Welkom bezoeker. [ Inloggen ] [ Tekstgrootte A A A | Weergave: Presentatie / Normaal ]
[ Portaal ] [ Sitemap ] [ Zoeken ]

 

In dit stuk wordt ingegaan op veranderingen bij de patient tijdens een psychotherapeutische behandeling. In eerste instantie wordt de definitie van verandering besproken.Vervolgens wordt gekeken in welke fase van een therapie dit zich afspeelt en hoe men dit kan meten. Tot slot wordt stilgestaan bij de interpretatie van verandering.

 

Wat verstaat men over het algemeen onder verandering bij een gezondheidsprobleem? Stel, u bent net geïnfecteerd met een griepvirus en voelt de eerste tekenen van griep. Wat maakt dat u uw toestand als veranderd evalueert?

Waarschijnlijk merkt u de eerste symptomen op: verkouden, spierpijn, hoofdpijn, koorts. Daarnaast merkt u dat het van invloed is op uw dagelijks functioneren. Door de symptomen bent u minder goed in staat om te werken, een opleiding te volgen, het huishouden te doen, voor de kinderen te zorgen, uw hobbies uit te oefenen. Ook heeft u waarschijnlijk minder behoefte aan sociale contacten en/of voelt u zich tekort schieten in sociale contacten.

Samenvattend merkt u een negatieve verandering aan het optreden van symptomen en het minder goed functioneren in het dagelijks leven/sociale contacten. Andersom geldt ongeveer hetzelfde. Waarschijnlijk zult u bedenken dat u weer beter wordt als uw symptomen verdwijnen en u uw alledaagse taken en sociale contacten weer meer op kan pakken.

Dit geldt zeer waarschijnlijk ook voor veranderingen bij een klacht waarvoor men een psychotherapeutische behandeling krijgt. Verandering wordt door een persoon vaak opgemerkt als er sprake is van een toe –of afname van symptomen in combinatie met een toe –of afname van kwantiteit en kwaliteit van activiteiten en interpersoonlijke contacten in het dagelijks leven.

Het is niet geheel duidelijk hoe de verschillende scholen binnen de psychotherapie daarnaar kijken. Als er wordt gekeken naar de outcome studies naar verschillende vormen van psychotherapie meten de lijsten, die gebruikt worden om het effect van psychotherapie te meten, vooral de ernst van de symptomen, interpersoonlijk functioneren en kwaliteit van leven.

 

In het transtheoretische model van verandering van Prochaska et al. (1992, 1995) worden verschillende fasen in de behandeling onderscheiden. In eerste instantie is er een precontemplatieve fase, waarin de patiënt nog niet of voldoende zijn problemen onderkend en/of in staat is om naar zichzelf te kijken. Er wordt ook wel gesproken van een pretherapie fase. En een contemplatieve fase waarin men voldoende gemotiveerd en bereid is om een behandeling te ondergaan. Gevolgd door een consolidatiefase, waarin geen sprake meer is van een terugval naar een precontemplatieve fase en er gewerkt wordt aan het consolideren van de verandering en het afsluiten van de behandeling (zie ook 3.2 Stages of Change Model).

In de comtemplatieve of actie fase kan men dus spreken van verandering bij de patiënt. Dit is echter niet altijd de fase waarin een behandeling start. En het is ook mogelijk dat het voor de behandelaar niet altijd duidelijk is in welke fase een patient zit.

Er zijn verschillende vragenlijsten, zowel algemeen als klachtspecifiek, die beogen de verandering bij een psychotherapeutische behandeling te meten. In Nederland wordt de

SCL-90 (Arrindell &Ettema, 2003) vaak gebruikt. Dit is een 90-items tellende zelfbeoordelings vragenlijst die beoogt psychopathologie vast te stellen en waarbij vooral gevraagd wordt naar recent ervaren psychische en somatische klachten (Ranchor & Sanderman, 2005). Nadeel is dat met deze lijst dus niet wordt gekeken naar een verandering in interpersoonlijke contacten of kwaliteit van leven. Deze, of andere lijsten worden vaak ook alleen voor aanvang van de behandeling, direct na de behandeling en soms 3 tot 6 maanden na de behandeling afgenomen.

Lambert, Morton et al. (2004) hebben de Outcome Questionaire-45 ontwikkeld. Een zelfbeoordelingsvragenlijst met 45 items die iedere week voor de behandelsessie af kan worden genomen. De lijst was ontworpen om een beroep te doen om vier domeinen van functioneren: psychische symptomen; interpersoonlijk functioneren; functioneren in het dagelijks leven (o.a. werk, school); kwaliteit van leven. De totale score zou algemeen mentaal functioneren/welbevinden meten. De psychometrische kwaliteit wordt goed beoordeeld in onderzoek in de Verenigde staten. De lijst is betrouwbaar en valide en goed in staat om verandering te meten bij patienten, maar blijft stabiel bij gezonde personen (voor een overzicht zie Lambert, 2007). De lijst kan met behulp van een computerprogramma worden gebruikt om direct voorafgaand aan de sessie feedback aan de therapeut te geven: is er sprake van geen verandering in outcome maten, een positieve verandering of een negatieve verandering (ook ten opzichte van de verwachte verandering gegeven een aantal patient gebonden variabelen). In dit laatste geval krijgt de therapeut een waarschuwingssignaal dat de behandeling niet “on track” is.

De lijst is vooral gebruikt in onderzoek om na te gaan hoe outcome bij psychotherepie verbeterd kan worden door veranderingen bij de patient in de gaten te houden en de clinicus hier direct feedback over te geven.Vooral bij mensen die niet profiteren van therapie. Meer zicht te krijgen op hoe verandering in verschillende stadia van de behandeling kan verlopen, of het een voorspellende waarde heeft voor het effect van de behandeling en of feedback over veranderingen in outcome naar de therapeut de effectiviteit van de behandeling kan bevorderen.

Miller en Duncan et al. (2005) hebben de Outcome Rating Scale (ORS) ontwikkeld als een kort alternatief voor de OQ-45. Zij vonden in eigen onderzoek dat de meeste behandelaren en patienten niet meer dan vijf minuten willen besteden aan het invullen van dergelijke lijsten.

Deze lijst bestaat uit vier items globaal gericht op dezelfde domeinen als de OQ-45: persoonlijk welbevinden, interpersoonlijke contacten, sociaal functioneren en algemeen welbevinden. De patient kan deze items aan het begin van iedere sessie aankruisen op een visuele analoge schaal. Deze lijst wordt samen met de Session Rating Scale (SRS) gebruikt, een instrument dat de therapeutische alliantie in combinatie met de “ client’s theory of change” meet. Deze lijst bestaat ook uit vier items gericht op: relatie tussen patient en therapeut, overeenstemming over doelen en onderwerpen, overeenstemming over aanpak en werkwijze en algeheel oordeel. De patient kan deze items aan het einde van iedere sessie aankruisen. Bij beide lijsten kan door directe visuele inspectie vaak al zien of er sprake is van een achteruitgang in outcome maten, en een negatief ervaren werkalliantie. Daarnaast is er ook een computerprogramma op de markt dat net als bij de OQ-45 direct feedback aan de theapeut geeft, waarbij men ook een waarschuwing krijgt als er sprake is van een significant verschil met de verwachte verandering.

De ORS en de SRS kan men gratis downloaden van www.talkingcure.com . De lijsten zijn gemaakt om een systeem te ontwikkelen voor het monitoren en verbeteren van de effectiviteit van een behandeling.

Uit onderzoek met bovengenoemde meetinstrumenten (OQ-45, ORS en SRS), die iedere sessie worden afgenomen, komen een aantal interessante gegevens naar voren. Zo blijkt dat bij patienten in de GGZ die in eerste instantie boven een klinische cut-off score scoren op de ORS (dus die weinig problemen op outcome variabelen rapporteren), over het algemeen een achteruitgang laten zien bij behandeling (in Miller, Duncan et al. 2005, geen referentie naar onderzoek). Een soortgelijk resultaat werd gevonden bij mensen die gedwongen meededen met een programma tegen alcohol en drugs misbruik. De mensen die het programma zonder succes verlieten waren de mensen die boven de klinische cut-off score uitkwamen. Miller en Duncan speculeren dat dit waarschijnlijk komt doordat deze mensen nog in de precontemplatieve fase van de behandeling zitten. De outcome score boven het klinische cut-off niveau zou kunnen komen doordat deze mensen nog niet voldoende lijdensdruk ervaren. In die zin zou een outcomescore boven klinische cut-off in combinatie met een extern (buiten de patient om) gegenereerde hulpvraag een aanwijzing zijn om eerst overeenstemming te krijgen over het nut van de behandeling.

Lambert (2007) heeft ook gekeken hoe de OQ-45 kan worden ingezet om een schatting te maken van de ideale lengte (aantal sessies) voor psychotherapie. Deze vraag is momenteel in Nederland ook zeer actueel bij maken van afspraken over het aantal sessies dat een behandeling binnen een DBC vergoed wordt door de verzekering. Daarbij moet eerst worden gekeken naar het moment dat een patient zodanig is verbeterd, dat de behandeling gestopt kan worden. Op basis onderzoek met de OQ-45 stellen zij dat een patient voldoende herstelt is als hij minimaal 14 punten is verbeterd op deze lijst en een score heeft die ook onder de 64 is (1 standaard deviatie onder het gemiddelde van gezonde controles).

Uit onderzoek vanaf 1950 is bekend dat er in de meeste studies een positieve, maar zeer kleine correlatie wordt gevonden tussen de lengte van de behandeling en outcome. En dat de belangrijkste determinanten voor outcome patient gebonden variabelen zijn: ernst van de aandoening; complexiteit van de ziekte; somatisatie; comorbiditeit en persoonlijkheidspathologie. Uit een survival analyse over een aantal klinische steekproeven (n > 6000) bleek dat 50 % van de patienten voldeed aan de criteria voor verbetering na 11 tot 21 sessies en 75% na 25 tot 45 sessies. Op basis hiervan zou men kunnen redeneren dat 20 tot 25 sessies ideaal zijn voor de meeste patienten. Nog beter zou natuurlijk zijn om dit op individuele basis te bepalen. Er zijn aanwijzingen dat snelle responders beter reageren op een behandeling en mogelijk ook minder sessies nodig hebben. Het is echter nog niet mogelijk om op basis van patient gebonden factoren en de respons op de OQ-45 tijdens de eerste paar sessies een schatting te maken van het aantal sessies dat een individuele patient nodig zal hebben.

Aan de andere kant zijn er ook mensen die niet profiteren van een behandeling of er zelfs slechter op reageren. Het gaat omongeveer 10 % van de patienten en is met meer sessies vaak niet op te lossen. Uit een vijftal studies (samengevat door Lambert,2007) komt naar voren dat directe feedback op basis van de OQ-45 aan de therapeut, dat de patient “ not on track” is, blijkt dat er bij een deel van de deze casussen uiteindelijk wel een positief resultaat van de behandeling kan worden behaald. Dit lijkt los te staan van de toegepaste interventies. Het lijkt dus van belang dat therapeuten leren om goed in te schatten of patienten veranderen en in welke richting die verandering gaat. Uit onderzoek komt echter onveranderlijk naar voren dat men dit niet goed kan, ook niet als men met een feedback programma heeft gewerkt.

Zowel Lambert als Miller en Duncan snijden een meer controversieel onderwerp aan: onderzoek naar de effectiviteit van de therapeut.

In twee studies (Okiishi et al., 2003, 2006) werden 71 therapeuten vergeleken die allen minimaal 30 patienten behandelden die vergelijkbaar waren in de ernst van de aandoening. Therapeutische orientatie, ervaring, leeftijd en sexe bleek niet van invloed te zijn op outcome. Er werd wel een effect gevonden voor de individuele therapeut, waarbij de gemiddelde outcome scores normaal verdeeld waren. In de praktijk betekende dit vooral duidelijke verschillen tussen de onderste 10% en de bovenste 10% in succesrate (resp. 44% en 28%) en percentage patienten dat verslechterde (resp. 5% en 11%). Ook Duncan en Miller vonden een dergelijke verdeling in een studie bij 21 therapeuten.

Het is de vraag hoe we met dergelijke gegevens om moeten gaan. Zijn er mogelijkheden tot verbetering voor de therapeuten in de onderste regionen van de verdeling? Moeten de data beschikbaar worden gemaakt zodat patienten zelf kunnen kiezen of ze naareen effectieve therapeut gaan? En moet de beloning worden aangepast, zoals dat ook in het bedrijfleven gebeurd?