Therapeutische relatie

door Fiona Willgeroth

Frank gaf met zijn boek 'Persuasion and Healing' (1961) een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van het concept 'universele factoren'. Hij deelde deze in vier werkzame therapie factoren in, te weten 1) therapeutische relatie, 2) behandelcontext, 3) behandelrationale en 4) rituelen. De eerstgenoemde, de therapeutische relatie, zal hier nader worden toegelicht.
            Een meta-analyse over 79 studies naar verschillende therapeutische methodes toonde een matige maar consistente samenhang tussen therapeutische relatie en therapieresultaat (Martin, Garske & Davis, 2000). De auteurs concluderen hieruit dat overtuigend is aangetoond dat de relatie een op zichzelf staande helende factor is. Het gewicht dat hieraan gegeven wordt binnen een therapie, verschilt echter sterk tussen de verschillende scholen. Van oudsher wordt de therapeutische relatie in de psychoanalyse en in cognitieve gedragstherapie als middel tot doel gezien. Daarentegen wordt binnen de cliënt centered stroming de therapeutische relatie als doel in zichzelf (noodzakelijk en voldoende) beschouwd. Beide gezichtspunten zijn later meer genuanceerd (Trijsburg & Snijders, in publicatie).
            Ook gehanteerde definities verschillen. Zoals gezegd wordt de therapeutische relatie in de client centered psychotherapie als kern van de therapie gezien. Deze wordt gekenmerkt door de factoren empathie, congruentie en onvoorwaardelijke acceptatie. Binnen de psychoanalytische psychotherapie wordt onderscheid gemaakt tussen de overdrachtsrelatie (gevoelens van de cliënt die op de therapeut worden overgedragen), werkalliantie (de niet-neurotische, rationele en redelijke samenwerking die de patiënt met de therapeut heeft), reële relatie (de realistische perceptie en interpretatie van het gedrag van de ander, als twee volwassen personen ten aanzien van elkaar, dus 'los' van de therapeut- en patiënt rol) en primaire relatie (de symbiotische of narcistische band, een representatie van de band tussen het kind op zeer jonge leeftijd en diens belangrijkste opvoeder). Noemenswaardig zijn verder twee toonaangevende opvattingen over de werkalliantie. Ten eerste het tweefactorenmodel van Luborsky (1976), waarin twee typen werkalliantie onderscheiden worden. Type I staat voor het ervaren van de therapeut door de patiënt als warm, helpend en steunend. Type II heeft betrekking op de samenwerking tussen patiënt en therapeut. Bordin (1976) ten slotte, beschouwt de werkalliantie als de actieve samenwerking tussen patiënt en therapeut, en deelt deze in drie aspecten in: overeenstemming over doelen, overeenstemming over taken en de emotionele band tussen patiënt en therapeut (Trijsburg en Snijders, in publicatie).
            Aangezien de client-centered benadering het meeste gewicht aan de relatie geeft, wordt hier een onderdeel van deze visie nader toegelicht, namelijk 'empathie'. Om te beginnen een aantal definities van empathie.
Het begrip 'empathie' toont veel overeenkomst met de tegenwoordig veelgebruikte term 'mentaliseren'. Fonagy definieert dit als volgt: 'Mentaliseren is het vermogen van een individu om het eigen gedrag en het gedrag van anderen te beschouwen in termen van motieven en intenties'. Tevens is er overlap met het begrip 'Theory of Mind', geintroduceerd door Premack & Woodruff (1978), en veel gebruikt in onderzoek naar autisme spectrum stoornissen. De definitie hiervan is: 'Het sociaal-cognitief vermogen om gevoelens, gedachten, ideeën en intenties aan jezelf en anderen toe te schrijven en op basis daarvan gedrag te voorspellen'. (Voor een uitgebreide bespreking van deze begrippen, zie de uitwerking van Els Blijd-Hoogewijs over het inlevingsvermogen).
            Er bestaan verscheidene vragenlijsten om het begrip 'therapeutische relatie' te meten. De gebruikte vragenlijsten naar de therapeutische relatie in de hierboven vermelde meta-analyse blijken allen betrouwbaar te zijn (Fenton e.a., 2001). Bovendien blijkt het oordeel van de patiënt in een vroeg stadium van de therapie over de relatie een belangrijke voorspeller van de uitkomst. Dit pleit dan ook voor het gebruik ervan. Een vragenlijst die cliënten mogelijk op internet vinden is 'Klikt-het-wel-tussen-mij-en-mijn-therapeut' van Lazarus & Fay (1975),zie bijlage A. Een veelgebruikte lijst door hulpverleners en in onderzoek is de 'Werkalliantie vragenlijst' (WAV) van Vervaeke & Vertommen (1996), gebaseerd op de indeling van Bordin, zie bijlage 1B.