Begeleiden
Hoofdstuk 11: Begeleidingsstrategieën
Leerdoelen
Na bestudering van hoofdstuk 11 kan de student:
- uitleggen wat het begrip 'attitude' betekent en aangeven uit welke drie onderdelen de attitude bestaat
- voorbeelden geven van verstand, gevoel en gedrag als ingang bij attitudeverandering
- drie niveaus van diepgang van attitudeverandering noemen en hier uitleg bij geven
- een krachtenveldanalyse maken en hierbij weerstandskrachten en veranderingskrachten benoemen
- de zes fasen van een veranderingsproces beschrijven en toepassen in voorbeeldsituaties
- een definitie van therapietrouw geven en uitleggen hoe de verpleegkundige de therapietrouw van zorgvragers kan bevorderen
- uitleggen wat extrinsieke en intrinsieke motivatie is
- basiskennis omtrent het werken met groepen weergeven met betrekking tot de groepsontwikkeling, positief en negatief gespreksgedrag, het scheppen van een veilig groepsklimaat, het delen van verantwoordelijkheid en de systeemtheorie
[xleerd]
[intro]"In Nederland word je begeleid vanaf het wieg tot aan het graf!", kan een uitroep zijn van een trotse politicus die de zorg voor mensen hoog in het vaandel heeft, maar ook van een boze belastingbetaler die vindt dat het allemaal wel wat minder zou kunnen. We hebben in onze welvaartsstaat en in ons zorgvuldig opgebouwde systeem van sociale zekerheid inderdaad veel vormen van begeleiding en opvang ontwikkeld. Het is van groot belang om daarbij steeds de eigenheid en zelfstandigheid van mensen als uitgangspunt te nemen.[xintro]
11.1 De drie delen van de attitude
Attitude, wat is dat eigenlijk? Vertaald in het Nederlands betekent het `houding'. Hiermee bedoelen we niet de houding die je lichaam aanneemt, dus bijvoorbeeld of je krom staat of rechtop of dat je languit op de bank ligt. Bedoeld wordt je `geestelijke' houding, je instelling, hoe je tegen bepaalde dingen aankijkt. Dus bijvoorbeeld: hoe is je attitude ten aanzien van roken en hoe is je attitude ten aanzien van de opleiding die je volgt?
De attitude is opgebouwd uit drie delen: je gevoel, je gedrag en je verstand. Deze drie delen kunnen wel of niet met elkaar in evenwicht zijn. Ten aanzien van roken ziet de attitude van Adrienne er bijvoorbeeld als volgt uit:
- gevoel: ze vindt roken smerig, het roept een gevoel van afkeer in haar op
- gedrag: ze rookt niet en probeert rokerige ruimten zoveel mogelijk te mijden
- verstand: ze weet dat roken slecht is voor de gezondheid, het kan hart- en longklachten veroorzaken en je huid er minder mooi laten uitzien.
In dit geval zijn de drie delen van de attitude met elkaar in evenwicht, ze wijzen dezelfde kant uit. Maar lees nu eens het volgende voorbeeld van Sjaak (ook over roken):
- gevoel: hij vindt roken lekker, van het tintelende gevoel in zijn lijf als hij diep inhaleert krijgt Sjaak een kick. Wel is hij snel kortademig bij inspanning, dit is niet prettig
- gedrag: Sjaak rookt bijna een pakje shag per dag
- verstand: Sjaak weet dat roken slecht is voor zijn gezondheid, zijn vader, die ook een stevige roker was, is overleden aan longkanker.
De attitude van Sjaak ten aanzien van roken is niet in balans, er wringt iets. Wil de attitude van Sjaak in evenwicht komen dan zal hij zijn gevoel (voor een deel) en zijn verstand moeten aanpassen aan zijn gedrag. Hij zal zichzelf bijvoorbeeld moeten voorhouden dat zijn vader ook wel longkanker had kunnen krijgen als hij nooit gerookt had, en dat je toch nooit kunt weten of je gezondheid wel of niet onder het roken lijdt. Sjaak kan tegen zichzelf zeggen dat het kortademige gevoel bij inspanning komt omdat hij zo weinig sport, en dat dit gevoel best zou kunnen verdwijnen als hij meer lichaamsbeweging zou nemen. Op deze manier kan Sjaak bijna een pakje shag per dag blijven roken, zonder dat zijn gevoel en verstand de kick die hij hiervan krijgt steeds verpesten.
afb. 11.1 = afb. 7.1 niv. 3
Wat Sjaak natuurlijk ook zou kunnen doen om zijn attitude in evenwicht te brengen is stoppen met roken, dus zijn gedrag aanpassen. Het missen van de kick van het roken zal dan moeten slijten wil er van een echte evenwichtige attitude ten aanzien van het roken sprake kunnen zijn. Dit blijkt bij het stoppen met roken nu juist heel moeilijk te zijn zodat je ook de meest vastberaden stopper soms zelfs na langere tijd weer naar een sigaret ziet grijpen.
[opdr]Opdracht
1 Breng je eigen attitude ten aanzien van de opleiding die je nu volgt in kaart. Is er wel of niet sprake van evenwicht binnen deze attitude? Welke delen zou je moeten aanpassen wil er wel sprake van evenwicht zijn?[xopdr]
11.2 Het verband tussen gevoel, gedrag en verstand bij attitudebeïnvloeding
Als je iemands attitude wilt vormen of veranderen zul je alledrie de delen van die attitude moeten proberen te veranderen. Als iemand andere eetgewoonten moet aanleren is het vaak niet voldoende om voorlichting te geven over de schijf van vier (dus alleen het verstand aan te spreken). Mensen leggen dit soort informatie vrij makkelijk naast zich neer. De kans dat je wat bereikt wordt groter als je mensen ook emotioneel (dus gevoelsmatig) betrekt bij het kiezen voor gezondere eetgewoonten, door bijvoorbeeld te vertellen tot welke vreselijke aandoeningen en klachten het volharden in de ongezonde eetgewoonten kan leiden en hierover dramatische (dus emoties oproepende) filmpjes te laten zien. Of je laat mensen die veel te zwaar zijn een foto op hun koelkast plakken waar zij zichzelf heel `vies dik' op vinden staan, om steeds als zij willen gaan snoepen een gevoel van afkeer op te wekken. Je kunt ook proberen het gedrag te beïnvloeden door mensen kookcursussen te laten volgen waarin ze leren verantwoorde en lekkere maaltijden samen te stellen en te bereiden.
Als het goed is zullen uiteindelijk alledrie de delen van de attitude een verandering ondergaan, omdat alleen dan sprake is van een stabiele verandering. Pas als alledrie de delen van de attitude met elkaar in evenwicht zijn in de nieuwe situatie kun je ervan uitgaan dat de verandering ook blijvend is, omdat er geen sprake is van `wrijving' binnen de attitude: de drie delen wijzen dezelfde kant uit.
Hoewel je uiteindelijk dus alledrie de delen van de attitude erbij moet betrekken wanneer je naar attitudeverandering streeft, is het vaak wel zo dat je een van de drie delen van de attitude als ingang neemt voor de verandering.
Verstand
Door het geven van voorlichting en informatie reik je iemand kennis aan die vervolgens ook zijn gevoel en gedrag kan beïnvloeden. Je vertelt iemand bijvoorbeeld uitgebreid wat hij kan verwachten als na lange tijd zijn been weer uit het gips zal komen. De omvang en daarmee de kracht van de spieren zal afgenomen zijn en het kniegewricht zal stijf zijn. Je vertelt verder dat het wel heel belangrijk is om te gaan oefenen met dit been om ervoor te zorgen dat het weer als vanouds zal gaan functioneren. Hierbij is het normaal dat dit onprettig aanvoelt. De zorgvrager hoeft hiervan niet te schrikken, hij moet zich bij zijn activiteiten laten begrenzen door echte pijn. Dus als hij echt pijn voelt moet hij de zaak niet forceren. Door deze kennis te geven zul je hopelijk ook het gevoel van de zorgvrager beïnvloeden (als het goed is raakt hij gemotiveerd om te gaan oefenen en wordt hij niet bang als dit in het begin geen prettig gevoel is) en ook zijn gedrag (hij gaat inderdaad oefenen).
afb. 11.2 = afb. 7.2 niv. 3
Gevoel
Zo kun je ook het gevoel als ingang voor de verandering kiezen. Je voert bijvoorbeeld een campagne tegen het gebruik van heroïne. Je kunt dit doen door de gevoelens die mensen in verband brengen met heroïnegebruik negatief in te kleuren. Je stelt junks voor als zielige stumpers die helaas op een dwaalspoor zijn beland in onze maatschappij. Ze zien er vies en onverzorgd uit, met hun gezondheid is het triest gesteld en ze bibberen heel zielig als ze te lang geen heroïne krijgen. Ook zijn ze bereid hun ziel en zaligheid te verkopen om maar aan heroïne te kunnen komen. Bepaald geen aanlokkelijk beeld dat op deze manier geschetst wordt.
Als het lukt om door dit soort `sfeertekeningen' bij mensen een gevoel van mislukking en triestheid op te roepen als ze het woord heroïne horen, kies je dus het gevoel als ingang om de attitude te beïnvloeden. Hierdoor zal ook het verstand beïnvloed worden (je gaat denken: als je heroïne gebruikt ben je dus een echte verliezer, een mislukkeling, je raakt aan lager wal en iedereen kijkt op je neer, je bent een beklagenswaardige figuur) en uiteindelijk ook het gedrag (je gaat geen heroïne gebruiken). Dit is natuurlijk de bedoeling van de hele campagne.
Je zou junks net zo goed als heel cool kunnen typeren, vrijgevochten figuren die het aandurven om de benauwde Nederlandse burgerlijkheid aan hun laars te lappen en die enorme kicks beleven waarvan anderen alleen kunnen dromen. Als je echter wilt bereiken dat mensen geen heroïne of andere harddrugs gaan gebruiken moet je niet een dergelijk positief gevoel aan het drugsgebruik koppelen.
afb. 11.3 = afb. 7.3 niv. 3
Gedrag
De derde ingang die je kunt gebruiken als je iemands attitude wilt beïnvloeden is die van het gedrag. Door mensen andere dingen te laten doen (zonder hier dus eerst uitgebreid verstandelijk en gevoelsmatig op in te gaan) kun je ook een verandering in gang zetten. Een goed voorbeeld hiervan is de gedragstherapie.
Stel, je bent heel bang om een lift binnen te gaan. Binnen de gedragstherapie wordt dan niet heel veel energie gestoken in uitzoeken waar deze angst vandaan komt maar kiest men het gedrag als ingang om de attitude ten opzichte van liften te veranderen. De persoon met de angst voor liften wordt ertoe aangezet om ondanks zijn angst toch de lift in te gaan (als onderdeel van de therapie). Door de lift te gebruiken (dus het gedrag is hier de ingang van de verandering) kan die persoon ervaren dat er dan echt niets ergs met hem gebeurt, zodat zijn gevoel van angst ook langzaam zal overgaan. Indien nodig kan ook het verstand zijn ideeën vervolgens aanpassen. In het hier gebruikte voorbeeld is dit waarschijnlijk niet eens nodig. Veel mensen met `onberedeneerbare' angsten weten echt wel (met hun verstand) dat een lift op zich niet gevaarlijk is.
Om dan toch weer balans in hun attitude te brengen kan het gedrag als ingang gekozen worden met als bedoeling dat het gevoel dan zal volgen. Als dit lukt is er weer evenwicht in iemands attitude ten aanzien van liften en is hij van zijn angst verlost.
[kader]
Voor de therapie
- gedrag: gaat niet in liften
- gevoel: angst voor liften
- verstand: ik weet dat mijn angst voor liften niet gegrond is, ik maak het mijzelf onnodig ingewikkeld door geen liften te gebruiken.
Begin van de therapie
- gedrag: gaat in de lift
- gevoel: angst voor liften
- verstand: ik weet dat mijn angst voor liften niet gegrond is, ik weet dat het handig is als ik weer liften durf te gebruiken.
Einde van de therapie
- gedrag: gaat in de lift
- gevoel: geen angst voor liften
- verstand: het is handig om liften te kunnen gebruiken.
[xkader]
11.3 De diepgang van de attitudeverandering
Wanneer iemand (een deel van) zijn attitude verandert, kan deze verandering meer of minder diepgaand zijn. Hoe diepgaander de verandering hoe meer deze verandering ook blijvend zal zijn. In de diepgang van de attitudeverandering onderscheiden we drie niveaus:
- inwilliging
- identificatie
- internalisatie.
Inwilliging
Bij inwilliging is sprake van een `verandering' die alleen plaatsvindt door de aanwezigheid van anderen. Stel dat jij verstandelijk gehandicapten eigenlijk heel vervelende wezens vindt die blij mogen zijn dat er mensen zijn die voor hen willen zorgen. Je werkt op een afdeling met verstandelijk gehandicapte kinderen waar heel erg benadrukt wordt dat ieder kind een uniek persoontje is dat recht heeft op een zo normaal mogelijk leven, ongeacht de inspanningen die dat van het verplegend personeel vraagt.
Als jij op deze afdeling een voldoende beoordeling wilt krijgen zul je dus wel mee moeten gaan in wat je collega's op de afdeling zo belangrijk vinden. Dus, terwijl je er eigenlijk het nut absoluut niet van inziet, ga je zitten snoezelen met de verstandelijk gehandicapte kinderen en probeer je voor iedere kind het favoriete zintuig te ontdekken. Hier houd je natuurlijk onmiddellijk mee op als je collega's niet op de afdeling zijn en dus niet kunnen zien wat jij uitvoert. Tegen je vrienden die je 's avonds bij het sporten ziet, vertel je dat je dat gesnoezel allemaal maar grote onzin vindt.
Bij inwilliging verkondig je dus bepaalde meningen en vertoon je bepaald gedrag omdat anderen vinden dat je dit moet doen, niet omdat je zelf vindt dat je dit moet doen.
Identificatie
Bij identificatie is de diepgang van de attitudebeïnvloeding al wat groter. Bij attitudeverandering op grond van identificatie is het zo dat je beïnvloed wordt door iemand die je op de een of andere manier aanspreekt. Je loopt bijvoorbeeld stage op een afdeling waar een verpleegkundige werkt die erin slaagt om een heel goed contact met haar zorgvragers op te bouwen. Alle zorgvragers willen het liefst door haar geholpen worden. Daarnaast vind je haar technisch gezien heel goed en is ze in staat om in korte tijd veel werk te verzetten zonder dat iemand het gevoel krijgt door haar tekortgedaan te worden.
Ze wordt voor jou gedurende je stage je grote voorbeeld. Zo zou je ook willen leren werken. Je probeert dan ook je werk op dezelfde manier te doen als zij. Je identificeert je dus met haar (zo wil je ook wel zijn als verpleegkundige) en op grond daarvan wordt je attitude beïnvloed.
Dat deze vorm van beïnvloeding dieper gaat dan bij inwilliging het geval is blijkt uit het feit dat je, ook wanneer je grote voorbeeld er niet is, toch haar manier van werken blijft nastreven. Kom je echter op een andere afdeling te werken dan kan het zijn dat je daar weer door andere mensen beïnvloed wordt en dat de `voorbeeldverpleegkundige' van de vorige afdeling voor jou weer wat naar de achtergrond verdwijnt.
Internalisatie
Internalisatie is het meest diepgaande niveau van attitudebeïnvloeding. Bij internalisatie is sprake van een echte attitudeverandering. Je hebt je bepaalde gedachten (meningen), gedrag en bijbehorende gevoelens echt eigen gemaakt, ze horen bij jou. Je verkondigt dus niet een bepaalde mening omdat je dat opgelegd wordt of omdat dat de mening is van iemand die je bewondert maar omdat dat echt jouw mening is. Ook vertoon je bepaald gedrag omdat jijzelf dat gedrag wilt vertonen, los van beïnvloeding door anderen. Bij internalisatie hoort dan ook dat je dit gedrag of deze mening consequent vertoont of verkondigt, los van de toevallige aan- of afwezigheid van anderen. Het komt immers uit jezelf.
[vb]Voorbeeld
Als klein kind heb je er een hekel aan om steeds je handen te moeten wassen als je naar het toilet geweest bent. Van je ouders moet dit echter wel, dus als zij in de buurt zijn doe je maar braaf wat ze van je willen. Als je ouders even niet opletten laat je het handen wassen lekker zitten.
Als je al een flink stuk ouder bent ga je samenwonen met je vriendin. Dit is een proper type dat een goede persoonlijke verzorging heel belangrijk vindt. Binnen haar opvattingen hoor je dus zeker ook je handen te wassen na toiletgebruik. Je bent hartstikke verliefd op haar en je doet niets liever dan het haar naar de zin maken, dus fluitend was je steeds je handen als je op het kleinste kamertje geweest bent. Ook al is ze niet thuis, dan nog doet het je plezier om iets te doen waarvan je weet dat zij het fijn vindt.
Op een geven moment is het handenwassen voor jou echt een gewoonte geworden. Bovendien lees je een keer een artikel waarin beschreven staat hoeveel bacteriën er leven op een toiletbril en een closetrolhouder, en dit doet je gruwen. Als na een paar jaar de relatie met je vriendin verbroken wordt, blijf je trouw je handen wassen nadat je het toilet bezocht hebt, al deel je nu je flat met niemand meer.[xvb]
[opdr]Opdracht
2 a Geef in het bovenstaande voorbeeld aan waar sprake is van inwilliging, van identificatie en waar van internalisatie.
b Via welke component(en) van de attitude verloopt in dit voorbeeld de overgang van identificatie naar internalisatie? Geef aan welke component hoe beïnvloed wordt.[xopdr]
11.4 Het begeleiden van een veranderingsproces
Als verpleegkundige ben je voortdurend bezig met het begeleiden van mensen bij psychosociale veranderingsprocessen. In veel situaties gaat het hierbij om veranderingen die mensen overkomen. Iemand wordt ziek en moet daarvoor opgenomen worden, een ander moet een operatie ondergaan, een ander wordt blijvend invalide of gaat dementeren, weer een ander krijgt een kind dat misschien wel verstandelijk gehandicapt blijkt te zijn.
Soms is er ook sprake van veranderingsprocessen die iemand niet overkomen maar waar iemand actief aan moet werken. Zo moet een hartpatiënt bijvoorbeeld nieuwe leefgewoonten aanleren of moet een verstandelijk gehandicapt kind vaardigheden aanleren om in een gezinsvervangend tehuis te kunnen gaan wonen. Of een invalide geworden balletdanser moet een nieuwe zinvolle invulling aan zijn leven leren geven. Ook in dit soort gevallen ben je als verpleegkundige bezig met het begeleiden van psychosociale veranderingsprocessen.
11.4.1 De krachtenveldanalyse
Wanneer je mensen gaat begeleiden bij een veranderingsproces is het belangrijk dat je een inschatting probeert te maken van de krachten die mensen ervan zullen weerhouden om te veranderen. Dit worden de weerstandskrachten genoemd.
Ook moet je een inschatting proberen te maken van de krachten die iemand er juist toe zullen bewegen om wel te veranderen. Dit worden de veranderingskrachten genoemd.
Het in kaart brengen van de weerstands- en veranderingskrachten heet het maken van een krachtenveldanalyse.
Voorbeeld: meneer van Lent is 72 jaar en overweegt om te verhuizen naar een service-flat. Hij woont nu in een ruim huurhuis met een flinke tuin erbij.
Veranderingskrachten in zijn geval zijn:
- als hij verhuist naar een serviceflat hoeft hij niet meer zo'n groot huis schoon te houden
- als hij verhuist naar een serviceflat hoeft hij zijn tuin niet meer bij te houden
- als hij verhuist naar een serviceflat heeft hij een grotere kans om contacten met buren te krijgen, in zijn mooie vrijstaande huis is meneer van Lent wel erg alleen
- in de serviceflat is hij verzekerd van (medische en praktische) hulp wanneer hij dit nodig mocht hebben
Weerstandskrachten in zijn geval zijn:
- de huur van de serviceflat is veel hoger dan de huur van het huis waar meneer van Lent nu woont
- hij moet dan afscheid nemen van het huis waar hij altijd met zijn (inmiddels overleden) vrouw gewoond heeft en waar voor hem veel herinneringen aan verbonden zijn
- hij moet zijn hond wegdoen want op de serviceflat zijn huisdieren niet toegestaan
Veranderingskrachten zijn dus redenen om een verandering wel door te zetten; weerstandskrachten zijn redenen om een verandering niet door te zetten. Welk besluit iemand neemt is afhankelijk van wat het zwaarst weegt: de veranderingskrachten of de weerstandskrachten. Als de veranderingskrachten de doorslag geven gaat meneer van Lent wel verhuizen, als de weerstandskrachten het winnen blijft hij zitten waar hij zit.
Als de veranderingskrachten groter worden kan dit de situatie veranderen. Stel dat meneer van Lent bijvoorbeeld een keer valt in zijn huis en bijna een dag op de vloer ligt voordat er toevallig iemand langs komt die hem kan helpen. Dit kan de veranderingskracht van het verzekerd zijn van medische hulp groter maken, dit kan voor meneer van Lent door zijn vervelende ervaring met vallen zwaarder gaan wegen.
Maar ook als er een of meer weerstandskrachten wegvallen wordt de situatie anders. Stel dat de hond van meneer van Lent doodgaat en dat hij de staatsloterij wint, dan zijn daarmee twee van de drie weerstandskrachten weggevallen. Misschien dat meneer van Lent dan besluit om maar te gaan verhuizen.
Als je iemand wil motiveren om een bepaald besluit te nemen heeft het over het algemeen meer effect als je probeert de weerstandskrachten voor die persoon te verminderen dan wanneer je de veranderingskrachten gaat versterken. Als je alleen maar de veranderingskrachten versterkt duw je iemand als het ware met geweld door zijn weerstandskrachten heen. Als je werkt aan het wegnemen of verminderen van weerstandskrachten zal de persoon zich ook in de richting van de verandering verplaatsen maar nu minder geforceerd.
Voorbeeld: Jelma overweegt om door middel van een chirurgische ingreep haar neustussenschot recht te laten zetten.
Veranderingskrachten in dit geval zijn:
- als het goed is heeft Jelma na de operatie geen last meer van de zware en zeer regelmatig terugkerende verkoudheden waar ze nu aan lijdt
- als het goed is heeft Jelma na de operatie geen last meer van de chronische voorhoofdsholte-ontsteking die ze nu heeft
Weerstandskrachten;
- Jelma is bang niet meer wakker te worden uit de narcose
- Jelma is bang voor de pijn na de operatie
- Jelma is bang dat haar gezicht er verminkt uit zal zien na de operatie
Hulpverlener 1 gaat Jelma proberen over te halen om de operatie te laten doen door de veranderingskrachten te versterken. Hij benadrukt voortdurend hoe heerlijk het zal zijn om geen last meer te hebben van de zware verkoudheden en de voorhoofdsholte-ontsteking. Jelma laat zich uiteindelijk overhalen en bibberend als een rietje komt ze naar het ziekenhuis toe.
Hulpverlener 2 gaat Jelma proberen over te halen om de operatie te laten doen door de weerstandskrachten te verminderen. Hij laat Jelma met behulp van statistische gegevens zien hoe ontzettend zelden het voorkomt dat iemand niet meer wakker wordt uit de narcose. Ook vertelt hij heel precies wat Jelma zal voelen na de operatie en hoe de pijn, die maar een paar dagen duurt, bestreden zal worden. Hij laat Jelma verder foto's zien van andere mensen bij wie het neustussenschot rechtgezet is. Het zijn foto's van voor en na de operatie. Jelma kan hierdoor met eigen ogen zien dat er absoluut geen sprake is van verminking na de operatie. Op grond van deze informatie besluit Jelma met een gerust hart dat ze de operatie wil ondergaan.
Je ziet dat in beide gevallen Jelma besluit de operatie te ondergaan, maar op een heel verschillende manier. Als iemand een besluit neemt alleen maar omdat de veranderingskrachten sterker geworden zijn dan moet hij nog steeds zijn weerstand overwinnen. In een dergelijke situatie zie je ook nogal eens gebeuren dat mensen later weer terugkomen op hun besluit.
Stop je je energie in het verminderen van de weerstandskrachten dan zie je dat mensen tot een besluit komen op een manier die veel minder spanning met zich meebrengt.
Algemeen kun je dus het volgende stellen:
het is beter om de weerstandskrachten te verminderen dan de veranderingskrachten te versterken als je iemand tot een besluit wilt motiveren.
In de volgende paragrafen zul je toepassingen van de krachtenveldanalyse kunnen herkennen.
11.4.2 Methodische begeleiding van veranderingsprocessen
Wanneer je als verpleegkundige iemand begeleidt bij een psychosociaal veranderingsproces is het de bedoeling dat je hierbij methodisch te werk gaat. Methodisch wil zeggen dat er in je aanpak in de verschillende stappen die je neemt een planmatige manier van werken te herkennen is. Je doet dus niet zomaar wat, maar je gaat volgens een bepaald stappenplan te werk. Voor de verpleegkundige is deze manier van denken en werken bekend vanuit de fasen van het verpleegkundig proces.
Als je ervoor wilt zorgen dat je methodisch, dus volgens een bepaald plan, te werk gaat bij het begeleiden van psychosociale veranderingsprocessen dan is het handig om in grote lijnen het onderstaande stappenplan aan te houden:
- stap 1: motivatie van de betrokkene(n) peilen en eventueel ontwikkelen
- stap 2: de uitgangssituatie in kaart brengen
- stap 3: het doel bepalen
- stap 4: de strategie bepalen
- stap 5: uitvoering van de strategie
- stap 6: evaluatie.
Dit stappenplan wordt uitgewerkt aan de hand van twee voorbeelden. In het eerste voorbeeld is sprake van de begeleiding van een individu (een licht verstandelijk gehandicapt meisje). In het tweede voorbeeld is sprake van de begeleiding van een groep (een afdelingsteam in een verpleeghuis).
11.4.2.1 Methodische begeleiding van een individueel veranderingsproces
Eva is een licht verstandelijk gehandicapt meisje dat in een gezinsvervangend tehuis woont. Op grond van haar capaciteiten komt Eva in aanmerking om te verhuizen naar een project voor Begeleid Zelfstandig Wonen. Daarbij is het de bedoeling dat Eva met drie groepsgenoten in een huis in een 'gewone' woonwijk gaat wonen. Regelmatig zal dan een verpleegkundige langskomen om hen daarbij te begeleiden. Op deze manier zullen op den duur alle bewoners die op een hoog niveau functioneren uit het gezinsvervangend tehuis vertrekken. Jij bent de verpleegkundige die Eva bij de overgang naar het wonen in de wijk gaat begeleiden.
Stap 1: motivatie van de betrokkene(n) peilen en eventueel ontwikkelen
Je gaat een gesprek met Eva aan over de komende verandering om te peilen hoe zij hier tegenaan kijkt. Eva blijkt het een heel eng idee te vinden om weg te gaan uit de vertrouwde omgeving van het gezinsvervangende tehuis. Bij het huis in de wijk kan zij zich niets voorstellen en ze geeft dan ook aan er niets voor te voelen om te verhuizen.
Je zult dus Eva's motivatie om te verhuizen moeten ontwikkelen. Je kunt dit proberen te doen door heel erg te gaan benadrukken wat de voordelen van de verhuizing zullen zijn. Je probeert dan dus om de veranderingskrachten te versterken. Veel belangrijker is echter om te proberen je te verdiepen in de weerstandskrachten van Eva: wat zijn de dingen die haar ervan weerhouden om te willen verhuizen? Als je erin slaagt om deze weerstandskrachten te verminderen heb je meer kans dat Eva gemotiveerd zal raken om te verhuizen dan wanneer je alleen op de voordelen van het verhuizen blijft hameren. In dit geval blijkt een grote weerstandskracht bij Eva de angst voor het onbekende te zijn. Om deze weerstandskracht te verminderen organiseer je een gesprek met de vier mensen die in het huis in de wijk zullen gaan wonen. Met deze groep bespreek je wat er zal veranderen als ze in de wijk gaan wonen en hoe ze hierin begeleid zullen worden. Ook ga je een keer met het hele stel naar het huis kijken. Hierbij verken je ook de buurt met elkaar en bekijk je bijvoorbeeld de winkels waar men gebruik van zal kunnen maken.
Je merkt dat Eva hierdoor al meer zin krijgt om zich te gaan verdiepen in de verhuizing. Ze is in ieder geval bereid om mee te doen met de voorbereidingen hiervan.
[afb. 11.4] = afb. 7.4 niv. 3: eigenlijk moet dit een vergelijkbare foto met 4 volwassen verstandelijk gehandicapten zijn!
Stap 2: de uitgangssituatie in kaart brengen
Dat zou in dit geval kunnen betekenen dat je in kaart brengt welke vaardigheden Eva al beheerst en welke nog niet. Het gaat dan om de vaardigheden die nodig zijn om het begeleid wonen in de wijk tot een succes te maken. Eva kan bijvoorbeeld haar ADL geheel zelfstandig doen en zelfstandig reizen naar de sociale werkplaats waar zij een baan heeft. Eva kan niet met geld omgaan en kan niet koken. Ook heeft zij nooit geleerd om zelfstandig met anderen te onderhandelen over het nemen van beslissingen.
Stap 3: het doel bepalen
Er is al wel eens eerder geprobeerd Eva te leren met geld om te gaan. Dit blijkt voor Eva echter niet haalbaar te zijn. Op grond daarvan wordt besloten een van haar huisgenoten het huishoudgeld te gaan laten beheren, hierbij ondersteund door de begeleidster van dit project. Zij zal ook Eva's geld beheren.
De volgende doelstellingen worden wel voor Eva opgesteld:
- Eva kan over een maand een bijdrage leveren aan het koken in de vorm van aardappels schillen en groente schoonmaken
- Eva kan binnen drie maanden zelfstandig onderhandelen met haar aanstaande huisgenoten over te nemen beslissingen ten aanzien van het huishouden
- Eva is over drie maanden in staat om onder begeleiding en in overleg met drie huisgenoten een huishouden te voeren
Stap 4: de strategie bepalen
Bij deze stap ga je nadenken over hoe je vanuit de uitgangssituatie de doelen kunt behalen die bij stap 3 geformuleerd zijn. In dit geval zou je Eva mee kunnen laten draaien met de keukenploeg van het gezinsvervangend tehuis. Hierbij kan ze stapje voor stapje leren een bijdrage te leveren aan het koken door aardappels te leren schillen en groente schoon te maken.
Voor het leren onderhandelen met haar aanstaande huisgenoten over te nemen beslissingen ten aanzien van het huishouden wordt een heel oefenprogramma opgezet. Hierbij worden allerlei situaties gebruikt die zich in de toekomst voor zouden kunnen doen als het viertal het huis in de wijk betrokken heeft. Onder leiding van een groepsleider kunnen deze situaties door Eva met de andere drie personen besproken worden. Hierbij moeten hen vaardigheden aangeleerd worden om deze besprekingen goed te laten verlopen
Als laatste onderdeel van de strategie plan je de overgang naar de nieuwe woonsituatie en de begeleiding die daarbij nodig zal zijn.
Stap 5: uitvoering van de strategie
Je gaat aan de slag volgens de strategie die je bij stap 4 opgesteld hebt. Eva gaat meedraaien met de keukenploeg en het oefenprogramma voor het leren onderhandelen wordt opgestart. Na drie maanden verhuist Eva met de drie andere bewoners naar het huis in de wijk.
Stap 6: evaluatie
Hierbij bekijk je hoe het wonen in de wijk uitpakt voor Eva (en de anderen). Je bekijkt in hoeverre de doelstellingen behaald zijn (productevaluatie) en of de doelstellingen op een goede manier behaald zijn (procesevaluatie). Op grond van de evaluatie kun je eventueel weer een nieuw begeleidingsplan of een vervolgbegeleidingsplan opstellen.
Uiteraard komt er bij het begeleiden van een zorgvrager in de richting van begeleid zelfstandig wonen nog wel meer kijken dan hier beschreven is. De bedoeling van dit voorbeeld is dan ook alleen om de stappen van het stappenplan te illustreren.
11.4.2.2 Methodische begeleiding van een groepsveranderingsproces
Als voorbeeld nemen we de situatie dat jou als teamleider gevraagd is om het werken met verpleegplannen in te voeren in het team waaraan je leiding geeft.
Stap 1: motivatie van de betrokkene(n) peilen en eventueel ontwikkelen
Je gaat peilen hoe de mensen in je team denken over het werken met verpleegplannen. Als je geluk hebt vindt iedereen dit een geweldig idee en kun je doorgaan naar de volgende stap.
Het kan natuurlijk ook zo zijn dat een aantal mensen dit een minder goed idee vindt. Als je deze mensen toch wilt motiveren kun je enorm gaan uitweiden over de ongelooflijk grote voordelen van het werken met verpleegplannen. Je gaat op deze manier dus proberen om de veranderingskrachten bij mensen te vergroten. Je legt als het ware steeds meer gewicht in de schaal om de weegschaal door te laten slaan in de richting van de verandering, in dit geval het werken met verpleegplannen.
Zoals we gezien hebben is het minstens even belangrijk om aandacht te besteden aan de weerstandskrachten: waarom wil iemand niet veranderen? Wat voor gewicht ligt er aan de andere kant, dat de weegschaal belemmert om in de richting van de verandering door te slaan? In het geval van ons voorbeeld kan het best zo zijn dat mensen aangeven het niet te zien zitten om met verpleegplannen te gaan werken. Als je dan gaat onderzoeken waarom ze dit niet willen, dus wat de aard van hun weerstand is, kom je er bijvoorbeeld achter dat sommige teamleden bang zijn voor gezichtsverlies omdat ze eigenlijk nooit geleerd hebben om een verpleegplan te maken.
Door mensen wat dit betreft gerust te stellen en hen toe te zeggen dat hieraan bij de invoering van het werken met verpleegplannen uitgebreid aandacht zal worden besteed, zul je deze mensen eerder meekrijgen dan door alleen maar de grote voordelen van het werken met verpleegplannen te blijven benadrukken. Dat lost namelijk voor deze mensen hun probleem niet op.
Vuistregel bij het motiveren van de betrokken mensen is dus dat je minstens zoveel aandacht aan de weerstandskrachten als aan de veranderingskrachten moet besteden. Je probeert je dan ook zo goed mogelijk een idee te vormen van wat de weerstandskrachten bij een bepaalde persoon zouden kunnen zijn, zodat je deze met hem bespreekbaar kunt maken.
Stap 2: de uitgangssituatie in kaart brengen
In dit geval betekent dat bijvoorbeeld op een rijtje zetten wie van de teamleden al wel en wie nog niet geschoold is in het opstellen van en werken met verpleegplannen. Maar ook hoeveel tijd hiervoor beschikbaar is, of er een geschikte ruimte op de afdeling is om aan de verpleegplannen te werken, of er dossierkasten voor zijn en of deze afgesloten kunnen worden, enzovoort.
Stap 3: het doel bepalen
Bijvoorbeeld:
- over drie maanden zijn alle teamleden in staat een verpleegplan op te stellen en ermee te werken
- over zes maanden is voor alle zorgvragers van de afdeling een verpleegplan opgesteld, dat voor henzelf en voor alle verpleegkundigen in te zien is.
Stap 4: de strategie bepalen
Hoe kun je vanuit de uitgangssituatie het doel bereiken? Je kunt in dit geval denken aan het aanvragen van scholing voor de medewerkers die moeten leren met een verpleegplan te werken. Een andere mogelijke strategie is een teamlid dat dit nog moet leren te koppelen aan een teamlid dat deze vaardigheid al beheerst, zodat de verpleegplannen in eerste instantie met een tweetal gemaakt worden.
Indien er in de uitgangssituatie meer factoren zijn die het behalen van de doelstelling kunnen doorkruisen, zul je ook daarvoor een strategie moeten bedenken. Misschien moet er wel een dossierkast vrijgemaakt of besteld worden om de verpleegplannen in op te bergen. Er moet nagedacht worden over de vraag wie toegang heeft tot deze kast en hoe je garandeert dat een zorgvrager zijn eigen verpleegplan altijd kan bekijken zonder dat hij de verpleegplannen van andere zorgvragers kan inzien.
In de fase van de strategiebepaling denk je dus een sluitend plan uit om van de uitgangssituatie naar de gewenste situatie (waarin het doel behaald is) te komen.
Stap 5: uitvoering van de strategie
Je gaat nu doen wat je in de vorige fase uitgedacht hebt. Dit lijkt nogal logisch maar het komt regelmatig voor dat er een plan uitgedacht wordt waaraan zich vervolgens niemand houdt. Als je zo te werk gaat, kun je je de energie die het uitdenken van een strategie kost ook wel besparen.
Stap 6: evaluatie
Het is van groot belang om na verloop van tijd met elkaar eens even stil te staan bij het verloop van het veranderingsproces. Vaak vinden deze evaluaties al tijdens het veranderingsproces plaats. Zo kun je in het genoemde voorbeeld na drie maanden bekijken of het eerste doel (alle teamleden zijn in staat een verpleegplan op te stellen en ermee te werken) behaald is.
Dit is een zogenaamde tussentijdse evaluatie. Halverwege het veranderingsproces bekijk je met elkaar hoe de zaken ervoor staan. Dit is wel slim, want als je er na drie maanden al achter komt dat het veranderingsproces niet goed verloopt, kun je je strategie of eventueel je doel nog bijstellen. Misschien moet je zelfs wel terug naar de stap van het peilen en ontwikkelen van motivatie bij je teamleden.
Ook aan het eind van het proces evalueer je, je kijkt terug of de gestelde doelen behaald zijn (productevaluatie) en hoe het werken aan deze doelen verlopen is (procesevaluatie).
Het doorlopen van de stappen van een veranderingsproces is geen kwestie van stap 1 tot en met stap 6 keurig in die volgorde afwerken. Wat bij de ene stap gebeurt, heeft effect op de andere stappen. Soms zul je al eerder gemaakte stappen bijstellen op grond van informatie die in latere fasen naar voren komt of zul je zelfs een of meer stappen helemaal over moeten doen. Vandaar dat we ook spreken over een proces, er is sprake van een flexibel hanteren van de opeenvolgende stappen van het veranderingsproces.
11.5 Het bevorderen van therapietrouw
Therapietrouw wil zeggen het je zorgvuldig houden aan de voorgeschreven behandeling. De zorgvrager is dus trouw aan de voorgeschreven therapie, die bijvoorbeeld uit het innemen van medicijnen bestaat en/of het veranderen van bepaalde leefgewoonten (meer bewegen, stoppen met roken).
Nu zou je normaal gesproken verwachten dat wanneer iemand een bepaalde behandeling voorgeschreven krijgt hij zich hieraan ook zal houden omdat de bedoeling toch is dat hij er beter van wordt. Dit blijkt echter lang niet altijd het geval te zijn. Meer dan eenderde van alle zorgvragers volgt doktersvoorschriften ten aanzien van medicatie niet of niet juist op. Adviezen voor langdurig medicijngebruik en veranderingen van levensstijl worden slechts in de helft van alle gevallen opgevolgd. Soms heeft dit dramatische gevolgen, zoals bijvoorbeeld in het geval van mensen met schizofrenie. Wanneer mensen met schizofrenie therapietrouw zijn en dus op tijd hun anti-psychotische medicatie innemen blijkt slechts 20% binnen een jaar een terugval te hebben in de vorm van een psychotische episode. Wanneer schizofrene mensen niet therapietrouw zijn blijkt 75% binnen anderhalf jaar een dermate ernstige terugval te hebben dat opname noodzakelijk is.
Belangrijke vraag is hoe het komt dat mensen niet of juist wel therapietrouw zijn. Om deze vraag te beantwoorden staan we eerst stil bij de begrippen extrinsieke motivatie en intrinsieke motivatie.
Extrinsieke motivatie
Hierbij komt de overheersende prikkel om iets te doen van buitenaf. De zorgvrager doet iets of laat iets omdat de verpleegkundige of de dokter dat van hem vraagt of omdat er iets te verdienen valt (bijv. het weekend naar huis mogen omdat de hele week alle therapieën gevolgd zijn). Het nadeel van extrinsieke motivatie is dat het gedrag vaak verdwijnt op het moment dat de stimulans van buitenaf ophoudt. Als je in de revalidatiekliniek je oefeningen trouw doet omdat de verpleegkundige je iedere dag naar de fysiotherapeut brengt en het zo sneu is voor die jongen als jij niks doet want hij doet toch zo zijn best, dan zie ik het somber in voor wat betreft het volhouden van deze oefeningen op het moment dat je weer thuis bent.
Intrinsieke motivatie
Hierbij komt de overheersende prikkel om iets te doen vanuit jezelf, je doet iets omdat je erin gelooft of omdat je het leuk vindt, of nuttig, nodig of moreel wenselijk. Je doet iets vanuit jezelf en niet omdat de verpleegkundige of de dokter bepaald gedrag van je verlangen. Wanneer iemand intrinsiek gemotiveerd is om de oefeningen van de fysiotherapeut te doen zal hij dit ook blijven doen nadat hij uit de revalidatiekliniek ontslagen is.
Het mag duidelijk zijn dat de kans op therapietrouw het grootst is bij zorgvragers die intrinsiek gemotiveerd zijn om hun behandelingsadviezen op te volgen. Intrinsieke motivatie kun je vaak opbouwen door mensen goede voorlichting, hoop en aanmoediging te geven.
Vergelijk de volgende twee situaties eens met elkaar:
Situatie 1
Ik ben Erik van den Burg en ik ben 68 jaar. Ik heb een gebroken heup en ik word thuis verzorgd door de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige constateert bij een routinecontrole dat ik een te hoge bloeddruk heb. Ze meet hierna de bloeddruk steeds weer opnieuw, alsof ze nog steeds niet zeker weet wat er aan de hand is. Ze zegt uiteindelijk dat de huisarts me hiervoor wel iets voor zal geven. Inderdaad krijg ik pillen voorgeschreven. Ik voel me hier alleen maar slechter van. Van de ene kant plas ik me een ongeluk maar van de andere kant wil het met de poeperij juist niet goed meer lukken. En sinds ik die medicijnen krijg heb ik pas last gekregen van hartkloppingen, dus dat kan nooit goed zijn. Met die pillen ben ik dus al gauw gestopt.
Situatie 2
Ik ben Erik van den Burg en ik ben 68 jaar. Ik heb een gebroken heup en ik word thuis verzorgd door de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige constateert bij een routinecontrole dat ik een te hoge bloeddruk heb. Ze legt me uit dat je pas zeker weet of iemand echt een te hoge bloeddruk heeft als je dit een aantal keren gemeten hebt, de bloeddruk kan ook door andere omstandigheden toevallig wat verhoogd zijn. Ze wil dus graag de komende keren dat ze komt de bloeddruk nog eens meten. Ik ben benieuwd wat dit zal opleveren.
Na de derde keer meten vertelt de verpleegkundige me dat de bloeddruk toch inderdaad iedere keer te hoog is en dat het haar verstandig lijkt om hieraan iets te doen. Een te hoge bloeddruk betekent namelijk een voortdurende overbelasting van al je bloedvaten en je hart, en kan uiteindelijk tot zeer ernstige klachten leiden, zoals een hartinfarct, een hersenbloeding of het niet meer goed werken van de nieren. Ze vertelt me ook dat een hoge bloeddruk bij veel van haar andere zorgvragers met succes behandeld is.
Ik maak dan ook al snel een afspraak met de huisarts. De huisarts constateert zelf ook dat mijn bloeddruk te hoog is en legt nogmaals uit wat de ernstige gevolgen kunnen zijn van het niet behandelen hiervan. Ik vertel hem dat ik er graag wat aan wil doen want ik zie al die nare aandoeningen helemaal niet zitten, zeker niet omdat de arts uitgelegd heeft dat je levensverwachting door de hoge bloeddruk lager wordt. Ik wil nog wel graag een tijdje mee.
De arts vertelt dan dat ik kan beginnen met een aantal van mijn levensgewoonten te veranderen (zoutarm eten, proberen wat af te vallen, minder alcohol drinken). Hij maakt me duidelijk hoeveel effect we hiervan kunnen verwachten en dat hij graag met deze maatregelen wil beginnen omdat het voorschrijven van medicatie om de bloeddruk te verlagen ook nadelige kanten heeft. Hij legt ook uit hoe minder zout, minder alcohol en een lager lichaamsgewicht mijn bloeddruk gunstig kunnen beïnvloeden. Toch wel grappig hoe je dat zonder moeilijke woorden goed kunt snappen ook al ben je zelf geen arts of verpleegkundige. Mochten deze maatregelen niet genoeg resultaat opleveren dan zal de arts in overleg met mij medicijnen voorschrijven om de bloeddruk te verlagen. Als het zover komt zal hij mij vertellen wat de effecten van deze medicijnen zijn en wat eventuele bijwerkingen kunnen zijn, zodat ik precies weet wat ik kan verwachten. Tot mijn geruststelling zegt hij nog tot slot dat de wijkverpleegkundige me kan ondersteunen bij mijn pogingen om mijn leefgewoonten te veranderen. Ik kan bij haar terecht voor advies en informatie, en dat zal ook het geval zijn als ik moet overschakelen op bloeddrukverlagende medicatie.
Natuurlijk ben ik aan de ene kant wel geschrokken van het feit dat ik een hoge bloeddruk heb en hoe ernstig de gevolgen daarvan kunnen zijn, maar ik ben vastbesloten er wat aan te gaan doen! Die andere leefgewoonten zal ik me eigen maken, want als het niet nodig is om er medicijnen voor te gaan slikken dan is me dat wel zo lief, want geen medicijnen betekent ook geen bijwerkingen.
De man is in het eerste voorbeeld extrinsiek gemotiveerd, in het tweede voorbeeld is hij, dankzij goede voorlichting, meer intrinsiek gemotiveerd. De te verwachten therapietrouw is in de tweede situatie dan ook veel hoger dan bij de eerste situatie.
Er zijn natuurlijk behalve goede voorlichting ook nog praktische dingen waarop je moet letten als je de therapietrouw van je zorgvragers wilt bevorderen:
Duidelijke instructies
Zijn de instructies voor het innemen van de medicijnen duidelijk en zijn deze duidelijk op de medicijnverpakking aangegeven in voor de zorgvrager leesbare taal en lettergrootte? Wat moet je oma van 86 met in zeer kleine letters geprint etiketje op een medicijnflesje?
De kans dat ze het kan lezen en hieruit concludeert dat ze dagelijks voor de maaltijd twee theelepels van dit medicijn moet innemen lijkt klein. Dan nog is te hopen dat ze over de juiste theelepel beschikt (en een vaste hand) want deze variëren in inhoud van twee tot negen milliliter. Zelfs voor een zorgvrager van goede wil wordt het zo moeilijk om therapietrouw te zijn.
Zelf beheren van medicijnen
Laat de zorgvrager zolang hij nog door jou verzorgd wordt (in het ziekenhuis of thuis) en zodra hij hiertoe in staat is zelf zijn medicijnen beheren en innemen. Jij kunt dan in de gaten houden of dit allemaal naar wens verloopt en de zorgvrager hierover eventueel nog nader instrueren. Streef in overleg met de arts naar een zo overzichtelijk mogelijk inneemschema, zeker als iemand veel verschillende medicijnen gebruikt. Als de zorgvrager thuis weer voor zichzelf moet zorgen zal hij ook zijn eigen medicijnen moeten kunnen beheren, en onder jouw supervisie kun je hem leren deze taak op zich te nemen.
Ziektebesef/ziekte-inzicht
Wanneer iemand zelf niet inziet dat hij ziek is en een behandeling nodig heeft zal hij niet erg gemotiveerd zijn om trouw zijn medicijnen in te nemen en andere voorschriften op te volgen. Dit probleem speelt bijvoorbeeld duidelijk bij schizofrene patiënten. Veel van hen hebben een gering inzicht in de aard van hun toestand. Bovendien spelen vaak angst en achterdocht een rol bij schizofrene mensen. Hierdoor zien ze vaak geen reden voor hulp en zijn ze zeker niet gemotiveerd om de goedbedoelde adviezen en voorschriften van hulpverleners op te volgen.
Soms lukt het om in een dergelijke situatie met mensen de afspraak te maken dat ze iedere paar weken een injectie met een depot antipsychotische medicatie krijgen. Zolang mensen echter geen gevaar voor zichzelf of anderen zijn is het echter heel moeilijk dit af te dwingen wat soms aanleiding geeft tot schrijnende toestanden. Een aanzienlijk deel van het Nederlandse zwerversbestand bestaat uit schizofrene mensen die niet optimaal behandeld (kunnen/willen) worden.
Bijwerkingen
Sommige mensen ervaren meer last van de bijwerkingen van medicatie dan dat ze ervan opknappen. De nadelen van het medicijngebruik wegen dan voor hen zwaarder dan de voordelen. Logisch dat men dan de neiging heeft om met het medicijngebruik te stoppen. Hier speelt goede voorlichting weer een belangrijke rol. Vaak ondervindt men de nadelen (bijwerkingen) op korte termijn terwijl het belang van het slikken van de medicijnen op de lange termijn speelt. Leg (ter ondersteuning van de arts) mensen dus goed uit waarom het toch belangrijk is de medicatie te gebruiken en wat hiervan op de lange termijn de voordelen zullen zijn.
Ook is het belangrijk om mensen van tevoren duidelijk te vertellen wat de bijwerkingen kunnen zijn, zodat mensen hier niet door overvallen worden. Soms is het mogelijk met andere medicijnen vervelende bijwerkingen (bijvoorbeeld misselijkheid) weer wat terug te dringen.
Verder blijft de farmaceutische industrie druk doende om steeds betere medicatie met steeds minder bijwerkingen te ontwikkelen. Berucht zijn bijvoorbeeld de bijwerkingen van de klassieke antipsychotica, die bijvoorbeeld veel voorgeschreven worden aan mensen met schizofrenie. Deze antipsychotica hebben meestal een gunstig effect op de wanen en hallucinaties maar hebben bijwerkingen als sufheid, duizeligheid en vooral beven en verminderde beweeglijkheid door spierstijfheid. Ook kunnen zich hinderlijke tics ontwikkelen en kunnen zich seksuele stoornissen voordoen. Emotioneel gezien voelen mensen zich bij gebruik van klassieke antipsychotica eerder slechter dan beter. Geen wonder dat veel patiënten het moeilijk vinden therapietrouw te zijn wanneer je last hebt van dergelijke bijwerkingen.
Hoopgevend is dat er de laatste tijd een nieuwe generatie antipsychotische medicatie ontwikkeld is die, naar het zich nu laat aanzien, veel minder bijwerkingen oplevert.
Kunnen de medicijnen worden betaald
Ga na of de zorgvrager zijn medicijnen kan betalen. Schakel indien nodig maatschappelijk werk in. In principe heeft iedereen in Nederland een ziektekostenverzekering, maar toch levert het aanschaffen van medicijnen soms problemen op, bijvoorbeeld bij mensen die een zeer minimale particuliere ziektekostenverzekering afgesloten hebben met een hoog eigen risico. Dit is namelijk de goedkoopste oplossing als je je particulier moet verzekeren, en hier is bijvoorbeeld door kleine zelfstandigen en boeren wel eens voor gekozen uit besparing of omdat men toch `nooit' ziek is.
Ook zwervers, druggebruikers, alcoholisten of mensen die zonder verblijfsvergunning in ons land verblijven hebben nogal eens geen ziektekostenverzekering (meer).
Weer een andere situatie doet zich voor wanneer iemand wel echt gemotiveerd is om bijvoorbeeld zijn leefgewoonten te veranderen maar dit toch steeds maar niet lukt. De redenen om te veranderen zijn voor de zorgvrager blijkbaar dan wel duidelijk, maar er zijn ook krachten die hem ervan weerhouden.
Behalve aan de op verandering gerichte krachten zul je dus ook aandacht moeten besteden aan de weerstandskrachten. Iemand met astma wil bijvoorbeeld wel stoppen met roken maar dit lukt hem niet. Belangrijk is dan om niet alleen te blijven benadrukken waarom het voor hem zo fantastisch zou zijn om niet meer te roken maar om ook om na te gaan waarom het voor hem zo moeilijk is om ermee te stoppen. Rookt deze persoon altijd na het eten? Dan is het een goed idee om meteen na het eten iets anders te gaan doen, zodat dit vaste patroon doorbroken wordt. Is deze persoon lichamelijk verslaafd? Misschien is het een idee om in plaats daarvan een positieve verslaving aan te leren, zoals wandelen, yoga, sporten, ontspanningsoefeningen, dansen of meditatie. Rookt deze persoon om agressieve impulsen te onderdrukken of uit onzekerheid? Misschien kun je hem leren om op een andere manier met zijn agressie of onzekerheid om te gaan of misschien kan hij hiervoor een cursus volgen.
In deze paragraaf hebben we gezien dat goede voorlichting kan bijdragen aan de therapietrouw van de zorgvrager. Door een intrinsieke motivatie bij de zorgvrager op te bouwen zal hij meestal doen wat hem voorgeschreven is.
Wat je niet uit het oog moet verliezen is dat de zorgvrager hierbij niet altijd dezelfde doelen voor ogen zal hebben als de artsen en verpleegkundigen. Het kan natuurlijk zijn dat een zorgvrager ondanks de goede voorlichting toch een andere keuze maakt dan de behandeling hem voorschrijft. Aan een zorgvrager met een leverziekte is zeer duidelijk verteld dat hij absoluut geen alcohol mag gebruiken en ook wat de consequenties zullen zijn als hij dit toch doet. Zijn lever zal dan op termijn helemaal niet meer functioneren met de dood als gevolg. Als deze zorgvrager hiervan goed doordrongen is en bij zijn volle verstand toch besluit door te gaan met alcohol drinken, is hij dus niet therapietrouw, want hij houdt zich niet aan de voorschriften van de arts. Toch is het uiteindelijk de zorgvrager die deze keuze maakt, het is zijn leven.
Ook of misschien wel juist in deze gevallen zijn de goede voorlichting en begeleiding niet overbodig geweest. Het besluit van een zorgvrager om willens en wetens niet therapietrouw te zijn moet je uiteindelijk respecteren, de negatieve gevolgen hiervan heeft hij vervolgens aan zichzelf te wijten.
Een zorgvrager die niet therapietrouw is en die niet weet wat hiervan de schadelijke gevolgen kunnen zijn (zoals de man in het eerste voorbeeld van de hoge bloeddruk) heeft ook zijn behandelaars wat te verwijten, omdat zij hem blijkbaar niet goed hebben voorgelicht.
BOX BIJ PARAGRAAF 11.5: BEVORDEREN VAN THERAPIETROUW BIJ OUDEREN
De tekst van deze box is ontleend aan het artikel 'Bevorderen van therapietrouw bij ouderen' van B. Resnick uit Verpleegkundig Perspectief, 1992-2, p. 58 t/m 66.
Voor een specifieke beoordeling van de motivatie om therapietrouw te zijn van een ouder persoon bestaat een bruikbaar model, dat door McDaniel is ontwikkeld en vier elementen onderscheid:
- behoeften: wat iemand wil hebben, doen of uitdrukken;
- opvattingen: wat men vindt van een situatie of taak, mensen en de toekomst. Deze opvattingen kunnen al dan niet rationeel of juist zijn;
- winst: de bekrachtiging, beloning of het rendement;
- kosten: de lichamelijke, psychische en/of sociale prijs.
Deze elementen kan men onderbrengen in de volgende vergelijking:
behoeften x opvattingen x winst
motivatie = --------------------------------------------
kosten
Bij het beoordelen van de motivatie van een patiënt om therapietrouw te zijn moet je in gedachten houden dat er altijd een stelsel van alternatieve motieven is. Bij een vrouw die dagelijks een diureticum moet innemen ter voorkoming van een decompensatio cordis, luidt de motivatievergelijking bijvoorbeeld als volgt:
Het innemen van het diureticum ter voorkoming van decompensatio cordis staat gelijk aan de behoeften van de patiënte (gezond zijn) x haar opvattingen (het voorkomen van ziektes is belangrijk) x de winst (gezond blijven) : de kosten (thuis moeten blijven vanwege het frequente urineren).
De alternatieve motivatievergelijking is:
Elke dag vrij zijn in haar doen en laten staat gelijk aan haar behoeften (naar het ontmoetingscentrum voor ouderen gaan en uitgaan met haar vriendinnen) x haar opvattingen (ze blijft gezond, wat ze ook doet) x de winst (samen zijn met vriendinnen) : de kosten (het risico met decompensatio cordis te worden opgenomen).
Als de behoeften, opvattingen en winst (de teller van de deelsom) opwegen tegen de kosten (noemer van de deelsom), treedt het aan het begin van de vergelijking genoemde gedrag op. In de eerste vergelijking betekent dat therapietrouw. Het doel is in dit geval dus de teller te vergroten of de noemer te verkleinen.
Hieronder volgt een casus waarop de motivatievergelijking wordt toegepast; de casus demonstreert het gebruik van de kennis van de factoren die de motivatie beïnvloeden van een patiënt om bepaalde behandelvoorschriften na te leven, dus om therapietrouw te zijn.
Casus
Mevrouw Korte, een vrouw van 82, werd in een verpleeghuis opgenomen na een totale heupartroplastiek vanwege een fractuur van de linkerheup. Haar medische anamnese vermeldde CARA, decompensatio cordis en incontinentie van urine. Vóór haar heupfractuur had mevrouw Korte alleen gewoond en haar incontinentie (die in die tijd alleen 's nachts optrad) opgelost met een luier. Op de afdeling wilde ze niet meewerken aan blaastraining. Als haar luier nat was riep mevrouw Korte de hulp van het personeel in; ze zei dat haar 'hulp in huis' ook altijd haar natte luier had verschoond. Het was te vermoeiend voor haar om steeds als ze moest plassen uit bed te komen. Haar incontinentie werd gediagnostiseerd als stress-incontinentie en ze kreeg Dridase (oxybutinine) voorgeschreven.
De motivatievergelijking voor mevrouw Korte luidde:
Om de 1 à 2 uur plassen en een gevoel van eigenwaarde behouden staat gelijk aan haar behoeften (minder vaak nat zijn) x haar opvattingen (continent zijn is belangrijk) x de winst (droog blijven en waardering van het personeel) : de kosten (pijn en moeite bij het lopen naar de wc).
De alternatieve motivatievergelijking luidde:
Incontinent blijven staat gelijk aan haar behoeften (niet steeds naar het toilet hoeven) x haar opvattingen (continent zijn is niet belangrijk) x de winst (rust en geen pijn) : de kosten (een natte luier om hebben, afwijzing door het personeel en verminderd gevoel van eigenwaarde).
Al doende ontdekten we dat mevrouw Korte een zeer intelligente, belezen vrouw was die het gezelschap van mensen op prijs stelde. We zagen mogelijkheden om deze eigenschappen als haar winst in te bouwen, dat wil zeggen dat het personeel een praatje met haar maakte en waardering liet blijken als ze continent was. We moedigden haar aan om te praten over wat het haar deed wanneer een zorgverlener haar natte luiers verschoonde. Verschoond moeten worden vond ze vervelend en we gebruikten dit als een stimulans voor de motivatie, met een verhoogd gevoel van eigenwaarde als winst.
Daarnaast slaagden we er in de loop van haar revalidatie in de 'kosten' van het frequent moeten plassen te verminderen. Uit bed komen en lopen ging steeds gemakkelijker en werd minder pijnlijk.
Toen zij met ontslag ging, stond mevrouw Korte veel positiever tegenover blaastraining. Ze was begonnen zelf naar de wc te gaan en was minder vaak incontinent. Ze was van plan hiet na haar ontslag verder aan te werken.
Tot slot volgt hier een aantal strategieën die gebruikt kunnen worden om de motivatie om therapietrouw te zijn bij ouderen te bevorderen:
- Wees eerlijk over wiens motieven worden besproken; die van de patiënt, van de familie of van de zorgverlener. Betrek de patiënt bij het formuleren van doelstellingen.
- Bespreek eventuele angst voor mislukkingen met de patiënt. Voor ouderen zijn hun verminderde vermogens een gevoelig punt, ze willen geen slecht figuur slaan in de ogen van anderen. Help hem over zijn angst heen door zijn sterke punten en functionele vermogens op een rij te zetten.