Context van de PT
Samenvatting van het hoofdstuk van Peter Rober
Bij een individuele psychotherapie gebeurt er ook veel ‘buiten de kamer’. Zo is de eigen professionele context van belang. De instelling waarin men werkt, het team waarin de behandeling plaats vindt, het gebouw waarin de patiënt ontvangen wordt, het heeft allemaal invloed op de psychotherapie. Hiernaast spelen de extratherapeutische factoren een rol. Dit zijn zowel de kenmerken van de patiënt zelf (bijvoorbeeld pathologie, motivatie, egosterkte) als de kenmerken van de context van de patiënt (werk, relatie, vriendschappen, geloof). Asay en Lambert (1999) schatten dat 40% van de psychotherapeutische verandering kan worden toegeschreven aan deze extratherapeutische factoren.
Rober stelt in het hoofdstuk ‘de context van de psychotherapie’ dat het voor psychotherapeuten vaak zinvol is om aan te sluiten bij de context van de patiënt, zoals al vaker gedaan wordt in de behandeling van kinderen met gedragsproblemen en relatietherapieën. Hierbij stipt hij verschillende factoren van de context aan.
Zo noemt hij het sociaal kapitaal beschreven door Lin (2001) als ‘resources embedded in a social structure that are accessed and/or mobilized in purposive actions’. Volgens deze theorie heeft het netwerk van sociale relaties grote invloed op de manier waarop iemand zijn mogelijkheden kan gebruiken. vooral omdat iemands sociaal netwerk bepaalt in welke mate iemand toegang heeft tot informatie, invloed heeft op zijn/haar omgeving en effecten ziet van zijn/haar inspanningen.
Verder beschrijft Rober dat Clarkin en Levin (2004) stellen dat sociale steun een krachtige factor is in de effectiviteit van psychotherapie. Hierbij gaat het zowel over de objectieve aanwezigheid van anderen in de context als over de subjectieve beleving dat ondersteuning beschikbaar is. Vooral de laatste vorm is belangrijk voor een gunstige prognose en een beschermer tegen terugval.
In het hoofdstuk staat beschreven dat Duncan en Miller (2000) vinden dat de psychotherapeut moet aansluiten bij de wereld van de patiënt buiten de therapie. De patiënt wordt gezien als een actieve zelf-heler, die zelf naar verandering zoekt. Hierbij maakt hij gebruik van de psychotherapeut, maar ook van andere bronnen buiten de psychotherapie. Volgens hen moet de psychotherapeut dan ook samenwerken met de sociale context van de patiënt voor een maximaal resultaat.
Als voorbeeld van behandelingen waarin de context van de patiënt wordt betrokken noemt Rober de systeemtherapie. Hierin wordt geprobeerd de gezonde en helende krachten binnen gezinnen te zien en hiervan gebruik te maken in de behandelingen.
Tenslotte geeft Rober in zijn artikel enkele tips over hoe de context van de patiënt kan worden ingezet in de behandeling. De context kan worden ingezet als ‘consultants’. De therapeut kan dan met de patiënt overleggen over het mogelijk aanspreken van iemand uit de omgeving van de patiënt. De kennis van deze persoon kan voor de therapeut een belangrijke hulp betekenen in de omgang met de patiënt. Ook kunnen buitenstaanders worden gevraagd om in de behandeling de nieuwe identiteit van de patiënt erkenning te geven. Ook noemt Rober het ‘open dialogues model’ (waarbij regressie van de patiënt en zijn gezin wordt tegen gegaan door de volwassen kant aan te spreken) en de ‘nonviolent resistance aanpak (ouders van adolescenten met gedragsproblemen beschermen tegen isolatie en hulpeloosheid) van Omer (2004).
Rober sluit af met de vermelding dat het betrekken van de sociale context bij een individuele behandeling zorgvuldig overwogen moet worden en voorzichtig moet worden uitgevoerd. Helaas geeft hij ons geen antwoord op wanneer de psychotherapeut wel of niet tot deze interventie moet overgaan.
Helaas bespreekt Rober in zijn artikel slechts een klein stukje van de context van de psychotherapie, en doet hij dat dan ook nog eens op onbevredigende wijze. Na het lezen van het artikel is het mij nog steeds niet duidelijk wanneer wel en wanneer niet de context van de patiënt bij de behandeling te betrekken. Wat zijn de indicaties en wat juist de contra-indicaties? Ook vraag ik me af wat de gevolgen zijn voor de behandelrelatie die de psychotherapeut met zijn patiënt opbouwt. Daar waar de onverdeelde aandacht en empathie van de therapeut zo helend kunnen zijn, moet de patiënt ‘zijn’ therapeut delen met zijn omgeving, kan de patiënt dan nog in alle veiligheid zijn meest intieme gedachten met de therapeut delen.
Het is jammer dat Rober het alleen over de context van de patiënt heeft in zijn artikel, terwijl er zoveel meer over de context van psychotherapie valt te vertellen. Tijdens de discussie in onze groep kwamen er al een aantal aan de orde: de kleding van de therapeut, het vrijwillige of gedwongen kader van de behandeling, de veiligheidsregels van de instelling, het gedrag van medeteamleden op de gang, de gezondheid van de therapeut, diens humeur. Allemaal factoren die volgens ons van invloed zijn op de psychotherapeut.
Toch zet het artikel ook wel aan het denken. Hoe doen we het op onze afdeling, een forensische polikliniek? We zijn ons er van bewust dat het hele team betrokken is bij de behandeling, al voert slechts 1 persoon de gesprekken. Met zijn allen proberen we de ruimte zo welkom mogelijk te laten zijn en wordt elke wachtende in de wachtruimte vriendelijk begroet. De receptioniste is vriendelijk en kent de meeste patiënten bij naam. Het gebouw proberen we warmte uit te laten stralen door plantjes neer te zetten en schilderijtjes op te hangen.
Toch doen wij vaak weinig moeite om de context van de patiënt binnen te halen. Natuurlijk voeren we systeemgesprekken en relatietherapieën wanneer noodzakelijk. Maar ik kan me ook enkele casussen herinneren waarin we juist de context van de patiënt buiten onze deur probeerden te houden. Omdat deze context (meestal de partner) de behandeling zou gaan overheersen, naar zich toe zou trekken, voor veel problemen met de veiligheid in het gebouw zouden gaan zorgen of juist een hele slechte (delictgedrag oproepende) invloed had op de patiënt.
Dit zo overdenkend kom ik toch tot 1 uitzondering. Wij werken veel met signaleringsplannen die de patiënt samen met belangrijke anderen (partner, ouders, instanties) in een aantal sessies maakt. Hierbij krijgt de context van de patiënt een coachende en signalerende rol in samenspraak met de patiënt, vaak tot grote tevredenheid van de patiënt (en context).
Dus, ook al kan er veel kritiek gegeven worden op het artikel van Rober, zijn kernboodschap lijkt een juiste. De context van de patiënt is belangrijk in je behandeling en af en toe moet je deze actief bij de behandeling betrekken!