Pleidooi voor een integrale aanpak.a

GZ-Psychologie, en vooral communicatie en samenwerking (C&S) zijn metacompetenties voor zorgprofessionals. Ze spelen net als taal, bril of identiteit een dubbelrol. Eenrzijds staan ze voortdurend onder invloed van andere ontwikkelingen, maar anderzijds hebben ze zelf op ons een   vormende werking. Ze bepalen ons denken en doen en vragen als ‘levend fenomeen’  steeds om (hernieuwde) plaatsbepaling. Dat geldt zeker in tijden die als ‘hectisch’ worden beleefd en/of binnen een sector die zich kenmerkt door een grote behoefte aan zekerheid. Het gevolg is een neiging tot (over)reductionisme, de behoefte om te denken in dichotomieen. Juist door hun ordenende werking bestaat de neiging die dichotomieen vervolgens als ‘waar’ te ervaren en/of de dichotomie nog verder te reduceren tot maar één pool van het betreffende onderscheid.
 
Probleem
Dat heeft consequenties voor het wetenschappelijke en contextueel denken, bijv. door het verengen van ons blikveld tot één (i.c. biomedisch) domein of tot het individu als eenheid van analyse. Binnen de context van zorg en onderwijs spelen dichotomieen als docent en leerling, hulpvrager en hulpverlener, maar ook leider en medewerker. Hierbij passen begrippen als ‘onderwijzen’, ‘genezen’ en ‘leiden’. Oorspronkelijke kernwaarden raken daardoor al snel buiten beeld, zoals zorgzaamheid, zingeving en kwaliteit van leven. Bovendien legt men het accent al snel op een evidence based, wetenschappelijke praktijkvoering zonder de sociale consequenties daarvan te overzien. Opnieuw raken hierdoor belangrijke kernwaarden uit het zicht, zoals de menselijke maat, de wisselwerking tussen cultuur en zorg of onderwijs. De nadelen van deze al te ver doorgevoerde reducties zijn evident: ziekteverzuim, cynisme, burnout en andere symptomen van meer fundamentele problemen (eenzaamheid, onmacht, gebrek aan zingeving) komen op grote schaal voor in sectoren die tot voor kort daarvan waren gevrijwaard. Ook kan men vraagtekens stellen bij de kwaliteit van de wetenschappelijke resultaten als die, losstaand van een bredere context, slechts een zeer beperkte geldigheid  hebben. 
 
Plan van aanpak
Onze taak is een aantal van deze kunstmatig onderscheiden concepten in de praktijk weer met elkaar te verbinden, ze opnieuw te integreren ten behoeve van de dagelijkse behandel- en onderwijspraktijk. Het te ver doorgevoerde reductionisme op het niveau van metacompetenties raakt aan het hele bestaan. Dat vraagt om keuzes, op basis van  belang voor de praktijk of wetenschappelijke ontwikkelingen die fundamenteel nieuwe inzichten bieden. Dat vraagt op zich ook weer om grondslagen waarop wij in de alledaagse praktijk ons handelen kunnen baseren. Als vertrekpunt en als tegenhanger voor de beschreven reductionistische tendensen, kunnen we daarbij de volgende centrale uitgangspunten hanteren:
 
1. Poliparadigmatisch werken;  C&S (maar ook zorg en onderwijs als grotere entiteiten) zijn gestoeld op kennis die voortkomt uit een breed scala aan wetenschappelijke grondslagen. Het biopsychosociale paradigma kan nog steeds als een goed vertrekpunt worden gezien om te komen tot een passende ‘diagnose en behandeling’.  
 
2. Professionaliteit reikt verder dan het uitvoeren van richtlijen; het verzamelen van wetenschappelijk kennis binnen de verschillende domeinen van het biopsychosociale paradigma en vertaling van deze kennis in richtlijnen en programma’s is noodzakelijk, maar onvoldoende voor een goede werkwijze. In ons handelen baseren wij ons op relevante wetenschappelijke grondslagen, voor de hulpvrager als individu samengevat in een ‘diagnose’. Daarnaast baseren wij ons handelen eveneens op meer context- en persoonspecifieke grondslagen. Dit houdt verband met het gegeven dat interventies worden aangeboden in interactie met de hulpvrager, diens eigen zingeving, maar ook organisatie(onderdeel) etc..
 
3. Problemen zijn primair te definiëren als gemankeerde zingeving. Mensen vragen hulp omdat bewuste of onbewuste zingeving aan interactie met hun omgeving niet naar tevredenheid loopt. Wij helpen om die zingeving in de gewenste richting bij te sturen. Daarbij speelt het opheffen van demoralisatie, en daarmee het toepassen van universele factoren i.c. het werken met middelen als rationale, relatie, rituelen en ruimte, een centrale rol.
 
4. De hulpvrager is de vormgever van het eigen herstelproces.  De rol van de hulpverlener dient passiever en meer volgend te zijn dan vaak gedacht wordt, en gericht op samenwerking. De hulpvrager wordt binnen deze optiek tot ontwerper in plaats van ontvanger van zijn eigen herstelproces. 
 
De genoemde uitgangspunten weerspiegelen een visie op ‘het vak’ en leiden onvermijdelijk ook tot een aantal dilemma’s:
 
a. C&S-specialist versus breedte-specialist; diversiteit/poliparadimatisch werken vraagt om toepassing van het biopsychosociale model uitgaande van een intentionele betrokkenheid van de hulpvrager op zijn omgeving met een specifieke gerichtheid op de ontwikkeling van hersenfuncties die deze betekenisverlenende relatie tussen het individu en zijn omgeving regelen. De neiging tot specialisatie en daarmee blikveldvernauwing is groot.
 
b. Genen, motivatie, talent versus toeval en (sociale) omgeving;  kennis over en belangstelling voor genen, brein, talent etc. roepen vragen op over de wisselwerking tussen individu en omgeving. De neiging tot individualisering is groot. In de zeventiger en tachtiger jaren van de vorige eeuw was er meer oog voor de maatschappelijke context waarbinnen mensen en organisaties functioneerden. De maakbare samenleving versus het maakbare individu? In hoeverre is er oog voor de politieke dimensie van ons werk?
 
c. Bewust versus onbewust, vrije wil versus determinisme; dagelijks werken we met begrippen als bewust en onbewust, keuze en verantwoordelijkheid zonder de vraag te stellen of al die handelingen al dan niet bewust gewild zijn en daarmee of er wel sprake is van keuze en verantwoordelijkheid. Hoe moeten we dit soort onderscheid, deze begrippen en wegingen van verantwoordelijkheid zien in het licht van de toegenomen neurowetenschappelijke kennis? 
 
d. De mogelijkheden van de hulpverlener versus die van de hulpvrager; zorg en onderwijs vinden plaats in een specifieke interactionele context. De uiteindelijke  interventie is niet enkel het resultaat van een zorgvuldige cognitieve weging van kennis gebaseerd op verschillende grondslagen in het hoofd van de hulpverlener.  Er is ook sprake van een dialoog waarbij de hulpvrager het herstelproces mede vorm geeft. Dit ondersteunt het belang van de ‘therapeutische relatie’. Welke factoren zijn hier van belang? Hoe verloopt het herstel- of groeiproces bij de hulpvrager, in welke mate is dit afhankelijk van onze technische evidence based  interventies? Wat voor rol spelen de eigen mogelijkheden van de hulpvrager? 
 
e. De zin versus onzin van symptomen en van onprofessioneel handelen
Gedragingen van mensen hebben zin, zijn afgestemd op de context waarin ze zich bevinden. Deze afstemming gebeurt vaak automatisch en onbewust. Het kan ook gaan om zingeving, in de vorm van het bewust verlenen van zin aan gedrag of aan bepaalde problematiek. Verder is duidelijk dat de persoon zelf een rol speelt in zijn herstel, zijn klachten en problemen zin verleent. De begrippen zin, zingeving en herstel zijn daarom van belang. Zingeving gaat verder dan intentionaliteit; intentionaliteit drukt wel richting en doel uit maar is wat te clean, mist de link met betekenis en waarde. Zingeving kent de betekenis dat gedrag zin heeft, omdat het onbewust en automatisch door ons wordt afgestemd op de context, maar ook het belang van het bewust, expliciet zingeven aan het eigen gedrag. 
 
f. Evidence based medicine versus value-/practice based werken; in de dagelijkse praktijk van de hulpverlener wordt zijn handelen steeds meer gestuurd via richtlijnen en protocollen gebaseerd op evidence based kennis. Met uitzondering van een op zichzelf interessante en nog vrij beperkte ontwikkeling van vormen van internet en bibliotherapie is en blijft C&S-advisieur een vak dat plaatsvindt in de context van een ontmoeting met een hulpvrager. Hierbij zit de hulpverlener in zijn hoofd met algemene, van de individuele persoon losgemaakte kennis over psychische  en sociale klachten en problemen, met verzamelingen van rijtjes. Daarnaast is hij in deze ontmoeting aanwezig als persoon, met zijn eigen socialisatie, sympathieën en antipathieën. De hulpvrager zit er eveneens als persoon met zijn eigen theorieën en achtergronden en daarnaast met zijn klachten en problemen. Deze klachten en problemen enerzijds en de beleving en persoonlijke betekenisverlening, de plaatsbepaling ervan voor zichzelf als persoon anderzijds, lopen door elkaar heen. Bij het vaststellen van het uiteindelijke ‘behandelaanbod’ spelen duidelijk meer factoren een rol dan van een concreet individu losgemaakte, algemene kennis uit een boekje. 
 
g. Reguliere C&S-aanpak versus de alternatieve sector; in de drukte van alledag raken we makkelijk bedrijfsblind voor onze sterke en zwakke punten, omdat die ons zo vertrouwd zijn dat we ze ons niet meer realiseren. Een manier om het eigen handelen te evalueren is door te onderzoeken wat hulpvragers in de keuken van andere hulpverleners zoeken en vinden. Zo gaan veel mensen, voorafgaand aan of volgend op onze interventies, maar ook vaak tegelijkertijd, met hun problemen naar andere hulpverleners. Het bezoek aan complementaire en alternatieve ‘genezers’ is aanzienlijk. Wat zoeken hulpvragers daar precies, wat vinden ze er daadwerkelijk en wat zegt dat over ons eigen aanbod? Wat heeft een blik in de spiegel van de alternatieve coachingssector ons te zeggen?
 
 
Kortom….
Met als achtergrond een positiebepaling ten opzichte van de geschetste onderscheidingen, en de bijbehorende neiging tot cognitieve- en contextuele reductie, moeten we op zoek naar grondslagen waarop we  ons handelen kunnen baseren. Het nadenken over de huidige grondslagen vindt plaats in een traditie en omgeving die niet neutraal is: de huidige zorg. Daarom is ook oog nodig voor een bredere, historische context waarin het nadenken over grondslagen geplaatst kan worden, rekening houdend met de vier centrale theses. Daarom is ons handelen zelden eenvoudig en daarom is ook een doorlopende dialoog over de grondslagen van ons handelen in een breed perspectief nooodzakelijk. Die discussie is niet nieuw, maar moet wel opnieuw gevoerd worden om blikvernauwing te voorkomen. 
 
 
 
 uit: proefschrfit Delleman, 2008!
 
2.Verdieping
De identiteit van een (medisch) specialisme komt volgens Van Tilburg (1982) naar voren in de diagnostiek. Vragen over de diagnostiek raken de kern van ons vak, gaan over de grondslagen waarop het handelen gebaseerd is. De diagnostiek en het resultaat ervan, de diagnose, vormen daarmee een essentieel onderdeel van dat handelen. Aan de stand van zaken op het terrein van de diagnostiek kan men volgens hem aflezen hoe het met een specialisme gesteld is.
 
De vraag die men zich dan kan stellen is of onze diagnostiek betrouwbaar, valide bruikbaar en humaan is en welke waarden aan deze diagnostiek ten grondslag liggen. Handboeken vormen doorgaans een soort anker, waaraan professionals refereren vooral als er een goedkeuring op staat van een beroepsvereniging. Zo’n handboek vormt de standaardtaal voor diagnose, voor maatschappelijke consequenties, voor collegiaal overleg, voor onderzoek, voor onderwijs, voor selectie van behandeling, voor “informed consent” en misschien nog wel het meest belangrijk voor publieke consensus over wat een bepaald fenomeen (klacht, probleem etc.) is. 
Wat nogal eens wordt vergeten is dat classificatie niet waardevrij is. Methodes van wetenschappelijke taxonomie zijn afkomstig van bepaalde theoretische gezichtspunten, die op hun beurt bepaalde ontologische en epistemologische waarden reflecteren.
Zowel de instemming met een classificatie systeem als de kritiek erop wordt gedreven door beschouwingen over waarden. Om die verborgen en expliciete waardetoekenning  te begrijpen is een bepaald soort sociale dialoog nodig, niet alleen in de beroepsgroep, maar ook met alle belanghebbenden erbuiten. Deze dialoog maakt duidelijk waar een vak op gebaseerd is, waar ze voor staat en wat er van haar te verwachten valt. Beschouwingen over waarden maken integraal deel uit van de dagelijkse praktijk, niet alleen als het gaat over behandeling, maar ook bij de diagnostiek. In de (klinische) praktijk wordt een beroep gedaan op wetenschap. Deze praktijk kan echter niet tot handelen worden gereduceerd, dat gebaseerd is op louter wetenschappelijke kennis, vanwege het onherroepelijke pragmatische en morele karakter van practische werkzaamheden.
 
Van groot belang zijn daarom de grondslagen waarop diagnostiek is gebaseerd. Een diagnose dient licht te werpen op de samenhang tussen verschijnselen, hun oorzaken, gevolgen, interventies en prognose. Zo niet is louter sprake van rubricering, een eerste ordening waarbij men ongeveer weet welke verschijnselen zich zullen voordoen.
De diagnose is specifiek en zou men ‘de theorie van het probleem’ kunnen noemen. In deze diagnose, deze theorie over de manier waarop een probleem zich ontwikkelt, wordt een relatie gelegd tussen de waargenomen verschijnselen met andere fenomenen, die wij als grondslag aanvaarden. Wat wij zien als grondslagen, is door de geschiedenis van een vakgebied aan verandering onderhevig. De relatie die deze grondslagen onderling hebben is niet helder en het is evenmin duidelijk of bij een bepaald probleem het zwaartepunt niet moet worden gezocht in één of meer bepaalde grondslagen. Eveneens is onduidelijk of iedere stoornis altijd aan alle grondslagen moet worden gerelateerd. We beschikken niet over een hiërarchie van de verschillende grondslagen. Helder is dat een diagnose minder betrekkelijk is, naarmate ze gebouwd is op meer grondslagen.
 
Naast de veelgebruikte natuurwetenschappelijke grondslagen, kan men ook andere hanteren, zoals de sociaal wetenschappelijke of humanistische.  Het hanteren van slechts een perspectief is gevaarlijk want op voorhand onvolledig.
Het geheel van grondslagen waarop een integrale aanpak gebaseerd dient te zijn, is verwant aan Jaspers’ begrip Das Ganze. Alles wat we van de mens kunnen vastpakken is eindig, “gegrepen uit een veelheid”, is niet het geheel van de mens zelf. De mens zelf is een geheel dat volgens Jaspers als zodanig niet te bevatten is. Hij kan gezien worden als snijpunt tussen de linies van het erfgoed en de omgeving, ingelijfd als biologisch wezen met een erfelijke aanleg, als psychologisch wezen ingebed in een gemeenschap en in een geestelijke overlevering. Hij is niet slechts een doorgang voor de impact van erfgoed en omgeving, maar steeds ook zichzelf, eenmalig. Binnen dit geheel dat de mens zelf is, zijn er “deelgehelen” te onderscheiden. Jaspers onderscheidt het ogenblikkelijke geheel als de bewustzijnstoestand waarin alle op dat moment beleefde fenomenen optreden. Verder onderscheidt hij het geheel van de verstandelijke samenhang, het karakter, de persoonlijkheid en het geheel van causale samenhangen dat samengevat wordt in theorieën. Tenslotte onderscheidt hij de gehelen van bepaalde classificatorische ziekte-eenheden, het geheel van de constitutie en de levensgeschiedenis, het geheel van de gemeenschap en de geschiedenis van de mensen. De mens is volgens Jaspers naast een natuur- ook een cultuurwezen. Het leren, overnemen en nadoen van anderen, onze opvoeding en het deel uit maken van een milieu waartoe we behoren, maakt ons psychisch pas echt tot mensen. Ieder geheel is er één onder anderen, en daarmee relatief. 
 
We zien overal de neiging het geheel dat zich op dit moment voordoet te verabsoluteren. Een bepaald geheel binnen de psyche van de mens is echter nooit het uiteindelijke geheel zelf. De “deelgehelen” zijn altijd slechts bijzondere perspectieven in het menszijn, zijn afzonderlijke aspecten van zijn verschijning. Kennis van de eenheid van mensen komt neer op de opgave om alle bekende betrekkingen tussen die “deelgehelen” te kennen. Het volledig kennen van alle relaties tussen die deelgebieden is onmogelijk. Het geheel vormt volgens Jaspers op zijn beurt de voorwaarde voor een vakkundige opvatting van het bijzondere.
 
Diagnostiek als kern
Het woord diagnose wordt gebruikt als werkwoord en als zelfstandig naamwoord. Diagnose als werkwoord gaat over het beslissingsproces van een diagnose stellen, diagnose als zelfstandig naamwoord is een beschrijving van de uitkomst van dit proces. Dit kan voor verwarring zorgen. In het Nederlands gaat het om diagnostiek, respectievelijk om de diagnose. Goede diagnostiek heeft een aantal kenmerken:
- de clinicus moet zoeken naar een karakterisering van de ziekte-ervaring als een voorbeeld van een meer algemeen fenomeen
- en naar een specificering van de kenmerken van deze ervaring
- de naam van de diagnose is de aanduiding van dit gedeelde algemene fenomeen van de ziekte-ervaring
- bij een diagnostische karakterisering wordt een complexe entiteit gereduceerd tot een meer simpele. Deze vereenvoudiging is ook een waarde van goede diagnostiek
- diagnostiek houdt een ontsluiting in, een onthulling van dat wat obscuur, verborgen of niet toegankelijk is voor de patiënt met behulp van laboratorium onderzoek, psychologisch onderzoek of door interpretatie van de expressies van de patiënt (bijv. neurochemische ontregeling of pijnlijke persoonlijke waarheid)
- diagnostiek vindt altijd plaats in een context, de observatie van een clinicus pendelt heen en weer tussen expressie en gedrag van de patiënt en de context waarin dit plaatsvindt
- de taak van de diagnosticus speelt zich verder af binnen een praktische oriëntatie om te helpen of te helen. Diagnostiek heeft geen intrinsieke waarde; diagnostiek heeft waarde wanneer het hulp aan de patiënt mogelijk maakt
- het onderzoeken van intieme details van het leven van mensen, hun lichamen en de situatie waarin ze zich bevinden is een privilege, slechts gerechtvaardigd door de ethiek van professionele plicht
- de ervaren diagnosticus hecht niet alleen aan diagnostisch respect voor de patiënt omdat dit moreel juist is, maar omdat dit het therapeutische doel en de therapeutische praktijk bevordert
- diagnostiek baseert zich niet slechts op intuïtie of op een mystiek inzicht maar is bedachtzaam en rationeel
- diagnostiek heeft eveneens rituele karakteristieken, het diagnostische ritueel kan zelfs een belangrijk element zijn in het proces van heling
- tijdens de diagnostiek moet het onderzoeken van de zelf-interpretaties van de patiënt en van de formuleringen van de clinicus steeds doorgaan
- diagnostiek moet zoeken naar een pragmatische waarheid, bijdragen aan het nemen van effectieve, haalbare therapeutische stappen
- diagnostiek dient verder betrouwbaar te zijn gelet op de verzamelde gegevens, de patiënt, de context en de procedure
- het realiteitskarakter, dat samengaat met een vorm van specifiek en ernstig disfunctioneren, dringt zich als het ware aan ons op. Ernstige vormen van psychisch disfunctioneren worden gekarakteriseerd door een relatieve autonomie en eigen dynamiek. Ze lenen zich goed voor een nogal formele manier van beschrijven, waarbij men analytisch-empirisch te werk gaat op een manier die door velen met een redelijke mate van betrouwbaarheid is uit te voeren
- deze nauwkeurige beschrijving van ernstige psychische disfuncties als symptomen en syndromen is te beschouwen als een zinnige eerste ordening, een voorlopig uitgangspunt
- men moet zich hierbij wel realiseren, dat bij een inventarisatie van symptomen en syndromen (zoals bijv. binnen de DSM) het risico dreigt dat ze geïsoleerd raken van hun interne en externe context. Wanneer men deze symptoom- en syndroomdiagnostiek combineert met andere aspecten van het menselijk functioneren wordt de waarde aanzienlijk vergroot. Het gaat dan bijvoorbeeld over gegevens van zorgvuldig somatisch onderzoek en over gegevens van de sociale en psychologische context.
- zonder diagnostiek, de een of andere vergelijkbare classificatie, epidemiologisch onderzoek en wetenschappelijke communicatie onmogelijk. Wetenschappelijke tijdschriften zouden zich moeten beperken tot individuele patiënten- besprekingen en anekdotes en rationele planning van psychiatrische diensten is dan onmogelijk
- diagnostiek is geen doel op zichzelf
- in de dagelijkse praktijk is het risico van een te eenzijdig gegronde diagnose groot, maar te overwinnen door een diagnose steeds weer principieel op zoveel mogelijk grondslagen te bouwen. 
- diagnostiek vindt plaats in context van behandeling; het stellen van een diagnose is heel belangrijk, maar staat ten dienste van helpen of helen
- het is niet de bedoeling dat men de hulpvrager vereenzelvigt met de diagnose, anders verliest hij het contact met de mens en diens mogelijkheden
- diagnose als classificatie (!) dient niet voor te schrijven hoe klinische actie moet verlopen
- een diagnose dient als ‘beweeglijk’ te worden gezien, veranderlijk in de tijd en ook de grondslagen van de diagnose veranderen steeds. 
- de bestudering van het beloop, uitgedrukt in de veranderingen in de diagnose, kan ons hopelijk verder brengen en mogelijk ook de samenhang van de grondslagen verhelderen
- hiervoor is een nauw en intensief contact met de hulpvrager nodig; de therapeutische en prognostische implicaties van bijv. psychiatrische diagnoses zijn relatief zwak en de diagnoses zelf relatief onbetrouwbaar
- diagnostiek kan schadelijk zijn als het zich beperkt tot classificatie, omdat het onvermijdelijk focust op deficiënties en voorbijgaat aan zijn capaciteiten
- als een diagnose ten onrechte gesteld wordt, is het haast niet mogelijk ervan af te komen
- desalniettemin is diagnostiek onvermijdelijk. De genoemde bezwaren van diagnostiek zijn op te lossen met goed opleiden en niet door het opgeven van diagnostiek.
 
Verschillende strategieën en niet altijd uit een boekje te leren
Goede diagnostiek vereist diversiteit in aard en hoeveelheid informatie. Doorgaans baseren we ons op de functionele toestand van de hulpvrager. Bij psychische problemen op de huidige mentale toestand, bij samenwerkingsproblemen op de kwaliteit van de interactie. Te onderscheiden zijn de systematici, degenen die zich laten leiden door hun gedachtestroom en degenen die intuïtief te werk gaan. Het lijkt erop dat ervaren clinici hun vragen variëren naargelang de antwoorden van de ander en dat ze al snel hypotheses vormen die ze via hun vragen testen. Strategieën kunnen ook wisselen met verschillende hulpvragers of situaties. De diagnose wordt vaak in de eerste minuten gesteld, de rest van de tijd wordt besteed aan onderzoek wat voor soort persoon de ander is, waarom hij problemen heeft, eerdere problemen had, en zo ja wat voor soort behandeling hij toen gekregen heeft. Sommige diagnoses zijn makkelijk te stellen en sommige moeilijk. Dit wordt deels bepaald door de betrouwbaarheid waarmee een bepaalde diagnose kan worden vastgesteld, maar ook door de setting waarin de diagnostiek zich afspeelt en de mate waarin een persoon, groep of setting toegankelijk is wat betreft zijn symptomatologie.
 
Namen die we aan problemen geven, bevorderen soms makkelijke aannames over die poblemen en en hun oplossingen. Het beschrijven van een goede diagnostische praktijk of van diagnostische finesse is de taak van tekstboeken, het goed leren diagnosticeren vindt plaats in de praktijk, onder supervisie. Wanneer men de term diagnose gebruikt dient gespecificeerd te worden in wat voor zin men dit bedoelt, als diagnose of als diagnostiek. Wees alert op crititci van diagnostiek die zich slechts op de ene helft van het concept baseren, de diagnose als denotatie, als zelfstandig naamwoord, en op critici die de gesitueerdheid van het diagnostische proces in de klinische context over het hoofd zien.
 
Een probleem (en ook een diagnose) is een concept, geen ding
Problemen of klachen zijn vaak niet echt te definiëren, althans niet als datgene wat moet worden behandeld (een laesie, een adaptatie op stress, imperfectie). Een praktische definitie zou als uitgangspunt kunnen nemen of interventie nodig is of niet. Men zou problemen kunnen definiëren als de som van de abnormale fenomenen die een groep van levende organismes tonen in associatie met een specifieke karakteristiek of set van karakteristieken waarmee ze verschillen van de norm voor hun soort, op een zodanige manier dat het hun nadeel oplevert. Een probleem of klacht kan men ook zien als een verklarend construct dat informatie integreert over statistische afwijkingen van de structuur en/of de functie van de norm van de populatie, over karakteristieke (gedrags)manifestaties, karakteristieke pathologie, onderliggende oorzaken en over de mate van schadelijk disfunctioneren of verminderde fitheid. Ze zien het als een polythetisch concept, dat wil zeggen dat aan sommige maar niet aan alle criteria moet worden voldaan, waarbij er geen vast punt of overeengekomen ondergrens van beschrijving is waar een probleem een interventie rechtvaardigt. Problemen hebben een erg verschillende conceptuele basis. 
 
Helaas worden veel problemen als quasi-ziekte eenheden opgevat t.g.v. reificatie. Een ander probleem is dat de fragmentatie van problemen in een groot aantal deelproblemen. Dit leidt tot een proliferatie van diagnoses. 
Probleemomschrijvingen van complexere aard (vgl syndromen) zijn dynamische patronen van samenhangende symptomen en tekens die een karakteristieke evolutie in de tijd hebben. In de praktijk zijn de meeste problemen gedefinieerd op een fundamenteel niveau, en niet op basis van een syndroom. De range van org.syndromen is beperkt, ze komen met opvallende regelmaat voor bij verschillende individuen in verschillende settingen, hoewel hun presentatie gekleurd is door verschillen in persoonlijkheid en culturele achtergrond.
 
Een sterke rationale om het syndroom concept opnieuw te installeren als de basis voor nadere classificiatie of diagnostiek is gelegen in het feit dat het houvast biedt voor systematisch onderzoek.
 
Klijstjes met symptomen of syndromen definieren niet wat gezond is
Concepten van problemen neigen bepaalde gezichtspunten aan te nemen over wat een goed leven is of een goede organisatie is. Wat de professie en de professionals beschouwen als de beste manier van leven is hun best bewaarde geheim. Een definitie van gezondheid of gezond werken ontbreekt vrijwel altijd. 
Dit vereist een openbaar debat (dialoog) over de kwestie welke niet wenselijke toestanden men zou moeten kwalificeren als onwenselijk of als problemen. Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen morele en niet morele waarden. Niet-morele waarden zijn bijvoorbeeld esthetische of praktische waarden. Morele waarde-oordelen dienen minder centraal te staan bij de definitie van categorieën, meer categorieën moeten bouwen en valideren rondom niet morele waarde oordelen. Verder dient de visie op wat beschouwd wordt als een goed leven/goed werken zorgvuldig geselecteerd en geëxpliciteerd te worden in plaats van deze visie simpel impliciet aan te nemen.
 
Betrouwbaarheid van diagnostiek
Omdat diagnoses ons handelen bepalen, is het van belang te weten hoe dicht een diagnose bij de realiteit staat, of juist hoever er vanaf. Om dit vast te stellen zijn de begrippen validiteit en betrouwbaarheid van belang. Betrouwbaarheid betekent in onderzoeksjargon niets anders dan reproduceerbaarheid, de mate waarin een stoornis betrouwbaar is vast te stellen. Onderzoek laat zien dat diagnostiek vaak niet betrouwbaar is in termen van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars of  in overeenstemming over de frequentie van voorkomen en mate van consistentie. Introductie van gestructureerde interviewtechnieken en het verstrekken van meer adequate definities van problemen en diagnoses en gebruik maken van groepen van diagnostici die een gezamenlijke training hebben gehad, verhoogt de betrouwbaarheid substantieel. Op de vraag of de gestelde diagnose een valide diagnose is, is dan nog geen antwoord gegeven.
 
Validiteit van diagnostiek in engere zin
Validiteit verwijst naar de geldigheid van een diagnose. Validus betekent sterk, goed gefundeerd. De term valide staat voor goed gegrond, te verdedigen, gezond. Het is een misverstand te denken dat validiteit en bruikbaarheid naar dezelfde werkelijkheid verwijzen. “Hoewel veel diagnoses niet of onvoldoende gevalideerd zijn, zijn ze toch bruikbaar voor de praktijk. Van Tilburg (2004) ziet validiteit en bruikbaarheid als een tweetal samenhangende aspecten in het valideringsproces, het voortschrijdende proces van wetenschappelijke onderbouwing en vernieuwing van het professioneel diagnostisch denken en handelen. De dagelijkse praktijk van de diagnostiek staat daarbij centraal. Zolang er nog onoplosbare problemen bestaan, zal het dynamische proces van verwetenschappelijking en vernieuwing van de praxis doorgaan. Het feit dat bepaalde behandelingen effectiever zijn voor een bepaalde categorie neigt de validiteit van deze categorieën te ondersteunen, het feit dat iedere behandelvorm tot op zekere hoogte effectief is in verschillende categorieën haalt de validiteit eerder onderuit.
 
Men ondercheidt doorgaans vier verschillende types van validiteit:
- Concurrerende validiteit richt zich op de vraag of onafhankelijke technieken om tot een diagnose te komen, ook dezelfde diagnose geven. 
- Voorspellende validiteit gaat over de mate waarin er voorspellingen te maken zijn op basis van een diagnose, bijvoorbeeld over de prognose, de respons op een bepaalde interventie.
- Construct validiteit gaat over de vraag of de objectief meetbare probleemaspecten die een bepaalde diagnose vooronderstelt, daadwerkelijk voorkomen.
- Inhoudelijke validiteit is erop gericht of de karakteristieken die een bepaald probleem definiëren inderdaad gezocht en gevonden zijn, vóór de diagnose is gesteld. 
Voorspellende validiteit is de meest belangrijke van de vier, maar wordt het minst bereikt in de soc.wetenschappen. 
 
De methodiek van validering kent een aantal min of meer vasate stappen:
- Op grond van bestaande kennis worden allereerst descriptieve diagnostische criteria voor een stoornis vastgesteld.
- Vervolgens worden bijpassende diagnostische meetinstrumenten ontwikkeld.
- In een proces van interne validering worden optimale drempelvoorwaarden bepaald en worden de meetinstrumenten op interne consistentie en betrouwbaarheid onderzocht.
- Op grond hiervan kunnen de oorspronkelijke criteria weer worden bijgesteld, waarna een nieuwe cyclus van onderzoek van start kan gaan.
- Geleidelijk komt dan ook het proces van externe validering op gang, waarbij het gaat over de afgrensbaarheid van een probleem of fenomeen ten opzichte van naburige categorieën.
 
Validiteit in bredere zin
Volgens Van Tilburg (2004) kan de validiteitsvraag smal en breed worden opgevat. In de smalle variant gaat het alleen om de wetenschappelijke validiteit. In de brede variant gaat het om een antwoord op de vraag wat een diagnose “waard” is. Voor het antwoord op die vraag maakt het veel uit wie hem stelt, een collega, basiswetenschapper, advocaat, filosoof, politicus, een patiënt of een nieuwsgierige journalist. Het maakt eveneens veel uit in welke situatie men met deze validiteitvraag geconfronteerd wordt: in de spreekkamer, op een congres, tijdens een intercollegiaal consult, in de rechtzaal of bij een interview. De situatie beïnvloedt het antwoord op de vraag. Verder maakt het uit op welk niveau men over de validiteitvraag nadenkt. Men onderscheidt daarbij een aantal niveaus (van concreet naar abstract):
- de alledaagse ervaring
- het probleem als categorie
- het vakwetenschappelijke niveau
- het vakfilosofische niveau.
Praktische, maatschappelijk ingebedde vakken, waarin het succes van ons (be)handelen uiteindelijk beslissend is voor de validiteit van de theorie”, vraagt altijd rekening houden met de brede opvatting van validiteit. 
 
l aspecten dat men bij de diagnostiek zou kunnen betrekken is volgens Van Tilburg (1982) in principe eindeloos. We beperken ons in de praktijk, trekken een grens die niet a- priori is aan te geven. Vandaar de eindeloosheid van het onderzoek dat Jaspers in verband brengt met de “Unvollendbarkeit des Menschen” 81.
Classificatieprincipes en pathogenetische inzichten hoeven niet ontmenselijkend te zijn, kunnen aan de patiënt een confrontatie met een realiteit bieden die bij voorkeur in een dialoog besproken moet worden 82. Dit soort principes en inzichten fungeren hierbij als min of meer neutrale, voor veel mensen constateerbare gegevens over mogelijkheden en beperkingen ten aanzien van therapeutische strategieën 83. Een diagnose dient humaan te zijn, moet slaan op de ervaringen en het gedrag van mensen en in het gesprek met hen te integreren zijn 84. Van Tilburg stelt dat er bij de diagnostiek gewerkt moet worden vanuit een zorgvuldige inschatting van de realiteit, dat wil zeggen de reële mogelijkheden en beperkingen van die ene patiënt in zijn situatie. De resultaten van op empirisch onderzoek gebaseerde betrouwbare en valide diagnostiek kan men hierbij niet missen 85.
de ontwikkeling van de DSM en haar kracht
Volgens Regier e.a. (2002) nam de WHO in 1948 het initiatief voor de zesde revisie van de internationale lijst van doodsoorzaken en introduceerde als nieuwe naam de International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death (ICD-6). Voor het eerst werd ook een sectie toegevoegd voor de classificatie mentale stoornissen 86. Als een alternatief voor de sectie mentale stoornissen van de ICD-6 werd in 1952 in de VS de DSM-I ontwikkeld 87, in 1968 gevolgd door de DSM-II 88. De volgende versie, de DSM-III verscheen in 1974 en had voor het eerst expliciete criteria voor iedere stoornis in de classificatie en een systeem van meerdere assen ten behoeve van de diagnostische evaluatie 89. Hierbij werd gebroken met een indeling op grond van de nationale theoretische tradities 90. De DSM-IV volgde in 1994, afgestemd op de ontwikkeling van de ICD-10 91, in 2000 volgde nog een gedeeltelijke herziene tekst versie van de DSM-IV, de DSM-IV text revision oftewel DSM IV-TR 92. De DSM V staat op zijn vroegst gepland voor 2010. De kracht van het DSM-systeem ligt in het feit dat het als systeem wijdverspreid is en internationaal geaccepteerd door clinici, onderzoekers en administrateurs als gemeenschappelijke taal om psychopathologie te beschrijven 93. De a-theoretische positie van de DSM III, waardoor diagnostische criteria niet langer verbonden werden met een bepaalde school met bepaalde opvattingen over etiologie, heeft het mogelijk gemaakt dat personen van geheel verschillende klinische ervaring en traditie er gebruik van kunnen maken. Dit heeft de betrouwbaarheid van de diagnostiek tussen diagnostici in verschillende settingen en landen sterk bevorderd 94. De betrouwbaarheid van psychiatrische diagnoses is volgens Jablensky e.a. (2002) verder aanzienlijk verbeterd dankzij het algemeen aanvaarden en gebruiken van expliciete diagnostische criteria. De validiteit van psychiatrische diagnoses dient nu de belangrijkste kwestie te zijn. Een goede betrouwbaarheid hoeft niet samen te gaan met een goede validiteit en omgekeerd 95.
de verschillende behoeften van haar gebruikers
Een classificatie moet volgens Jablensky e.a. (2002) gebruiksvriendelijk zijn 96 een clinicus toestaan het type kennis te gebruiken dat omschreven wordt als klinische ervaring en helpen om passende beslissingen te maken onder onzekere omstandigheden, onvolledige gegevens en tijdsdruk 97. Een classificatiesysteem dient tegemoet te komen aan de behoeften van verschillende gebruikers. Het moet clinici helpen klinische observaties te vertalen in betekenisvolle eenheden die de behandeling en het management van patiënten door bijvoorbeeld ziektekostenverzekeraars bevorderen.
25
Het dient eveneens makkelijk aan te sluiten bij de cognitieve stijl van klinische gebruikers 98. Het systeem moet niet alleen in staat zijn syndromen te onderscheiden maar ook de mate van expressie van deze syndromen in individuele patiënten, de ernst van de hiermee geassocieerde handicaps en het verlies van maatschappelijke rollen. Om dit te kunnen bewerkstelligen zal het model van de DSM met meerdere assen waarschijnlijk overleven en verder verfijnd worden 99. Diagnostische classificaties moeten tevens dienst kunnen doen als communicatie instrumenten tussen GGZ professionals en het publiek. De logica achter iedere psychiatrische diagnose en de voorspellingen en beslissingen die erop gebaseerd zijn, moet uit te leggen zijn aan leken in termen die binnen een bepaalde cultuur betekenisvol zijn en die niet onnodig stigmatiseren 100. De stoornissen binnen de huidige classificaties, gedefinieerd door polythetische criteria, zijn waarschijnlijk oppervlakte fenomenen, resulterend uit veelvuldige pathogenetisch en pathoplastische interacties. Ze kunnen substantiële fenotypische variatie in symptomatologie en uitkomst maskeren 101. Dit is van belang voor onderzoekers. Als diagnostische systemen in de toekomst relevant willen zijn voor onderzoekers dan zullen klinische diagnoses binnen dergelijke systemen aangevuld moeten worden met metingen van hersenmorfologie en van cognitieve en neurofysiologische disfuncties 102. Een klinische classificatie van psychiatrische stoornissen heeft volgens Sadler (2005) veel te bieden aan research die gericht is op klinische patiënten en aan research gericht op verstrekkingen van voorzieningen in de gezondheidszorg. Ze heeft zoals gezegd maar weinig te bieden aan basale neurowetenschap, genetica, cognitieve psychologie en sociale wetenschappen 103.
de beperkingen van de DSM
Volgens Kendell (1975) sluiten de abstracte klassen in een ideaaltypische classificatie elkaar wederzijds uit, zijn samen uitputtend, zijn exact en nooit aanwezig in slechts gedeeltelijke vorm. Echte klassen zoals in de classificatie van ziektes voldoen hier niet aan. De karakteristieken waarmee we psychiatrische ziektes classificeren zijn niet exact en polythetische in plaats van monothetisch. Dat wil zeggen dat ze niet door een enkel noodzakelijk attribuut worden gedefinieerd maar door meer dan één 104.
De etiologie voor de grote DSM stoornissen is volgens Regier e.a. (2002) niet opgehelderd, hoewel er sterk bewijs bestaat voor de bijdrage van genetische, neuroanatomische, traumatische- en ontwikkelingsfactoren 105. Er zijn geen laboratorium indices gevonden die pathognomisch zijn voor de grote DSM stoornissen 106. De langetermijn stabiliteit van de veel voorkomende psychiatrisch diagnoses lijkt slecht. In een studie waarbij gebruik gemaakt werd van de ICD classificatie bleek de temporele consistentie te variëren van 70 % voor schizofrenie tot 30 % voor bepaalde persoonlijkheidsstoornissen. Baca Garcia ea. (2007), vatten de bevindingen van deze studie op als een aanklacht tegen onze huidige diagnostische praktijk. Verder is de respons op behandeling volgens Regier e.a. (2002) vaak niet erg specifiek voor de verschillende individuele diagnoses 107. De plaatsing van verschillende stoornissen op as II in plaats van op as I staat ter discussie. Verschillende persoonlijkheidsstoornissen worden in genetische studies gezien als spectrum stoornissen van as I condities zoals schizotypische persoonlijkheidsstoornis in relatie tot schizofrenie 108. Relationele problemen en condities met een hoog risico kan men in de huidige DSM niet kwijt. Er gaan stemmen op om deze twee gebieden in het DSM systeem te integreren 109. Een betere conceptualisering van relationele problemen verbreedt de focus van diagnostische assessments van het individu naar zijn relationele context. De classificatie van jonge en van oude patiënten schiet eveneens tekort 110.
26
cultuur, persoonlijkheidsproblematiek en co-morbiditeit
De huidige classificaties verduisteren volgens Jablensky e.a. (2002) de complexe relatie tussen cultuur en geestelijke stoornis. Karakteristieke symptomen en gedragingen die plaatsvinden in verschillende culturele contexten moeten direct geïdentificeerd kunnen worden, zonder ze in termen van westerse psychopathologie te moeten interpreteren 111. Misschien wel de grootste zwakte van de DSM-IV en de ICD 10 is hun classificatie van persoonlijkheidsstoornissen. Omdat er veel aanwijzingen zijn dat de persoonlijkheid van mensen steeds variabel is en alle contemporele classificaties van de variatie in normale persoonlijkheid dimensioneel zijn, is dit een sterk argument voor een dimensionele classificatie van persoonlijkheidsstoornissen, misschien wel in de DSM-V 112. Een groot bezwaar van een classificatie systeem als de DSM is dat het de kijk op psychiatrische stoornissen als onderscheiden natuurlijke eenheden aanmoedigt, terwijl diagnostische categorieën slechts een afgesproken, gebruikelijke manier van het organiseren van informatie vormen. Ervaren clinici zijn zich ervan bewust dat diagnostische categorieën slechts concepten zijn, gerechtvaardigd door het gegeven of ze al dan niet een nuttig raamwerk leveren om de complexe klinische praktijk te organiseren en te verklaren, met de bedoeling voorspellingen te kunnen doen over de uitkomst en te helpen beslissingen over behandeling te maken. Is men zich van dit bezwaar bewust, dan is er niets tegen om een categoraal model te blijven gebruiken, mits de klinische bruikbaarheid kan worden aangetoond 113. Een ander probleem is volgens Van Tilburg (2004) de co-morbiditeit; het blijkt dat men in ongeveer de helft van de gevallen meer dan één psychiatrische rubrieksdiagnose kan stellen. Co- morbiditeit bedreigt de betrouwbaarheid van de diagnostiek in de praktijk 114. Is deze co- morbiditeit te beschouwen als een artefact voor onze gangbare classificaties, of hebben we andere of additionele diagnostische rubrieken nodig? Co-morbiditeit kan in elk geval gezien worden als een inspiratiebron voor nieuw onderzoek of voor nieuwe ziektemodellen 115.
de afgrenzing met de normaliteit en eventuele alternatieven
Van Tilburg (2004) stelt dat de afgrenzing met de normaliteit evenmin helder is. In de criteria van de diverse stoornissen in de DSM is niet voorzien in een valide afgrenzing van de normale levensproblemen. Als oplossing voor dit probleem heeft men bij een groot aantal stoornissen van de DSM als criterium toegevoegd, dat er sprake moet zijn van “clinically significant distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning”. In de ICD classificatie is deze strategie niet overgenomen en daar zijn goede redenen voor. Omdat symptomen en beperkingen onderscheiden dimensies van stoornissen zijn, dient men die in de praktijk en in het onderzoek uit elkaar te houden. Als er onvoldoende symptomen zijn om aan de definitie van een stoornis te voldoen, maar er wel sprake is van aanzienlijk lijden of beperkingen, mag dit geen reden zijn om iemand uit te sluiten van een modern, evidence based zorgprogramma 116.
Volgens Regier e.a. (2002) zal men proberen rekening te houden met deze beperkingen bij het ontwikkelen van de DSM-V. Hierbij zullen belangrijke doorbraken in de neurowetenschappen en de genetica helpen om processen, die ten grondslag liggen aan symptomen en beperkingen behorend bij mentale stoornissen, te verhelderen. Dit zal mogelijk leiden tot nieuwe conceptualiseringen van diagnoses 117.
Aan eventuele alternatieve modellen kleven natuurlijk ook bezwaren. Zo zouden de moeilijkheden met een dimensioneel classificatorisch model van psychopathologie volgens Jablensky e.a. (2002) onder andere samenhangen met het feit dat er nog geen ervaring met een dergelijke classificatie is opgedaan. Er is geen overeenstemming over het aantal en de aard
27
van de benodigde dimensies die nodig zijn voor een klinisch relevante variatie. Een aanvaarde, empirisch getoetste manier van meten van ernst of verandering ontbreekt. Misschien nog het meest belangrijke probleem zal waarschijnlijk de complexiteit van dimensionele modellen in de dagelijkse klinische praktijk zijn 118.
de jonge Kraepelin nagevolgd
Kraepelin kan beschouwd worden als een van de geestelijke voorvaders van ons huidige systeem van classificatie. Men kan zich de vraag stellen of zijn gedachtegoed volledig gedateerd is of nog steeds actueel. Voor een antwoord op deze vraag ga ik te rade bij Van Tilburg (1990). Kraepelin definieert ziekte eenheden binnen zijn systeem als voorlopig, dit is iets dat de auteurs van de DSM-III en zijn opvolgers hem nadeden 119. Ondanks deze waarschuwingen over de voorlopige status van de beschreven stoornissen is de psychiatrie de DSM systematiek steeds meer gaan zien als een codex van psychiatrische ziekteleer, als een systeem van goed gevalideerde ziektebeelden 120. De psychiatrie negeert daarmee niet alleen Kraepelin, maar ook de waarschuwingen van de auteurs van de DSM. Blijkbaar is de behoefte aan zekerheid binnen de professie groter dan de kritische zin 121.
Door de grote invloed van de neo-kraepeliniaanse stroming in de Amerikaanse psychiatrie is het denken van Kraepelin opnieuw actueel geworden. Hierbij wordt een grote betekenis toegekend aan het beschrijven van en denken in goed van elkaar te onderscheiden ziekte- eenheden in de psychiatrie. Het DSM-III respectievelijk DSM-III-R classificatiesysteem is hier het meest opvallende product van 122. Kraepelin veronderstelt het bestaan van multipele, goed van elkaar te onderscheiden ziektebeelden, met een specifieke oorzaak, een specifiek verloop en een specifieke pathogenese. Hij wil zijn ideale classificatiesysteem verwezenlijken in twee fasen, een descriptieve en een pathogenetische 123. De pathogenese ziet hij uiteindelijk als een cerebraal mechanisme. Hij erkent wel de eigenheid van psychische processen maar acht die op een wetmatige wijze verbonden met cerebrale processen. De neo-kraepeliniaanse stroming in de Verenigde Staten deelt deze opvattingen 124. Kraepelin en zijn moderne navolgers in de DSM-III presenteren hun ziekte eenheden wel terughoudend en voorzichtig. De afgebakende ziektebeelden beschrijft Kraepelin als ”nur Versuche einen gewissen Teil des Beobachtungsmaterials wenigstens vorläufig in der Form des klinischen Lehrstoffe darzustellen” 125. In de DSM-III-R komt de voorzichtigheid en terughoudendheid wat betreft de gehanteerde ziekte-eenheden naar voren in enkele waarschuwingen. Het systeem gaat uit van de gedachte dat er overgangen zouden kunnen bestaan tussen de diverse ziekte- categorieën. Een beschrijving van ziektebeelden vertegenwoordigt een fase in een ontwikkelingsproces naar steeds betere classificaties en heeft daarmee maar een voorlopig karakter 126. Ondanks deze waarschuwingen dreigt het gevaar dat de gebruikers van dit systeem gemakkelijk vervallen in de denkfout van het reëficeren van de onderscheiden ziektebeelden 127. Hierdoor zal de voor de concepten toegepaste terminologie spoedig meer orde suggereren dan er werkelijk bestaat 128. Wanneer men in een voorlichtingsgesprek aan patiënten, in een forensische context of in een relatief ondeskundige context als in de verzekeringsgeneeskunde, DSM-III “diagnoses” gaat gebruiken, is het risico van reïficatie extra groot.
De DSM III-R is volgens Van Tilburg (1990) “geen wetboek maar een huishoudboekje dat volstaat met onbetaalde rekeningen”, dat wil zeggen met niet gevalideerde categorieë 129. De oproep van Kraepelin om voorzichtig om te gaan met de status van de onderscheiden ziektebeelden en om ze te blijven zien als voorlopig, werd door de meerderheid van de moderne navolgers onvoldoende ter harte genomen.
28
de oude Kraepelin genegeerd
Volgens Van Tilburg (1990) blijkt het Kraepelin in zijn latere denken uiteindelijk toch om de pathogenese te gaan en heeft hij het idee dat er een eenvoudige correlatie zou bestaan tussen het klinische beeld en de pathogenese opgegeven. Het doel van de geneeskunde is inzicht in de pathogenese; kennis van klinische syndromen is niet voldoende 130. Pathogenese als tweede fase van zijn weg naar het ideaal, sluit niet zo direct en rechtlijnig aan op de descriptieve eerste fase, als hij zich aanvankelijke had voorgesteld. Als beeldspraak om dit veranderde denken toe te lichten, vergelijkt hij de diverse klinische beelden met orgelregisters die door zeer uiteenlopende, niet-specifieke krachten tot klinken kunnen worden gebracht. In 1920 neemt hij daarom officieel afstand van het diagnostische systeem dat hij eerder had beschreven. Dat is iets wat weinig mensen meer weten 131.
Ook in de DSM-III-R ontbreken regels om de data met elkaar in verband te brengen. De
DSM-III-R kent geen modellen voor de pathogenese. Het onderzoek naar de pathogenetische
achtergrond kan door het fenomeen van de co-morbiditeit gestimuleerd worden, waarbij men
kan proberen samenhangen tussen gescheiden categorieën op te sporen die in de praktijk
vaker samen voorkomen 132. “De validiteit van classificatiesystemen als de DSM-III-R berust
nog voornamelijk op consensus van experts en wordt vaak overschat”. Ziektebeelden hebben
daarom nog een voorlopige status 133. Het gegeven dat Kraepelin in zijn latere jaren afstand
heeft genomen van het idee van de ziekte-eenheid ondersteunt een herwaardering van
bestaande classificaties en zet aan tot pathogenetische hypothese vorming. Hiermee is het
denken van Kraepelin volgens Van Tilburg nog steeds actueel voor de moderne psychiatrie 134.
de DSM is geen tekstboek voor psychopathologie
Voor Sadler (2005) is het catalogiseren van de range van psychopathologie slechts een deel van een goed tekstboek over psychopathologie. Een dergelijk tekstboek moet de professional eveneens instrueren over het proces van herkennen, begrijpen en in een context plaatsen van psychopathologie en informeren over de indicatoren voor psychiatrische gezondheid of welbevinden 135. Het hebben van goede categorieën of concepten is op zichzelf geen garantie voor een goede klinische praktijk. Een DSM classificatie is slechts een instrument voor de clinicus om patiënten te helpen. Men moet weten hoe men zijn instrumenten gebruikt, hoe men een clinicus kan zijn 136. De kracht van de DSM ligt vooral in zijn functie als omvattende catalogus van psychiatrische stoornissen, de zwakte ligt in het feit dat het geen goede instructie geeft voor een vakbekwame en consciëntieuze praktijk 137. Er worden zoals gezegd wel richtlijnen gegeven voor het voorzichtig praktisch gebruik van de catalogus. Verder wordt geadviseerd om het niet te gebruiken als een kookboek, en wordt de gebruiker geïnformeerd over de cultureel bepaalde kijk van de DSM. Dit alles gebeurt echter op een te summiere manier en is grotendeels verbannen naar de inleiding 138. Wat in de inhoud en de betekenis van het handboek domineert is de kant van de DSM als de denotatieve, beschrijvende catalogus van diagnostische categorieën. De DSM criteria zijn losgemaakt van de context en van een goede, respectvolle diagnostische praktijk 139. Dit dient men zich bij het toepassen van de DSM in de praktijk te realiseren.
onderliggende assumpties van een classificatie systeem
Volgens Zachar e.a. (2007) bevatten categorieën van psychiatrische stoornissen een range assumpties over wat telt als reëel, valide, relevant en bruikbaar en gaan vaak uit van verschillende noties over de natuur van causale processen in psychiatrische ziekten 140.
29
De auteurs onderscheiden zes kritische dimensies aan de hand waarvan deze assumpties kunnen worden ingedeeld: Causalisme versus descriptivisme: Moeten psychiatrische stoornissen gecategoriseerd worden als een functie van hun oorzaken of naar hun klinische karakteristieken? 141.
Essentialisme versus nominalisme: Dienen categorieën van psychiatrische stoornissen gedefinieerd te worden naar hun onderliggende natuur (essentialisme) of zijn het praktische categorieën, geïdentificeerd door mensen voor praktisch gebruik (nominalisme)? 142. Objectivisme versus evaluatisme: Is beslissen of iets al dan niet een psychiatrische stoornis is, een feitelijke zaak, of houdt het onontkoombaar een waarde geladen beoordeling in? 143. Internalisme versus externalisme: Moeten psychiatrische stoornissen slechts door processen die zich in het lichaam afspelen gedefinieerd worden of kunnen gebeurtenissen die zich buiten onze huid afspelen een belangrijke of exclusieve rol spelen? Zowel de moderne psychiatrie als de moderne psychologie hebben grotendeels een internalistisch perspectief geadopteerd in hun focus op gebeurtenissen binnen het lichaam of binnen het hoofd 144.
Entiteiten versus agents: Dienen psychiatrische stoornissen beschouwd te worden als dingen die mensen krijgen of zijn ze onafscheidelijk van iemands persoonlijke subjectieve make-up? Het entiteit perspectief heeft opgang gedaan in de Amerikaanse psychiatrie sinds de introductie van de DSM III 145.
Categorieën versus continua: Zijn psychiatrische stoornissen het best te begrijpen als ziektes met discrete grenzen of als de pathologische uiteinden van functionele, normaal in de bevolking verdeelde dimensies? 146. De door hen genoemde paargewijs geordende assumpties kunnen ten grondslag liggen aan allerlei classificatiesystemen; de specifieke mix van assumpties verschilt per gekozen systeem. Zij noemen enkele assumpties waarop de DSM-IV gebaseerd is, maar behandelen dit maar summier.
impliciete en expliciete waarden van de DSM
Sadler (2005) gaat hier wat grondiger te werk en noemt empirisme, hyponarrativiteit, individualisme, naturalisme, pragmatisme en traditionalisme als de zes ontologische assumpties die onderliggend zijn aan de huidige DSM 147. De ontologische assumpties van essentialisme en universalisme vormen de grondslag voor de ideeën dat psychiatrische stoornissen te onderscheiden essenties hebben die overal, in alle culturen voorkomen. Deze ideeën worden door critici gezien als een vorm van etnocentrisme 148. Sadler probeert het risico van etnocentrisme aan te pakken door het versterken van conceptueel zelfbegrip bij de diagnosticus. Hierdoor kunnen de alternatieve culturele of persoonlijke gezichtspunten van een bepaalde patiënt verkend en ter discussie gesteld worden, zonder in het DSM handboek allerlei limiet situaties op te nemen bij het hanteren van bepaalde classificaties 149. Verder bepleit hij om in een diagnostische classificatie als de DSM, technologische waarden als efficiëntie, effectiviteit, bruikbaarheid en economisch nut, te plaatsen in dienst van meer blijvende, belangrijke poëtische waarden als persoonlijke discipline, creativiteit, traditie en emotionele intimiteit 150.
Sadler deelt waarden in naar prioriteit. Hij kan in dit verband een waarde bestempelen als eindwaarde, middelwaarde, of als een ontologisch-lingu˘Ć░üstische achtergrond assumptie, 151 wetenschappelijk klinische achtergrond assumptie of praktische achtergrond assumptie . Een eindwaarde is een waarde met de hoogste prioriteit, een waarde boven alle andere waarden 152. Verder deelt hij waarden in naar de mate waarin ze al dan niet zichtbaar of al dan niet expliciet zijn. Zo kan een waarde op de voorgrond aanwezig zijn, ertussen in, of op de achtergrond 153. Eindwaarden van de DSM-IV zijn klinische bruikbaarheid, administratieve
30
bruikbaarheid, bruikbaarheid voor onderwijs en bruikbaarheid voor onderzoek 154. Deze waarden staan in de DSM-IV ook op de voorgrond. Alle “ismen” -essentialisme, hyponarrativiteit, individualisme, naturalisme, universalisme-, de technologische waarden en de waarden behorend bij datgene wat een goed en gezond leven is, staan binnen de DSM-IV op de achtergrond wat betreft plaats en prioriteit 155.
anders omgaan met waarden in een toekomstige DSM
Sadler (2005) komt met een voorstel voor een andere verdeling van prioriteiten en van plaats voor waarden in de toekomstige DSM. In meer algemene zin stelt hij voor diagnostische taal te herformuleren die bespottend of stigmatiserend is voor patiënten en om de verschillende “stakeholders” meer bij het proces van herformulering te betrekken, inclusief patiënten en familie. Verder wil hij goed specificeren hoe de DSM niet gebruikt moet worden en wil hij beschouwingen over waarden binnen de DSM van de zijlijn naar het front verplaatsen 156. Hij stelt voor de waarde die de eerste prioriteit heeft binnen de DSM te herformuleren van klinische bruikbaarheid naar het helpen van degenen die ziek zijn. Het verschuiven van de prioriteit van bruikbaarheid voor clinici, onderzoekers, administrateurs en onderwijzers naar de behoeften van de patiënt heeft waarschijnlijk grote consequenties 157. Clinici zijn geneigd over hulp te denken in termen van het verstrekken van medicijnen en andere therapieën, het reduceren van symptomen en herstellen van functie. Gebruikers-consumenten-patienten zijn echter geneigd, sociale contacten, mogelijkheden voor huisvesting en werk meer prominent te waarderen 158. Een classificatorisch diagnostisch handboek zou daarom meer gewicht moeten toekennen aan sociale kwesties als werk en huisvesting als maatstaf van het niveau van stress of van opgelopen schade. Verder vindt Sadler een definitie van wat herstel of van wat gezond zijn is nodig binnen een toekomstige DSM. Herstel is breder dan remissie in de zin van controle over de symptomen en zou gedefinieerd kunnen worden als de mate waarin een patiënt globaal floreert 159. Het is daarom maar de vraag of symptoomcontrole het voorkeurs- criterium moet zijn voor gezondheid of het leven van een goed leven 160. Wanneer relatieve maten van gezondheid actieve psychopathologische symptomen zouden toestaan, zullen er corresponderende verschuivingen plaatsvinden hoe deze concepten over gezondheid in de klinische praktijk en in het onderzoek geïnterpreteerd moeten worden 161. In de toekomstige DSM zou daarom een expliciete visie gegeven dienen te worden wat men onder goed leven verstaat, hoe incompleet of gebonden aan de westerse cultuur deze visie ook zou zijn. Hiermee zou het karakter van DSM opschuiven van een handboek met een bedekt politieke naar een openlijk politieke strekking en daarmee toegankelijk worden voor discussie 162. Administratieve bruikbaarheid moet terug naar een middenpositie, dient geen eindwaarde te zijn 163. Ditzelfde geldt voor bruikbaarheid voor onderwijs en onderzoek 164. Ook klinische bruikbaarheid dient geen einddoel te zijn maar heeft wel meer prioriteit dan andere bruikbaarheden 165. Wat betreft het onderwijs moet de DSM niet beschouwd worden als de bijbel of als een tekstboek voor psychopathologie, maar als een handboek dat niet meer dan een bijdrage levert aan de kennis over psychopathologie. Psychiaters en psychologen in opleiding zouden echte tekstboeken over psychopathologie bij zich moeten hebben in plaats van de DSM 166. Omdat de DSM voor basale onderzoeksdoeleinden, bijvoorbeeld in de genetica of neurowetenschappen maar beperkt geschikt is, zou er misschien een appendix met alternatieve criteria sets voor onderzoek moeten komen, waaraan basaal wetenschappelijke inzichten over huidige stoornissen kunnen worden toegevoegd 167.
Sadler wil de verschillende “ismes” die deel uit maken van de ontologische linguïstische achtergrond van de DSM, van de achtergrond wat meer naar voren halen naar een tussenpositie. Hiermee komen ze meer in het zicht en kan er discussie over ontstaan, verliezen ze hun karakter van overal en altijd