communicatie wel zo duidelijk.
Dit is extra belangrijk in contacten met zorgvragers bij wie om wat voor reden dan ook het spoor van de verbale communicatie geheel of gedeeltelijk geblokkeerd is (bijv. door dementie, afasie, doofheid/slechthorendheid, verlaagd bewustzijnsniveau, of door het niet voldoende beheersen van de Nederlandse taal). Een expressieve verpleegkundige die haar non-verbale communicatie gebruikt om haar verbale communicatie te ondersteunen is in al deze situaties goud waard en zal meer bereiken dan een verpleegkundige die als een dode pier communiceert of dan een verpleegkundige die non-verbaal iets anders `zegt' dan verbaal.
 
 
10.2.2 Paradoxale communicatie in verpleegsituaties
 
Paradoxale communicatie wil zeggen dat er sprake is van een tegenstrijdigheid binnen de communicatie. Tegen iemand zeggen: "Doe nou vanmiddag eens wat je zelf wilt", is een voorbeeld van een tegenstrijdige, paradoxale boodschap. Als deze persoon deze middag gaat doen wat hij zelf wil omdat jíj dat wilt dan zit daar iets heel tegenstrijdigs in natuurlijk. Een ander voorbeeld van een paradoxale opdracht is de volgende: `lees dit niet'.
Door de tegenstrijdigheid in deze boodschap is het onmogelijk om hem (niet) uit te voeren.
 
Een verpleegkundige moet om verschillende redenen op de hoogte zijn van wat paradoxale communicatie is. Allereerst moet je er natuurlijk voor waken dat jij paradoxale boodschappen aan je zorgvragers geeft omdat mensen hierdoor in verwarring kunnen raken. Verder kan het (vooral in de psychiatrie) van belang zijn om op het spoor te komen van paradoxale boodschappen die mensen uit hun omgeving krijgen, omdat dit mogelijk bijdraagt aan de problematiek van deze mensen.
Als een kind bijvoorbeeld voortdurend paradoxale boodschappen van zijn ouders krijgt kan het hierdoor psychische problemen ontwikkelen. Een moeder geeft haar kind een rode en een blauwe trui. Het kind trekt de volgende dag de rode trui aan waarop de moeder zegt: "Vind je de blauwe trui niet mooi?" Of een moeder zegt tegen haar kind: "je wilt nooit eens even lekker bij me op schoot zitten". Als het kind dan bij de moeder op schoot wil kruipen weert de moeder dit af. Zo kun je wel aardig in de war raken natuurlijk. Overigens geldt dit niet alleen voor kinderen.
Verder kun je er als verpleegkundige (vooral in de psychiatrie) mee te maken krijgen dat er bewust paradoxaal gereageerd wordt op het gedrag van een zorgvrager. Stel dat een zorgvrager steeds weigert om 's morgens zijn bed uit te komen terwijl afspraak is dat alle zorgvragers voor negen uur opstaan om mee te kunnen doen met het dagprogramma. In het team kan dan afgesproken worden dat deze zorgvrager voortaan niet meer op mag staan, dus als verpleegkundige vertel je hem dat hij in bed moet blijven omdat deelname aan het dagprogramma voor hem inderdaad niet zinvol is. Zijn problemen zijn zo uniek en onoplosbaar dat jullie het inderdaad maar beter vinden dat hij in bed blijft omdat jullie hem toch niet kunnen helpen (dit is wat je tegen de zorgvrager zegt, en dit is dus heel tegenstrijdig aan wat hij verwacht; hij verwacht waarschijnlijk dat jullie heel hard aan hem gaan trekken om hem in beweging te krijgen).
Je moet deze paradoxale manier van reageren zien als een soort noodgreep om de zorgvrager weer zover te krijgen dat hij zelf verantwoordelijkheid voor zijn genezingsproces neemt. Over het algemeen worden dit soort paradoxale benaderingen pas toegepast als andere, positievere manieren om iemand te motiveren niets uitgehaald hebben. Het mag duidelijk zijn dat je een dergelijke manier van reageren nooit in je eentje kunt toepassen. Hierover moeten goede afspraken gemaakt zijn binnen het team. Je moet hierbij als team wel weten waar je mee bezig bent.
 
 
10.2.3 Aanraking en afstand in verpleegsituaties
 
In paragraaf 10.1 zeiden we al dat een van de onderdelen van de non-verbale communicatie bestaat uit de afstand die mensen tot elkaar bewaren. Hoe ver zit/sta je van elkaar als je met elkaar praat bijvoorbeeld? Dit is een vrij gevoelig punt, je vindt het niet zomaar goed dat anderen heel dicht bij je in de buurt komen. Mensen beschouwen de laag lucht die dicht om hen heen zit (tot op ongeveer vijftig centimeter afstand) als hun eigen territorium, en daar mag een ander niet zonder meer inkomen. De luchtlaag die het dichtst om ons heen zit wordt wel de `intieme zone' genoemd, en dit is een van de vier zones die in het gebied om een persoon heen onderscheiden worden:
- intieme zone (0-50 cm)
persoonlijke zone (50-150 cm)
sociale zone (150-300 cm)
publieke zone (meer dan 300 cm bij ons vandaan).
 
[afb. 10.3] = afb. 9.3 niv. 4
 
In het normale dagelijkse leven spelen zich binnen de intieme zone de zeer persoonlijke contacten af, die gepaard kunnen gaan met vrijen, knuffelen of geweld.
In de persoonlijke zone vinden bijvoorbeeld persoonlijke of vriendschappelijke gesprekken met anderen plaats.
In de sociale zone ontmoeten we bijvoorbeeld mensen op ons werk tijdens vergaderingen. Binnen de sociale zone passeren ons ook mensen op de gang of zitten we met anderen in de wachtkamer bij de dokter. Als anderen binnen onze sociale zone komen is het moeilijk om hen te negeren, we voelen ons enigszins verplicht om elkaar in ieder geval te groeten.
Wanneer mensen in onze publieke zone blijven is het meestal wel mogelijk om ze te negeren. Iemand die je aan de overkant van de straat passeert kun je wel voorbij lopen zonder te groeten.
De regels die horen bij het respecteren van elkaars zones (territorium) lijken wel een soort ongeschreven wetten waartegen je niet zomaar mag zondigen. Gebeurt dit toch dan roept dit reacties op. Algemeen gesteld kun je zeggen dat mensen dan zullen proberen hun territorium te herstellen.
Je staat bijvoorbeeld dicht op elkaar gepakt in een lift of een bus. Eigenlijk worden dan de grenzen van je intieme zone overschreden door mensen die je daarvoor niet uitgenodigd hebt. Vrijwel iedereen ervaart dit dan ook als een onprettige situatie. We worden echter min of meer gedwongen om deze situatie te verdragen, we willen immers wel naar de vijfde verdieping of naar het station toe. Om nu toch nog zoveel mogelijk psychologische afstand te bewaren vermijden we in ieder geval om elkaar aan te kijken en zullen we zeker ook niet lekker tegen elkaar aan gaan leunen.
Bedenk maar eens wat voor effect het zou geven als jij in een volle lift met je buik tegen de buik van een ander (die je niet kent) aan ging staan en je die persoon de hele rit ook nog strak bleef aankijken. Gegarandeerd zal deze persoon proberen zijn territorium te herstellen door zich om te keren of misschien zelfs wel door je een klap voor je hoofd te geven of door tegen je te zeggen dat je moet ophoepelen.
Het kan ook subtieler: je schuift in de klas of tijdens een vergadering langzaam maar zeker je spullen in de richting van je buurman. Dus je legt je etui en boeken steeds net iets meer op zijn tafeltje (dus in zijn territorium). Probeer het maar eens uit, er zal zeker een reactie volgen waarbij je buurman zal proberen zijn territorium te herstellen. Hij kan dit doen door jouw spullen weer terug te schuiven of door zelf een ander plekje te zoeken.
Overigens gelden de hier gegeven afmetingen van de verschillende zones bij benadering. Van persoon tot persoon maar zeker ook van cultuur tot cultuur zullen er verschillen zijn in de grootte van de zones. Zo is in hogere sociale klassen de intieme zone gemiddeld groter dan in lagere sociale klassen. In lagere sociale klassen raakt men elkaar meer aan dan in de hogere sociale milieus. In ZuidEuropa is de intieme zone bijvoorbeeld kleiner dan in Scandinavië. Twee Italianen staan gemiddeld dichter bij elkaar te praten dan twee Noren.
 
Als je deze kennis toepast op de verpleegsituatie kom je tot de ontdekking dat het eigenlijk wel heel bijzonder is wat er in die verpleegsituatie gebeurt. Als zorgvrager moet je toestaan dat in principe wildvreemde mensen (artsen, verpleegkundigen) heel dicht bij je komen, je aanraken en soms zelfs in je lichaam komen, zoals bij inwendige onderzoeken of het geven van klysma's of injecties. Hiermee worden dus eigenlijk alle ongeschreven wetten voor wat betreft het respecteren van de intieme zone van de ander overtreden.
De reden dat de zorgvrager dit verdraagt is dezelfde als bij de mensen in de volle lift. Hij wil graag beter worden of verzorgd worden omdat hij dat zelf niet meer kan dus hij moet het wel verdragen. Toch is het voor jou als verpleegkundige wel heel belangrijk om je bewust te zijn van het feit dat je in iemands intieme zone komt, zodat je hiermee wel op een zorgvuldige manier omgaat. Zo zul je in ieder geval het bed en het nachtkastje of een vaste stoel in de verblijfsruimte als het territorium van de zorgvrager moeten respecteren. Je gaat dus niet zomaar op iemands bed zitten of in zijn nachtkastje kijken. Maar ook als je mensen aanraakt (wat je als verpleegkundige regelmatig zult doen) moet dit met respect gebeuren. Je inleven in de situatie en gevoelens van de zorgvrager is de beste manier om ervoor te zorgen dat je dit respect ook laat zien. Hoe zou jij het vinden als iemand die je nauwelijks kent je even een `onderwasje' komt geven of je komt assisteren bij het doen van je ontlasting op een po om vervolgens je billen voor je af te vegen? Het maakt wel ontzettend veel uit of je dan geholpen wordt door een verpleegkundige die discreet en vriendelijk is en begrip voor je schaamtegevoelens heeft of door een onbehouwen type dat er geen seconde bij stilstaat wat deze handelingen voor jou betekenen.
Wanneer je mensen helpt met handelingen als wassen, aankleden, naar het toilet helpen raak je mensen per definitie aan (taakgerichte aanraking). In andere situaties kun je kiezen of je mensen wel of niet aan zult raken. Dit is het geval bij situaties waarin je aanraking kunt gebruiken als nonverbaal communicatiemiddel van troost, bezorgdheid of genegenheid (affectieve aanraking). In deze gevallen kun je een afweging maken tussen wel of niet een knuffel geven, wel of niet die hand vastpakken of wel of niet iemands wang strelen. Op zich is deze manier van aanraken een krachtig hulpmiddel binnen de verpleegkundige beroepsuitoefening. Een gebaar kan meer zeggen dan duizend woorden en mensen kunnen ontzettend veel steun ontlenen aan aanraking als liefdevol gebaar, als manier van contact maken. Toch moet je hierbij in de gaten houden dat niet iedere patiënt het op ieder moment prettig vindt om aangeraakt te worden. Zo zijn sommige patiënten vanuit hun levensloop of gezien hun socioculturele achtergrond helemaal niet gewend aan aanraking en zullen ze aanraking als manier om contact te maken dus ook niet per definitie als prettig ervaren. Uit Amerikaans onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat mensen uit de bovenste en middelste socio-economische lagen van de maatschappij minder gebruik maken van lichamelijk contact tijdens het communiceren. Ze zien aanraking in het algemeen minder snel als een positieve bekrachtiging dan mensen uit lagere bevolkingsgroepen. Als verpleegkundige zul je rekening moeten houden met mogelijke negatieve reacties op aanrakingen van mensen uit hogere socio-economische lagen. In het geval van mensen die paranoïde trekjes vertonen of bij mensen die psychotisch zijn moet je bijzonder voorzichtig zijn met aanrakingen. Door deze mensen worden jouw aanrakingen al zeer snel als bedreigend ervaren. Ook voor mensen met minder prettige ervaringen met aanraken, zoals slachtoffers van (seksuele) mishandeling, hebben aanrakingen vaak geen zuiver positieve betekenis (meer). Binnen bepaalde etnische groepen - en ook wel binnen bepaalde families - bestaan taboes op aanraken. Observeer maar eens familie en bezoekers, raken zij elkaar aan?
Niet iedere patiënt zal dus hetzelfde reageren op aanraking. Sommige mensen zijn gewend aan te raken of aangeraakt te worden, anderen niet. Mensen die heel vertrouwd zijn met aanraken, zijn vaak opgegroeid in een omgeving waar dit heel normaal was terwijl dit voor de andere groep het tegenovergestelde is. Ook kunnen mensen die de ene keer positief reageren op aanraking zich in een andere situatie door de verpleegkundige bedreigd voelen. Of ze stellen wel prijs op aanraking als vorm van contact door de ene verpleegkundige maar geen prijs op aanraking door een andere verpleegkundige.
Om te kunnen bepalen of aanraking als positief of als negatief wordt ervaren door de patiënt moet je de reactie op de aanraking observeren. Wordt de patiënt bijvoorbeeld meer ontspannen of juist angstiger? Gezichtsuitdrukkingen, oogcontact, lichaamsbeweging, spierspanning, vocale reacties en de lichamelijke interacties van de patiënt met zijn familie moeten geobserveerd worden om een beter inzicht te krijgen in hoe de patiënt aanrakingen ervaart. Wanneer je je aan deze richtlijnen houdt kan aanraking als communicatiemiddel een fantastische ondersteuning zijn bij de begeleiding van je patiënten.
Voor veel mensen is het gebrek aan privacy en het moeten tolereren van schending van hun territoriumgrenzen het ergste aspect van een opname in een gezondheidszorginstelling. Jouw beroepshouding kan ervoor zorgen dat de opname wat dit betreft niet meer belastend voor hen wordt dan nodig is.
 
 
10.3 Communicatieve en sociale vaardigheden
 
10.3.1 Elementaire sociale vaardigheden
 
Binnen het werk van de verpleegkundige nemen de sociale vaardigheden een belangrijke plaats in. Sociale vaardigheden heb je onder andere nodig ter ondersteuning van het instrumenteel-technisch handelen. Zo moet je een zorgvrager voorlichting kunnen geven over een handeling die je bij hem gaat uitvoeren (bijv. een klysma geven) en zul je ook tijdens het uitvoeren van deze handeling de zorgvrager op zijn gemak moeten stellen en, in het algemeen, goed moeten begeleiden.
Daarnaast is uit de bespreking van het zorgverleningsproces in combinatie met het holistisch mensbeeld al duidelijk geworden dat de verpleegkundige ook `puur' psychosociale taken heeft, waarbij het beheersen van sociale vaardigheden onmisbaar is.
Voor alle sociale vaardigheden (bijv. gespreksvoering, conflicthantering, onderhandelen met zorgvragers, samenwerken en overleggen binnen een team) heb je de elementaire sociale vaardigheden nodig. Deze elementaire sociale vaardigheden zijn de bouwstenen, de elementen, waaruit de complexere sociale vaardigheden opgebouwd zijn. De elementaire sociale vaardigheden zijn:
-    waarnemen en interpreteren
-    het non-verbale gedrag
-    luisteren
-    samenvatten
-    het stellen van vragen
-    concretiseren
-    geven van je mening/doorvragen naar meningen
-    uiten van gevoelens/doorvragen naar gevoelens
-    geven en ontvangen van feedback
-    assertief reageren.
 
Deze elementaire sociale vaardigheden zijn dus basisvaardigheden die je nodig hebt om complexere sociale vaardigheden te kunnen uitvoeren. In de volgende paragraaf behandelen we bijvoorbeeld een van de (niet-elementaire) sociale vaardigheden, namelijk het voeren van een slecht-nieuwsgesprek. Hiervoor heb je de volgende elementaire sociale vaardigheden nodig: waarnemen en interpreteren, het non-verbale gedrag, luisteren, samenvatten, het stellen van vragen, concretiseren, doorvragen naar gevoelens en soms ook assertief reageren en geven en ontvangen van feedback.
Zo geldt voor iedere niet-elementaire sociale vaardigheid dat er een groot aantal elementaire sociale vaardigheden voor nodig is. Je oefent dus eerst de elementaire sociale vaardigheden apart om deze vervolgens gecombineerd te kunnen toepassen in complexere sociale vaardigheden zoals gespreksvoering.
In dit boek worden de elementaire sociale vaardigheden niet behandeld. Ze zijn te vinden in het boek Vaardigheden basisverpleegkunde waarin alle verpleegkundige vaardigheden bij elkaar staan. We bespreken in dit deel van het boek wel de theorie van een aantal niet-elementaire sociale vaardigheden.
 
 
10.3.2 Gesprekstechnieken en modellen
 
Als je vanuit je beroep als verpleegkundige een gesprek voert is het belangrijk je te realiseren dat het hierbij om een heel ander soort gesprek gaat dan bij een privé-gesprek. Als je met een vriendin zit te praten vertel je elkaar wat je bezighoudt, wat je ergens van vindt, enzovoort. Je vriendin vertelt je dat ze altijd zo'n last van buikpijn heeft als ze ongesteld moet worden en jij vertelt dat je hiervan vroeger ook last had maar dat dit stukken minder is geworden sinds je de pil gebruikt. Kortom; je komt allebei `aan de beurt' met je verhaal, je kunt allebei je ei kwijt.
Als je als verpleegkundige een gesprek voert met een zorgvrager liggen de verhoudingen heel anders: de zorgvrager staat in dit gesprek centraal en jouw belevingen en meningen doen er feitelijk niet toe. De zorgvrager stort bijvoorbeeld haar hart bij je uit over de zorgen die ze zich maakt over de opvang van haar kinderen nu zij opgenomen is. Als jij dan als verpleegkundige uitgebreid gaat vertellen dat jij ook al zo'n toestand hebt meegemaakt met het regelen van oppas voor je kinderen maak je dus een fout, je zondigt dan tegen de regel dat de beleving van de zorgvrager in dit gesprek centraal moet staan. Dit wil niet zeggen dat je nooit iets over jezelf kunt vertellen. Soms doe je dit heel bewust wel om de afstand tussen jou en je zorgvrager wat te verkleinen, maar de balans moet altijd doorslaan naar de kant dat jij er bent voor je zorgvrager en niet andersom.
Een tweede verschil tussen privé-gesprekken en gesprekken die je vanuit je beroep voert is dat je in je werk veel doelgerichter bezig bent. Met vrienden en kennissen babbel je vaak maar een eind weg voor de gezelligheid en je ziet wel welke kant het gesprek op gaat. In contacten met zorgvragers ben je veel bewuster bezig met wat het doel van het gesprek is dat je met de zorgvrager voert. Overigens kan het doel ook binnen je werk zijn het bieden van gezelligheid/aanspraak, maar veel gesprekken die je voert hebben een heel ander doel, bijvoorbeeld het overbrengen van slecht nieuws, het geven van voorlichting, het verkrijgen van informatie van de zorgvrager of het schenken van aandacht aan een zorgvrager met een emotioneel probleem. Het doel van het gesprek is bepalend voor de manier waarop je het gesprek voert.
 
In het nu volgende gedeelte hebben we dit voor vier gespreksvormen nader uitgewerkt. Het voeren van deze typen gesprekken maakt deel uit van de verpleegkundige beroepsuitoefening.
het slechtnieuwsgesprek
het voorlichtingsgesprek
het informatieverzamelend gesprek
het probleemgesprek.
 
Het slechtnieuwsgesprek
 
Binnen de gezondheidszorg komt het regelmatig voor dat er slecht nieuws overgebracht moet worden. Het kan hierbij gaan om zaken van leven en dood. Een zorgvrager moet bijvoorbeeld verteld worden dat hij niet meer beter zal worden. Dit is de taak van de arts, een verpleegkundige mag een zorgvrager hierover niet op eigen houtje informeren. Wel krijgt de verpleegkundige vaak te maken met de naweeën van het gesprek dat de arts met de zorgvrager gevoerd heeft. Ander slecht nieuws wordt wel door verpleegkundigen overgebracht. Er is bijvoorbeeld geen eenpersoonskamer beschikbaar voor iemand die dat heel graag wilde. Het bezoek dat die middag zou komen heeft afgebeld. Jij gaat met vakantie en zult dus niet meer kunnen zorgen voor een zorgvrager die erg op je gesteld is geraakt. Je moet een leerling vertellen dat ze een onvoldoende beoordeling krijgt. Je moet een zorgvrager vertellen dat zijn favoriete kledingstuk kwijtgeraakt is in de was. Zo doen zich nog veel meer situaties voor waarin je de ander iets moet vertellen wat hij niet leuk vindt. Hoe kun je dit het beste aanpakken? Hierbij kan het onderstaande model als leidraad dienen:
 
Het slechtnieuwsgesprek bestaat uit drie fasen:
1    het meedelen van het slechte nieuws
2    frustratiereductie
hoe nu verder.
 
[afb. 10.4] = afb. 9.5 niv. 4
 
Het meedelen van het slechte nieuws (fase 1)
In fase 1 begin je, na een korte inleidende zin, met het meedelen van het slechte nieuws. Veel mensen vinden dit moeilijk om te doen (je moet ook wel een beetje sadistisch aangelegd zijn, wil je het leuk vinden om iemand slecht nieuws te vertellen) en zullen dus op allerlei manieren proberen om onder het direct vertellen van het slechte nieuws uit te komen. Dit kun je op de volgende manieren doen:
 
Uitstellen van het vertellen van het slechte nieuws
In plaats van iemand te vertellen dat haar man onverwacht is overleden (de vrouw was al onderweg naar het bezoekuur toen jullie haar probeerden te bereiken) begin je een praatje over het weer en de busverbinding tussen haar woonplaats en het ziekenhuis. Als je het op een gegeven moment echt niet langer kunt uitstellen vertel je haar wat er met haar man gebeurd is.
Je kunt je wel voorstellen dat dit voor haar geen prettige manier is om het slechte nieuws te horen. Zij zal zich realiseren dat jij dit al die tijd dat je met haar zat te babbelen al wist en ze zal zich bedonderd voelen omdat je dit haar niet eerder verteld hebt.
 
De ander het slechte nieuws zelf laten `ontdekken'
Door de vragen die je stelt en de reacties die je geeft stuur je de ander de kant op waar je hem hebben wilt, zodat hij uiteindelijk zelf de vervelende conclusie trekt. Je vertelt het slechte nieuws dus niet maar laat het de ander `raden'. "Uw zoon heeft zojuist gebeld". "O er is toch niks ergs gebeurd, hoop ik?" "Nou nee, dat niet". "Maar wat is er dan zuster, is het soms dat hij niet kan komen vanmiddag?" "Inderdaad".
Dit is nog een vrij onschuldig voorbeeld, maar wat te denken van de arts die een zorgvrager op de volgende manier vertelt dat hij ongeneeslijk ziek is: "U lijdt aan een ernstige ziekte". "Ja maar dokter, wat bedoelt u daarmee?" "Tja, wat betekent ernstig voor u?"
In het Engels wordt deze manier van slecht nieuws brengen wel de `hang yourself' methode genoemd. Het stropje wordt je aangereikt maar je mag het zelf aantrekken (`jezelf ophangen'), hierbij geassisteerd door de aanwijzingen van de hulpverlener. Dit is geen prettige manier om achter je slechte nieuws te komen!
 
Het slechte nieuws minder erg maken dan het is of het zelfs goedpraten
"Tja, we moeten helaas uw rechterarm amputeren maar u krijgt er wel een fantastische prothese voor in de plaats!" of: "Maar goed dat uw kindje meteen na de geboorte overleden is, het was zo zwaar gehandicapt".
Dit soort `troostende' opmerkingen op het moment dat het slechte nieuws verteld wordt is niet erg op z'n plaats. Eigenlijk zeg je op die manier tegen iemand dat hij maar niet al te verdrietig moet zijn terwijl het voor die persoon de meest natuurlijke zaak van de wereld is dat hij wel verdrietig is.
 
afb. 10.5 = afb. 9.4 niv. 4
 
Zo zijn er nog wel meer manieren te verzinnen waarop je het vertellen van het slechte nieuws kunt vermijden of verpakken. Helaas maak je het hiermee voor degene voor wie het slechte nieuws bestemd is alleen maar moeilijker. Zorg er dus voor dat je door de manier waarop je het slechte nieuws vertelt het niet nog erger maakt dan het al is. Heb de moed om iemand op een betrokken manier te vertellen waar hij aan toe is.
 
Frustratiereductie (fase 2)
Het horen van het slechte nieuws roept frustratie bij de ander op. Hij of zij hoort iets dat niet leuk is en dat geeft een reactie. Hoe die reactie er uitziet is niet te voorspellen. Mensen kunnen boos, verdrietig of ongelovig reageren. Hoe de reactie er ook uitziet, de verpleegkundige moet pas op de plaats maken om de ander de gelegenheid te geven om te reageren. Zij probeert hierbij de ander zo goed mogelijk de gelegenheid te geven om zijn gevoelens te uiten. Dit kan door het stellen van vragen ("Had u dit verwacht?", "Schrikt u van wat ik u vertel?"), door te luisteren, door medeleven te betuigen. Wat je ook doet, je zorgt er in ieder geval voor dat de ander de gelegenheid krijgt om te reageren op het slechte nieuws waarbij je hem of haar zo goed mogelijk probeert op te vangen.
 
Hoe nu verder? (fase 3)
Pas wanneer er sprake is van voldoende frustratiereductie is het zinvol om over te gaan naar de derde fase van het slechtnieuwsgesprek. Zolang iemand nog te gefrustreerd is zal hij namelijk niet goed kunnen meedenken over oplossingen voor problemen die als gevolg van het slechte nieuws ontstaan zijn. Soms is het dan ook nodig om na de tweede fase het slechtnieuwsgesprek af te breken en fase 3 in een vervolggesprek aan de orde te stellen. In deze fase probeer je mee te denken met de betrokkene over de consequenties van het slechte nieuws en hoe de betrokkene hiermee verder moet. Soms zul je hierbij mensen verwijzen naar andere hulpverleners.
 
[afb. 10.6] = afb. 9.6 niv. 4
 
Het voorlichtingsgesprek
 
Het belang van het geven van goede voorlichting is al eerder benadrukt in het gedeelte over therapietrouw. Hieruit werd duidelijk dat het geven van goede voorlichting kan bijdragen aan de therapietrouw van de zorgvrager. Goede voorlichting kan echter nog meer voordelen bieden. Zo kan goede voorlichting bijdragen aan het verminderen van onnodige angst en ongerustheid bij zorgvragers die een bepaalde behandeling of onderzoek moeten ondergaan. Uit onderzoek is zelfs gebleken dat goed geïnformeerde zorgvragers na hun operatie minder infecties hebben, zich minder zorgen maken en dat ze sneller en voorspoediger herstellen. Hierbij is wel voorwaarde dat de voorlichting op een goede manier gegeven wordt.
Hieronder staat een aantal belangrijke aandachtspunten waarop je moet letten bij het geven van voorlichting aan zorgvragers over de uitvoering van onderzoeken en behandelingen:
het voorlichtingsgesprek moet in een rustige omgeving gevoerd worden waar zorgvrager en verpleegkundige niet gestoord worden.
Neem zodanig plaats dat de zorgvrager niet naar je hoeft op te kijken en niet tegen het licht in hoeft te kijken om jou te zien. Verder moet de zorgvrager je wel kunnen aankijken maar ook van je weg kunnen kijken als hij dat wil. Ga dus niet recht tegenover maar ook niet naast de zorgvrager zitten.
Maak duidelijk wat het doel van het gesprek is.
Realiseer je dat heftige emoties zoals verdriet, schaamte, kwaadheid of angst het opnemen van informatie in de weg staan. Eerst zullen deze emoties geuit en verwerkt moeten zijn, wil er aandacht voor iets anders kunnen zijn. Besteed, indien nodig, dus eerst aandacht aan deze emoties. Dit kan betekenen dat het geven van de voorlichting uitgesteld moet worden.
Ga na of de zorgvrager al bepaalde kennis heeft over het onderwerp van het voorlichtingsgesprek en ga na of deze kennis juist is.
Sluit in het geven van je voorlichting aan op de voorkennis en het begripsniveau van de zorgvrager. Vermijd gebruik van medische en verpleegkundige termen, de betekenis ervan is veel leken niet bekend (bijv. intramusculair, urinaal, ondersteek, anus, per os, rectaal, gewassen plas, nuchter zijn).
Geef je uitleg zo duidelijk mogelijk. Belangrijk hierbij is dat je wel alles vertelt wat voor de zorgvrager essentieel is om te weten maar dat je alles weglaat wat voor de zorgvrager irrelevant is om te weten. Let er verder op dat je niet te snel praat en dat je korte zinnen gebruikt. De volgorde waarin je de informatie geeft moet logisch zijn.
Maak eventueel gebruik van visuele ondersteuning in de vorm van een plastic model, tekeningen of plaatjes.
De informatie over wat de zorgvrager te wachten staat (bijv. over te verwachten pijn, misselijkheid, duur van het onderzoek/de behandeling) moet zo exact en objectief mogelijk zijn.
Ga na of je uitleg wordt begrepen. Let op non-verbale reacties van de zorgvrager, stimuleer de zorgvrager om vragen te stellen (niet alleen aan het eind van je uitleg maar juist ook tussendoor) en vraag regelmatig of je verhaal nog te volgen is.
Geef aan het einde van het gesprek aan dat vragen die later nog bij de zorgvrager opkomen altijd gesteld kunnen worden. Het komt nogal eens voor dat, wanneer de informatie even heeft kunnen bezinken, de zorgvrager hierover alsnog vragen heeft. Eventueel kun je, ter ondersteuning, ook informatie op schrift aan de zorgvrager geven, waarin hij de informatie nog eens kan nalezen.
 
[afb. 10.7] = afb. 9.7 niv. 4
 
Het informatie verzamelend gesprek (semi-gestandaardiseerd interview)
 
Wanneer je als verpleegkundige in een gesprek met een zorgvrager informatie moet verzamelen (bijv. bij het afnemen van de anamnese) is het belangrijk dat je hierbij drie doelen voor ogen houdt:
1    Je moet zorgen dat je de informatie krijgt die je nodig hebt om verantwoord verpleegkundig te kunnen handelen.
2    Je wilt een zorgverleningsrelatie opbouwen waarbinnen de zorgvrager voldoende vertrouwen in jou krijgt om open en eerlijk informatie aan jou te geven.
3    Je wilt een zorgverleningsrelatie opbouwen waarbinnen de zorgvrager een gelijkwaardige gesprekspartner is die medeverantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen behandeling.
 
Door simpelweg een vragenlijst langs te lopen en de antwoorden te noteren ben je wel bezig met het eerste doel maar niet met de andere twee doelen. Omdat hierbij eigenlijk geen sprake is van een gesprek waarbinnen je oprechte belangstelling en betrokkenheid ten opzichte van de zorgvrager kunt laten blijken ben je niet actief bezig met het opbouwen van een vertrouwensrelatie. Jij stelt alleen maar vragen en de ander wordt geacht hierop soms de meest persoonlijke antwoorden te geven. Ook houd je de ander in een heel passieve rol, jij stelt de vragen en na het geven van een antwoord zal de zorgvrager dus ook braaf wachten op de volgende vraag. Dit geeft geen goede voedingsbodem voor een relatie waarin je actieve medewerking van de zorgvrager nastreeft.
 
Een betere manier om de doelstellingen van het informatieverzamelend gesprek te verwezenlijken is gebruikmaken van de techniek van het semi-gestandaardiseerde interview. Dit vraagt meer vaardigheden dan het simpelweg langslopen van een gestandaardiseerde vragenlijst, maar heeft wel als voordeel dat niet alleen de eerste maar ook de tweede en derde doelstelling behaald kunnen worden.
Kort gezegd komt de techniek van het semi-gestandaardiseerde interview op het volgende neer: jij hebt als verpleegkundige de vragen in je hoofd die in het gesprek aan de orde moeten komen. De volgorde waarin deze aan bod komen is volkomen vrij en je laat die volgorde bepalen door het natuurlijke verloop van het gesprek. Je begint met het stellen van een openingsvraag over een van de categorieën waarover je iets wilt weten (bijv. over de algemene gezondheidstoestand). Je stimuleert de zorgvrager om hiero