Therapeutische relatie

 

Er is inmiddels een redelijke consensus over alle therapiescholen dat de therapeutische relatie een belangrijk instrument is voor het bereiken van veranderingen in de therapie. De therapeutische relatie wordt gedefinieerd als de houdingen en gevoelens van cliënt en therapeut ten opzichte van elkaar en de wijze waarop deze tijdens de behandeling tot uitdrukking worden gebracht.

Uit vele psychotherapie research blijkt een positieve relatie tussen cliënt en therapeut sterk samen te hangen met de therapie succes. Succesvolle therapeuten onderscheiden zich door hun oprechtheid in de relatie, empathie en onvoorwaardelijke positieve belangstelling, waarmee ze een context weten te creëren in de therapie waarin cliënt zich veilig en volledig geaccepteerd voelt. Niettemin lijken therapeuten meer waarde toe te kennen aan cognitieve elementen in de therapie, al dan niet voortvloeiend uit een therapeutische school, terwijl de therapeutische relatie cruciaal blijkt in het veranderingsproces.
Het leren van Rogeriaanse grondhouding is een continu proces. Het is voor therapeut steeds uitzoeken hoe contact te maken met deze cliënt. Empathie is daarbij een belangrijk sleutelbegrip en hoewel ingewikkeld te definiëren, over het algemeen wordt aangenomen dat het een vermogen is zich in te leven in anderen en de emotionele toestanden van anderen aan te voelen. Naast dit affectieve aspect, heeft empathie ook een cognitief aspect en stelt ons in staat de belevingswereld van de ander te begrijpen (betekenisgeving). Wetenschappelijk onderzoek naar spiegelneuronen laat zien dat er ook een biologisch substraat hiervoor in de hersenen aanwezig is. Een spiegelneuron is een neuron dat niet alleen vuurt als een dier een handeling uitvoert, maar ook als het dier een handeling ziet uitvoeren door een ander dier (vooral van dezelfde diersoort). Het neuron weerspiegelt dus als het ware het gedrag van een ander dier en is op dezelfde manier actief als wanneer het dier de handeling zelf uitvoert (bron: wikipedia). Empathie is dus deels aangeboren maar in hoeverre in volle ontwikkeling komt en geactualiseerd wordt hangt wel van de omgevingsvariabelen af zoals een veilige intermenselijke en relationele context.
Het creëren van een vertrouwensrelatie die gekenmerkt wordt door acceptatie, empathie en authenticiteit is misschien het allerbelangrijkst bij het eerste gesprek met cliënt omdat veel uitval in deze fase blijkt voor te komen. Empatische interventies zoals parafraseren en herformuleren, gevoelsreflecties, doorvragen en empatisch gissen bevorderen de vertrouwensband en geven cliënt het gevoel dat hij echt gehoord en begrepen wordt. Er is echter geen empathie zonder congruentie! De kwaliteit van empathie neemt toe naarmate de therapeut beter in contact is met zichzelf en echt is in het contact. Verder is het goed om te realiseren dat de hulpvraag van cliënt altijd ambivalent is en de lijdensdruk niet automatisch de motivatie om te veranderen inhoudt. Het eerste gesprek zal dan ook motiverend moeten zijn om cliënt actief te krijgen om aan zijn problemen te werken.
 
 
De therapeutische relatie wordt historisch en vanuit psychoanalytisch gezichtspunt in vier deelcomponenten onderscheiden:
Overdrachtsrelatie: er is sprake van overdracht wanneer de cliënt gevoelens en houdingen ten opzichte van belangrijke figuren uit zijn verleden, in het bijzonder met betrekking tot zijn ouders, opnieuw beleeft in de relatie met zijn therapeut en deze projecteert op de persoon van de therapeut.
Werkalliantie: rationele, redelijke samenwerking tussen psychotherapeut en cliënt die cliënt in staat stelt doelgericht te werken, ondanks het bestaan van overdrachtsbelevingen. De werkalliantie is stabieler bij een goed ontwikkelde post-oedipale functioneren en een goed ontwikkelde basisvertrouwen in een pre-oedipaal niveau.
Reële relatie: realistische perceptie en interpretatie van het gedrag van de ander waarbij beide partijen op een post-oedipaal niveau functioneren. Hiermee onderscheidt reële relatie zich van de overdrachtsrelatie, welke gekoppeld wordt aan oedipaal niveau van functioneren.
Primaire relatie: primaire relatie ontwikkelt zich in pre-oedipale fase waarin nog geen sprake is van objectconstantie en zelf-object differentiatie. Dit is het niveau van basis(on)veiligheid.
 
 
De therapeutische stromingen verschillen in hun invulling van de therapeutische relatie hoewel de bovenbeschreven componenten naast elkaar en door elkaar heen in alle richtingen voorkomen.
In de psychoanalytische stroming wordt overdracht als een belangrijke therapeutisch middel beschouwd. Het ontwikkelen en doorwerken van de overdracht in therapeutische relatie is beslissend voor de genezing. Het ontwikkelen en doorwerken van overdracht valt en staat met een stabiele reële relatie en werkalliantie.
In de cliëntgericht- experientele psychotherapie wordt de therapeutische relatie gekenmerkt door authenticiteit, onvoorwaardelijke acceptatie en empathie, waarmee therapeut probeert optimale condities te creëren voor cliënt om corrigerende ervaringen op te doen. Hoewel aanvankelijk de therapeutische relatie de noodzakelijke en voldoende voorwaarde voor verandering werd gezien, in de laatste decennia ontwikkelt de cliëntgerichte stroming zich steeds meer tot een procesgerichte experientele en gedifferentieerde benadering.
In de cognitief gedragstherapeutische stroming stond de ‘techniek’ jarenlang centraal maar dit is in de laatste decennia langzaam gaan veranderen met het groeiend besef dat een positieve werkrelatie therapie succes kan verhogen. Er zijn twee opvattingen over het belang van de therapeutische relatie. De eerste is meer faciliterend van aard waarbij de therapeut door zijn relationele instelling en goede relatiehantering voor cliënt een model vormt zodat hij anders kan omgaan met problemen. Dit kan bovendien de onnodige weerstand bij cliënt verminderen. In de tweede opvatting gaat de therapeut het gedrag van cliënt rechtstreeks beïnvloeden door gedragsmodificerende technieken (bekrachtiging, straf en modeling). Deze twee opvattingen zijn met elkaar verbonden en versterken elkaar.
In de partnerrelatie- en gezinstherapie omvat de therapeutische relatie zowel de relatie tussen therapeut en systeem als geheel, alsook de relaties met en tussen subsystemen en individuen. De werking is circulair, dat wil zeggen ontwikkelingen in ieder relatie beïnvloeden elkaar en veranderen de dynamiek. De therapeut voegt zich in in het systeem en is een onderdeel van het systeem maar tegelijkertijd moet hij ook het therapieproces begeleiden.
Bij groepstherapie zijn er drie relationele componenten werkzaam volgens een onderzoeksmodel. De positieve relationele band in groepen geeft de emotionele verbintenis van de individuele cliënt ten opzichte van de overige groepsleden, de therapeut en de groep als geheel weer. De tweede component omvat de positieve werkrelatie in de groep. Dit is de bereidheid van de cliënt om zich in te zetten om vooruitgang te bewerkstelligen en behandeldoelen te behalen. De component ‘negatieve relationele factoren’ betreft de groepsfenomenen als vijandigheid die schade kunnen berokkenen aan de cliënten en aan de groep als geheel. De band onder de cliënten speelt een belangrijke rol in het ontwikkelen van de groepscohesie en deze is hoog wanneer groepsleden elkaar in staat achten positief en constructief te interacteren onderling en met de therapeut.
 
 
 
 
 
Interventiemogelijkheden bij breuken in de werkalliantie (Safran en Muran, 2000)
                         Verschillende inzichten over taken en doelen
 
                direct                                                     indirect
-Therapeutische rationale                              -anders inkaderen van de betekenis
En ‘microprocessing’                                     van de taken en doelen.
 
 
-Exploreren van relationele                           -veranderen van taken en doelen.
Kernthema’s
                          Problemen met de relationele band
 
                    Direct                                                indirect
-Ophelderen van misverstanden                   -meegaan met de weerstand
 
 
-Exploreren van relationele                           -nieuwe relationele ervaring
Kernthema’s ___________________________________________________________________________
 
 
De meting van de therapeutische relatie:
Er zijn 5 meetinstrumenten in het Nederlands vertaald:
•          de Relationship Inventory (RI, 1976),
•          de Therapist Cliënt rating scale (TCRS, 1991),
•          de Werkalliantievragenlijst (WAV, 1996),
•          de Group Cohesion Questionnaire-23 (2006),
•          de Helping Alliance Questionnaire II (HAQ-II, 2006).
 
 
Uit tal van studies blijkt dat de werkalliantie positief correleert met de therapeutische verbetering onafhankelijk van de soort van de therapie. Bepaalde cliëntkenmerken zoals psychologisch inzicht, verwachting van verandering en dergelijke wordt in verband gebracht met een goede werkalliantie, terwijl cliënt kenmerken als vermijding, interpersoonlijke problemen de werkalliantie negatief beïnvloeden. Bij de laatstgenoemde kenmerken zou de therapeut extra alert moeten zijn op het ontwikkelen en handhaven van een goede werkalliantie. Van de therapeut kant blijken ook bepaalde kenmerken zoals flexibiliteit, ervaring, oprechtheid, respect, betrouwbaarheid e.d. positief effect te hebben op de werkalliantie. Er zou meer procesonderzoek moeten verricht worden om na te gaan welke therapeut factoren een specifieke bijdrage kunnen leveren aan het bevorderen dan wel handhaven van de werkalliantie.
 
Enkele opmerkingen:
 
‘laten we beginnen. Zoals jullie weten is het niet mijn gewoonte een bijeenkomst te openen, maar vandaag wil ik een uitzondering maken, omdat ik jullie iets moet vertellen, iets wat ik moeilijk vind om te zeggen. Goed, voor de dag ermee.
Ongeveer een maand geleden kreeg ik te horen dat ik een ernstige -ik zal eerlijk zijn, het is erger dan dat- een levensbedreigende vorm van huidkanker heb, een kwaadaardig melanoom. Ik was in de veronderstelling dat ik in goede gezondheid verkeerde, toen dit kort geleden tijdens een standaard doktersonderzoek aan het licht kwam…’
 
Bovenstaande tekst is een passage uit het boek ‘de Schopenhauer-kuur’ van Yalom, waarin groepstherapeut Julius die net te horen heeft gekregen dat hij waarschijnlijk nog een jaar te leven heeft dit kenbaar maakt aan zijn doorlopende therapiegroep aan eigen praktijk, die hij 25 jaar begeleidt.
Het belang van een goede vertrouwensrelatie met drie grote pijlers als empathie, echtheid en aanvaarding kan niet genoeg beklemtoond worden in een therapeutische relatie. Dat vereist ook een zekere openheid van de kant van de therapeut, uiteraard binnen de ethische grenzen. Echter, wat vertel je wel en wat vertel je niet en waarom? Wat is echtheid en hoe echt is echt? Wat zijn de grenzen van empathie en echtheid? Neem het lichamelijke contact: raak je bijvoorbeeld je cliënt aan om hem te troosten of geef je hem een omhelzing als hij dit vraagt? In de hedendaagse psychotherapeutische praktijk is er een zekere voorzichtigheid en terughoudendheid en enige terughoudendheid is uiteraard op zijn plaats als het hierom gaat. Het is goed voor de therapeuten regelmatig stil te staan bij ethische aspecten van het hulpverlenen. De therapeut moet zich echter ook vrij voelen binnen de basale voorwaarden van respect, integriteit, verantwoordelijkheid en deskundigheid menselijke relatie op te bouwen.
 
De vraag naar korte en snelle behandelingen waarbij de focus meestal op ‘technieken’ ligt, lijkt heden ten dage steeds toe te nemen. De vraag doet zich dan voor wat deze ontwikkeling voor consequenties zal hebben voor de psychotherapie praktijk.
Is er dan genoeg tijd en ruimte in korte behandelvormen, een vertrouwensband op te bouwen?
 
 
 
Bovenstaande tekst is deels een samenvatting van de literatuur over dit onderwerp en deels een reflectie op het hoorcollege van Mw. Drs M.C.L. Baljon dd 15 mei 2009.