3a. Veranderingen bij de patient

 
 
Geef mij kalmte om te aanvaarden
Wat ik niet kan veranderen
Moed om te veranderen
Wat ik kan veranderen
En wijsheid om tussen deze twee
Onderscheid te maken
 
Bron onbekend
 

 

 

Bovenstaande spreuk hangt al jaren bij mijn collega op haar prikbord, in het zicht van de patiënten die met haar in gesprek gaan. 

Middels een psychotherapeutische behandeling proberen we als therapeut een verandering bij de patiënt te bewerkstelligen. Welke verandering dit precies is, hangt af van de problematiek van de patiënt. De verschillende psychotherapeutische referentiekaders bekijkend, worden er verschillende manieren gehanteerd om veranderingen te bewerkstelligen. De dynamische systeemtheorie gaat er bijvoorbeeld van uit dat er verandering bij de patiënt plaats zal vinden wanneer een dynamisch evenwicht gedestabiliseerd wordt. Psychoanalytische therapeuten geven aan dat verandering plaats vindt door identificatie met de psychotherapeut en het duiden van conflicten bij de patiënt door de behandelaar (Keijser en Schaap, 2009). In cliëntgerichte termen betekent verandering een veranderde relatie tot zichzelf. De patiënt is meer congruent en er is meer openheid voor de eigen ervaring. De patiënt heeft een meer realistische waarneming van zichzelf en van anderen en heeft een positiever zelfbeeld (De Haas, 1991).

 

Deze samenvatting geeft een beeld van wat er los van de verschillende therapeutische referentiekaders, over universele veranderingen bij de patiënt bekend is en hoe verandering meetbaar gemaakt kan worden.

 

-       Transtheoretisch model van verandering

-       Hoe meet je verandering

-       Vragenlijsten - het meetbaar maken van veranderingen

-       Gebruikte literatuur

 

Transtheoretisch model van verandering

Prochaska en DiClemente hebben de verschillende stadia van gedragsverandering in een transtheoretisch model (zie figuur 1) beschreven. In dit model wordt niet aangegeven waarom patiënten veranderen, maar wel hoe het veranderingsproces waarin ze zich bevinden, eruit ziet.

Het model gaat ervan uit dat veranderingsprocessen spiraalsgewijs verlopen; vooruitgang in de psychotherapie is nauw verbonden met terugval of vermijding. De cirkel van Prochaska en DiClemente bestaat uit vijf verschillende fases. In de ‘precontemplatieve fase’, ook wel de ‘fase van vooroverwegen’ genoemd, is de pt zich nog niet altijd bewust van het feit dat hij een probleem heeft. Deze situatie kan jarenlang voortduren en hoeft niet automatisch over te gaan in de volgende fase van het model. Wanneer de pt de mogelijkheden voor verandering onder ogen begint te zien, begint de tweede fase, de ‘contemplatieve fase’ of de ‘voorbeschouwing’. In dit stadium zal de patiënt er meer voor open staan om na te denken over zijn problemen of de gevolgen daarvan voor zichzelf of voor anderen. In dit stadium komt veel ambivalentie voor; de patiënt (h)erkent aan de ene kant zijn problemen, maar weet nog niet of hij wil veranderen. In de fase ‘voorbereiding van verandering’, ofwel de ‘beslissingsfase’, wordt door de patiënt de beslissing genomen om te gaan veranderen. Er worden concrete plannen gemaakt om de problemen aan te pakken. In de ‘fase van verandering’  vindt er daadwerkelijk actieve verandering plaats. In de ‘consolidatie- of onderhoudsfasen’ worden de veranderingen geconsolideerd in pt’s leven. Alhoewel in het model van Prochaska en DiClimente terugval niet wordt beschreven, kan dit wel altijd plaatsvinden. Daarom kan ‘terugval’ eventueel als zesde stadium beschouwd worden.

 

 

Figuur 1, transtheoretisch model van verandering

 

Bovengenoemd model van verandering kan bij aanvang van de behandeling gebruikt worden om na te gaan in welke fase van verandering de pt zich bevindt. Zo kan de therapeut zijn interventies hierop afstemmen.

Voorbeelden van therapeutische interventies die passen bij de verschillende fases:

Precontemplatieve fase:                 erkenning geven, de patiënt in zijn waarde laten, vergroten van kennis van de patiënt door middel van psycho-educatie.

Contemplatieve fase:                     bekwaamheid van de patiënt benadrukken, keuzemogelijkheden doornemen met de patiënt

Voorbereiding van verandering: veranderplan opstellen

Actieve verandering:                      optimaliseren sociale steun, beloningen met de pt bespreken

Onderhoudsfase:                           helpen patronen herkennen

Terugval:                                          terugval voorspellen, terugval benoemen als leermoment.

 

Hoe meet je verandering

Orlinsky en Howard hebben na uitgebreid onderzoek van psychodynamische, experientiele, cognitieve en interpersoonlijke therapieën een generiek model voor psychotherapie ontwikkeld, waarin het proces van psychotherapie is beschreven. Hierin hebben zij weergegeven welke ‘ingredienten’ een psychotherapeutisch proces bevat, ongeacht de vorm van therapie die wordt bedreven. De factoren die in 1987 worden benoemd, zijn het therapeutisch contract, de therapeutische interventies, de therapeutische relatie, de persoonlijke relatie tot zichzelf en de therapeutische bewustwording (Stricker e.a. 1993). In 2004 worden de volgende aspecten beschreven door Orlinsky (Keijser, 2009):

1)    Formeel aspect:       dit betreft het therapeutisch contract dat de therapeut en de patiënt aangaan.

2)    Technisch aspect: de therapeut en de patiënt gaan een werkrelatie aan waarbij de therapeut zijn expertise en interventies gebruikt en            de patiënt zijn probleem definieert.

3)    Interpersoonlijk aspect: dit is de therapeutische relatie tussen therapeut en patiënt

4)    Intrapersoonlijk aspect: het zelfbeeld van patiënt en therapeut

5)    Klinisch aspect: Gevolgen van interactie psychotherapeut en patiënt

6)    Temporeel aspect: veranderingen tussen de sessies.

Het generiek model voor psychotherapie kan gebruikt worden voor effectonderzoek van psychotherapie.  In het artikel van Jos de Keijser en Cas Schaap worden verschillende manieren aangegeven om veranderingen bij de patiënt te meten. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van  onder andere het behandelplan, voortgangsevaluatie en vragenlijsten. Bij elk aspect van de therapie kunnen verschillende (meet)instrumenten gebruikt worden om veranderingen bij de patiënt te meten. Bij het formeel en technisch aspect wordt bijvoorbeeld het behandelplan gebruikt om de behandeling en de voortgang te evalueren.

 

Vragenlijsten - het meetbaar maken van veranderingen

Voor evaluatie van de therapie kunnen stoornisspecifieke vragenlijsten of een klachtenlijst als de SCL-90 gebruikt worden.

Er zijn de afgelopen jaren verschillende meer algemene instrumenten ontwikkeld om veranderingen bij de patiënt inzichtelijk te maken. Voorbeelden hiervan zijn de ORS, SRS en OQ45. Met deze instrumenten worden systematisch de uitkomsten van het therapeutisch proces en veranderingen bij de patiënt gescreend. Dat dit belangrijk is, blijkt wel uit onderzoek van bijvoorbeeld Scott Miller. In zijn artikel geeft Miller (2005) aan dat uit onderzoek blijkt dat het veranderingsproces een psychotherapeutische behandeling voorspelbaar is. Uit onderzoek met de ORS en SRS blijkt dat de meeste verandering eerder vroeger dan later in de psychotherapeutische behandeling plaats vindt (Miller, 2003). Het meten van vooruitgang en ervaring van het therapeutisch proces kan gebruikt worden om te beoordelen of de behandeling passend en nuttig is of dat er bij onvoldoende vooruitgang andere acties ondernomen moeten worden.

Voorbeelden van instrumenten:

 

Outcome Rating Scale (ORS)

Dit is een zelfrapportagelijst die bestaat uit vier items. De ORS is een verkorte vragenlijst gebaseerd op de OQ45. De items van de ORS bevragen het individuele, relationele en sociale functioneren van de patiënt. De ORS is makkelijk en snel af te nemen (1 minuut) en te scoren.

De patiënt beoordeelt terugkijkend op de afgelopen week, inclusief de dag van afname, hoe het is gegaan op verschillende levensgebieden. Op een lijn van tien centimeter wordt een kruisje gezet. Hoe meer het kruisje links geplaats wordt, hoe slechter het gaat. De vragen zijn als volgt:

  1. Individueel: hoe ging het met uzelf?
  2. Interpersoonlijk: hoe ging het in de contacten thuis, met mensen die dichtbij u staan?
  3. Maatschappelijk: hoe ging het met uw functioneren in de samenleving: werk, opleiding, sociale contacten.
  4. Over het geheel: hoe ging het over het geheel met u?

 

Session Rating Scale (SRS)

Dit is een zelfrapportagelijst waarbij de therapeutische relatie wordt beoordeeld. Er wordt gevraagd naar vier aspecten van de therapeutische relatie: kwaliteit van de relatie, de mate van instemming met de therapie met betrekking tot het doel, de therapeutische methode en de algemene aanpak van de therapeut. Na afloop van de behandelsessie wordt door de patiënt het behandelcontact beoordeeld. Ook hier wordt op een lijn van tien centimeter een kruisje geplaatst.

  1. Relatie/contact: in welke mate voelde de patiënt zich gehoord, begrepen en gerespecteerd
  2. Doelen en onderwerpen: in welke mate is er gewerkt aan of gesproken over onderwerpen waaraan de patiënt wilde werken of waarover de patiënt wilde spreken.
  3. Aanpak / werkwijze: In welke mate is de manier waarop de therapeut de problemen van de patiënt aanpakte aansluitend
  4. Over het geheel: Een algemene beoordeling van (on)tevredenheid over het behandelcontact.

 

Voor kinderen is ook een ROM ontwikkeld, dit zijn de Child Outcome Rating Scale (CORS) en de Child Session Rating Scale (CSRS)

 

Outcome Questionnaire 45 (OQ45)

De OQ45 is een zelfrapportagelijst. Het is een goed gevalideerd instrument, waar drie deelgebieden bevraagd worden middels 45 items: het individueel functioneren, interpersoonlijke relaties en maatschappelijk functioneren. De OQ45 wordt toenemend in wetenschappelijk onderzoek gebruikt en is vooral nuttig om effecten van therapeutische interventies vast te stellen. De patiënt scoort op een vijfpuntsschaal (nooit-zelden-soms-regelmatig-altijd) verschillende vragen. Voorbeeldvragen:

- Ik kan goed met anderen overweg

- Mijn hart bonst veel

- Ik voel me eenzaam

- Ik ben een tevreden mens

 

 

 

Geraadpleegde literatuur

 

- Bovenstaande is gebaseerd op hoofdstuk 2.2  Veranderingen bij de patiënt uit het Leerboek Psychotherapie en het hoorcollege van Jos de Keijser d.d. 24 april 2009. Voor verdere informatie zijn de sheets van dit college bijgevoegd.

 

- Leerboek gesprekstherapie, de cliëntgerichte benadering.

Olaf de Haas, Germain Lietaer en Richard van Balen, 1991.

 

- Comprehensive handbook of psychotherapy integration

Stricker, G., Gold, J.R. 1993

 

- The outcome rating scale: a preliminary study of the reliability, validity an d feasibility of a brief visual analog measure (2003).

Miller, S.D., Duncan, B.L., Brown, J. e.a.

Journal of brief therapy, volume 2, number 2

 

- The partners for change outcome management system (2005).

Miller, S.D., Sorrell, R., Brown, G.S.

Journal of Clinical Psychology, vol. 61(2), 199-208.

 

Vraag

Tijdens de jaarwisseling is het traditie om goede voornemens voor het nieuwe jaar te bedenken. Deze goede voornemens kunnen uit allerlei zaken bestaan, maar het betekent wel dat iemand iets wil gaan veranderen.

Ga na, wat jij je tijdens oud en nieuw hebt voorgenomen. Probeer volgens het model van Prochaska op welke wijze je tot dit voornemen gekomen bent en in welke fase je je op dit moment bevindt met betrekking tot het uitvoeren van je voornemen.

 

 

Vraag

In onderstaand artikel van de Volkskrant (http://www.volkskrant.nl/archief_gratis/article1131236.ece/Ik_wil_stoppen%2C_ik_wil_roken) staan dagboekfragmenten van zangeres Wende Snijders, die middels een cursus ‘Stoppen met roken’ wil...stoppen met roken. Lees onderstaande fragmenten en bedenk interventies die je als therapeut zou kunnen doen die passen bij de fase van verandering waarin Wende zich bevindt.

 

Ik wil stoppen, ik wil roken

Mirjam Schöttelndreier
Gepubliceerd op 10 januari 2009 00:00, bijgewerkt op 11 maart 2009 00:00

Zangeres Wende Snijders (30) wil (ook) rookvrij worden in 2009. Ze volgt de cursus Stoppen met roken op de website van Hart en Ziel, en houdt een dagboek bij. Door Mirjam Schöttelndreier

Stoppen met roken is zeker zo erg als je verkering uitmaken, of als een onverwacht hertentamen krijgen als je al een wereldreis hebt geboekt voor na je eindexamen, en voor sommigen is het het ergst denkbare en hoeft zelfs het hele leven niet meer, ‘knoop mij dan maar op’, was een bekende anti-stopuitspraak uit het stoere Caballero-tijdperk. Al is ‘stoppen met roken’ inmiddels een gaaponderwerp van heb ik jou daar, voor wie eraan moet, blijft het vreselijk.

Zangeres Wende Snijders volgt samen met ruim 800 anderen de kosteloze cursus Stoppen met Roken op hartenziel.nl.

20 december:

‘In eerste instantie voelde ik mezelf veel te goed en te sterk om in gaan op de geboden hulp (‘wat denken ze wel? Dat ik daar hulp bij nodig heb? ...de gedachte alleen al ...en waar bemoeien ze zich trouwens mee?’). Er klonk heel zacht een klein, maar toch duidelijk waarneembaar stemmetje diep in mijn achterhoofd: ‘eh... ja, maar, eh..., het is je vooralsnog niet echt gelukt in je eentje, of wel, Wende? Ter informatie: ik heb al vele pogingen ondernomen te stoppen met roken. Ik wil volgens mij echt heel erg graag stoppen met roken, maar ik heb een grote hang naar juist datgene wat niet mag. Ik ben dol op de verboden vrucht, het is nogal een hardnekkige eigenschap – wat misschien nog wel de meest afhankelijke karaktertrek is die ik in huis heb, maar goed.’

IN WELKE FASE BEVINDT DE ZANGERES ZICH? WELKE INTERVENTIE ZOU JE KUNNEN PLEGEN?

Met dit bekende spelletje van argumenten aantrekken en afstoten, begon de zangeres, die net haar album Chante! had gelanceerd, eind december haar dagboek, waarmee ze een publieke poging doet te stoppen met roken.

Ze staat daarin niet alleen, deze maand proberen 272 duizend Nederlanders hun goede voornemen om te zetten in een heuse daad: stoppen! Met of zonder cursusboek, onder luid geklaag en geween of in stilte, heel bescheiden.

Eerst was het verbod op roken op de werkplek voor menigeen een reden – vaak: opnieuw – afscheid te nemen van de nicotineverslaving. Veel rokers zagen zich niet onder een naargeestige afzuigkap bij de ingang van het kantoor staan paffen. Nu minister Klink van Volksgezondheid daar weer overheen is gegaan met zijn rookverbod in de horeca, wordt ook de heilige drie-eenheid van drinken/roken/gezelligheid bruusk verbroken. Niks meer aan, roken.

Wende in haar dagboek, op 23 december:

‘Zoals ik eerder beschreef: het wordt allemaal een beetje karig. Door die cafés, door die restaurants. Ik hou niet van karig. Ik heb staand roken, lopend roken, fietsend roken, haastend roken altijd gedoe gevonden. Roken in de regen, buiten roken in de winter, roken op de wc; allemaal gedoe.’

IN WELKE FASE BEVINDT DE ZANGERES ZICH? WELKE INTERVENTIE ZOU JE KUNNEN PLEGEN?

Woede en verzet tegen het horecaverbod bindt het ene deel van de nog-rokenden. ‘Toch maar stoppen’, het andere deel. En daar hoorde ook Wende bij. Tijdens de cursus krijgen de deelnemers opdrachten en worden ze begeleid door coach, gedragstherapeut en psycholoog Andrée van Emst. Het e-coachingstraject is ontwikkeld in samenwerking met antirookstichting Stivoro.

Stoppen met roken laat niet alleen beteerde neushaartjes weer fier rechtop staan en brengt soms extra hoestbuien teweeg, zo leerde de coach, het roept ook een scala van emoties op. Ook bij Wende. Zo had ze heimwee naar de rookromantiek van toen, toen Parijs nog artistiek was en zingend Amerika links.

20 december:

‘De voordelen van roken: eh... onder anderen Jacques Brel, Joni Mitchell, David Bowie, Coco Chanel, The Beatles, Bob Dylan, Billie Holiday, Edith Piaf, Marlène Dietrich, Charles Bukowski, Picasso, Theo van Gogh, Maarten van Roozendaal en Beatrix roken of rookten toch ook.’

IN WELKE FASE BEVINDT DE ZANGERES ZICH? WELKE INTERVENTIE ZOU JE KUNNEN PLEGEN?

23 december:

‘Het is misschien waar dat ik het roken vastgeplakt heb aan een bepaald idee over mezelf, of dat ik al rokende onbewust bij een bepaalde groep hoop te horen. Zo zwart op wit ziet dat er maar treurig uit, zo’n stelling. De essentie van de bewondering die ik heb voor mensen, gaat veelal over wat ze hebben gedaan met hun leven. Hun moed oorspronkelijk te blijven, hun moed verantwoordelijkheid te nemen, hun moed bij zichzelf te blijven, wat er ook gebeurt. Mijn bewondering gaat over hun authenticiteit, over de dingen die ze hebben gemaakt of de dingen die ze hebben uitgedragen, en waarmee zij mij rechtevenredig waanzinnig hebben geïnspireerd, uitgedaagd en gevormd. Ik mag toch hopen dat ik ze niet bewonder omdat ze rookten (ja, behalve Marlène Dietrich dan, dat is kunst op zich).’

IN WELKE FASE BEVINDT DE ZANGERES ZICH? WELKE INTERVENTIE ZOU JE KUNNEN PLEGEN?

2 januari:

‘Goed. Stoppen met roken is het geworden. Plan: stop acuut, rook je helemaal ellendig op Oud en Nieuw en dan ‘echt’ stoppen. (De gedachte hierachter was deze: als ik op 1 januari stop, en ik zal vanaf 3 januari weer gaan optreden; dat gaat niet lukken. Dus ik stop de 28ste, dan ben ik in feite al 3 dagen gestopt, dan maak ik een pitstop op 31 januari tussen acht uur ’s avonds en zeven uur ’s ochtends en dan stop ik weer verder.)

Zo gezegd, zo gedaan.

En het leek me wel aardig om er ondertussen een soort zintuiglijk bacchanaal van te maken.

Elke gestopte dag dus zeep gekocht, parfum gekocht, satijnen lakens bij de HEMA, een chocoladetaart bij de Pompadour, een bos rozen, scrubcrème, een massage, een cd van Keith Jarrett, ‘Erotica’ van Anaïs Nin en kaascrackers bij de beste kaaswinkel van Amsterdam. Wat een feest! Geen idee hoeveel geld ik al heb uitgegeven, het interesseert me niet.

‘Naast het fucking tyfushumeur dat ik heb (excuse my french), ongehoorde trek in zoetigheid en een constant opgefokt gevoel, is dit wel een leuk aspect van dat hele stoppen.’

Dan zit de eerste week er eindelijk op. Alle gepieker, gesport en gespring heeft er toch aan bijgedragen dat ze het ’m heeft gelapt: 7 maal 24 uur niet gerookt. Niet dat ze daarmee van het roken af is als idee, als eeuwige bijrijder in de hersenmachinerie, welnee. Met niet-roken moet je net zo hard leren leven als vroeger met je vloei, je sigaretten, je aansteker en je ‘staat er een asbak, ja gelukkig-blik’.

IN WELKE FASE BEVINDT DE ZANGERES ZICH? WELKE INTERVENTIE ZOU JE KUNNEN PLEGEN?

5 januari:

‘Ik denk ondertussen belachelijk veel aan roken. Ik droom er niet van, nee, ik denk er aan. De hele tijd. Zonder nostalgie, zonder weemoed, zonder valse romantiek; gewoon; het is er. Zoals een peuter die constant aan je broek hangt en op alles ‘waarom, waarom, waarom?’ vraagt. Dus zijn er veel boterhammen met pindakaas te eten en veel trappen op en af te rennen (anderhalf uur lang), wasjes te draaien, tanden te poetsen, liedjes te schrijven, lulverhalen op te hangen, mensen af te katten enzovoort, om die peuter de mond te snoeren.

‘En verder, want dat is nog wel een precair puntje: ik heb nog geen alcohol gedronken de afgelopen vijf dagen, dat leek me nogal gevaarlijk. Want dat is toch de ultieme test, om dat rookloos te doorstaan. Ik denk dat ik één avond drinken zonder roken nog wel volhoud (ik weet niet of het heel erg gezellig wordt, maar dat is een tweede).

‘Het zou wat mij betreft een beetje bewezen zijn als ik, zeg, zes avonden achter elkaar een aanzienlijke hoeveelheid drink zonder erbij te roken. Ja, dan hebben we het ergens over.

‘Wat ik zeker niet ga doen, is woensdag drinken: WANT DAT IS DAG ZEVEN. Op de zevende dag zou Gods Schepping voltooid zijn, en rustte hij. Die dag wordt door God heilig verklaard.’

IN WELKE FASE BEVINDT DE ZANGERES ZICH? WELKE INTERVENTIE ZOU JE KUNNEN PLEGEN?