De rol van de omgeving bij het bewaken van het welbevinden.

Voor psychotherapeuten heeft het vaak zin aan te sluiten bij de kansen en mogelijkheden die in de context van de cliënt aanwezig zijn. (Peter Rober, De context van psychotherapie, in Leerboek psychotherapie) Op basis van uitgebreid effectonderzoek schatten Asay en Lambert ((1999) dat 40 % van de psychotherapeutische verandering kan worden toegeschreven aan extratherapeutische factoren. Naast kenmerken van de cliënt gaat het daarbij over kenmerken van diens context, zoals een partnerrelatie, vriendschappen, toevallige gebeurtenissen in het dagelijks leven enzovoorts.

Duncan & Miller (2000) raden psychotherapeuten dan ook aan om aan te sluiten bij de cliënt ‘s wereld buiten de therapie. Zij zien de cliënt als een actieve zelf-heler, die zelf naar veranderingen zoekt. Hij gebruikt daarbij de mogelijkheden die de psychotherapeut aanreikt, naast andere bronnen van verandering die meer in zijn natuurlijke ecologie liggen. Zij stellen dat de psychotherapeut al kan beginnen met het eenvoudig luisteren naar de verhalen van de cliënt, over wat voor hun steunend en helpend is in hun dagelijks leven in hun omgang met hun moeilijkheden. Zij pleiten er ook voor dat psychotherapeuten samenwerken met cliënten en hun sociale context om zo de werking van werkzame extratherapeutische factoren te maximaliseren. Een van de vragen die de psychotherapeut in het achterhoofd kan houden is: Wat doet de patiënt tussen de sessies dat helpend is of steunend?

 

Een therapievorm waarin de omgeving van de cliënt centraal staat en methodologisch is uitgewerkt is de Functioneringsgerichte Gedragstherapie. De achterliggende theorie van de Dominante Actieve Vermijding (Bakker-de Pree, Constructionele gedragstherapie ,1987) geeft een beschrijving van het functioneren van mensen, die bij tijd en wijle van slag raken en met klachten zitten die hun leven dermate verzieken dat zij er hulp voor vragen. De clou van deze theorie is dat zowel het nog wel naar wens lopende deel van het bestaan van de cliënt als ook zijn van slag raken en in klachten vervallen, een kwestie is van of de omstandigheden hem al of geen aanknopingspunten bieden. Voorziet de omgeving van de cliënt wel in aanknopingspunten dan loopt alles naar wens, maar hij raakt van slag als deze aanknopingspunten ontbreken.

Volgens de theorie van de Dominante Actieve Vermijding is het van slag raken en in klachten vervallen dus geen kwestie van aanwezige klachtverwekkende stimuli, maar het gevolg van afwezige stimuli.

 

De vraag is nu: welke stimuli zijn dat, die door hun aan- of afwezigheid iemands toestand zo drastisch kunnen doen veranderen?

Het antwoord op deze vraag is niet te vinden door nadere bestudering van de momenten waarop een cliënt van slag is en/of klachten heeft. Op die momenten zijn de stimuli waar het om te doen is immers afwezig; en het is slecht zoeken naar dingen die er niet zijn. Het zijn dus niet de slechte, maar de goede momenten uit iemands bestaan die nadere bestudering verdienen. Vandaar dus: functioneringsgericht en niet klachtgericht.

 

Om in een goede persoonlijke toestand te geraken en te blijven moet iemand met de ‘juiste’ stimuli in contact zijn. Daartoe moet hij gedragsmatig inspelen op de situatie, laveren tussen de kansen en bedreigingen in zijn omgeving. Dit inspelen op de situatie is de essentie van het zichzelf kunnen handhaven in het bestaan. 

 

Iemands bestaan draait om de interactie tussen hemzelf en zijn omgeving. Ieders omgeving bevat aspecten die attractieve stimuli zijn en aspecten die aversieve stimuli zijn. Of liever gezegd: aspecten die attractieve dan wel aversieve stimuli geworden zijn.

 

Om zich te kunnen handhaven moet iemand dus voortdurend inspelen op zijn omgeving. Ieder mens doet dat door te reageren op die aspecten van zijn omgeving, die hem in het verleden in staat gesteld hebben iets te doen dat hem greep gaf op de situatie waarin hij verkeerde. Voor ieder mens zijn dat weer andere aspecten, omdat ieder mens op zijn eigen manier geleerd heeft in te spelen op zijn omgeving. Omdat dit leerproces uniek is, ontwikkelt ieder mens een eigen, karakteristieke stijl van doen en laten; een persoonlijke manier om zich staande te houden. Deze persoonlijke stijl is iemands sterkste kant, omdat juist hieraan de mogelijkheid wordt ontleend om zich in uiteenlopende situaties te handhaven. Zolang iemand in zijn omgeving voldoende aanknopingspunten vindt om zich van zijn sterkste kant te laten zien, heeft hij grip op de situatie. Hij kan door iets te doen zijn eigen toestand consolideren of verbeteren, en voelt zich daardoor veilig, sterk en comfortabel. De ontwikkeling van klachten is dan vrijwel uitgesloten. 

Iemand die terechtkomt in een omgeving, waarin geen aanknopingspunten zijn voor zijn vertrouwde functioneren, mist in zo'n situatie ieder houvast, en zal zich daardoor uiterst onbehaaglijk voelen. Wie behulpzaam is ingesteld, komt niet tot zijn recht in een omgeving waarin iedereen zich goed weet te redden. Wie prestatiegericht is, kan niet uit de voeten in een omgeving waarin er voor presteren geen gelegenheid is. Enzovoorts. Door dit gebrek aan houvast in de desbetreffende situatie, verliest het individu zijn greep op de omgeving en zichzelf.

Uiteindelijk kan dit leiden tot het ontwikkelen van psychische en psychosomatische klachten. Het optreden van dergelijke klachten is voor het desbetreffende individu dus situatiegebonden: in andere situaties, waarin het wel  aanknopingspunten voor zijn vertrouwde doen en laten had kunnen vinden, zouden de klachten zich niet hebben voorgedaan. Het effect van klachten is dat iemand er in toenemende mate door in beslag wordt genomen. De blik wordt naar binnen gericht, op de eigen toestand, en niet meer naar buiten, op de omgeving. Aanknopingspunten voor het vertrouwde doen en laten worden daardoor steeds minder opgemerkt, ook als deze weer in de directe omgeving aanwezig zijn. Voor iemand die gewoonlijk snel de helpende hand biedt, kan dat betekenen, dat het hem ontgaat dat hulp weer op prijs wordt gesteld. De mogelijkheden om weer regelend op te treden of weer prestaties te leveren, worden niet meer opgemerkt. Het functioneren kan zich daardoor niet herstellen. De klachten gaan dan zichzelf versterken.

 

Binnen de functioneringsgerichte gedragstherapie zijn verschillende technieken ontwikkeld waarmee de cliënt de greep op zijn omgeving kan hervinden. Blinde versterking is een techniek waarmee de aandacht weer op de omgeving wordt gericht. De kijkrichting van de cliënt wordt als het ware omgedraaid: van binnen naar buiten, van de klachten die hem in beslag nemen naar de mogelijkheden die de omgeving biedt om naar eigen tevredenheid te functioneren. Door deze mogelijkheden weer te benutten, kunnen de klachten verdwijnen.

 

 De therapeut vaart daarbij uitsluitend op het kompas van de cliënt, op diens daadwerkelijke gevoel van tevredenheid over eigen doen en laten in heel gewone, alledaagse situaties. Dat doen en laten van de cliënt kan behoorlijk tegenstrijdig zijn met de leefwijze die de therapeut zelf aantrekkelijk of gezond vindt. Maar met de inhoud van het gedrag in cliënts’ dagelijkse bestaan bemoeit de therapeut zich nooit.

Functioneringsgerichte gedragstherapie is dus bij uitstek omgevingsgericht, in de zin van dat het cliënten leert oog te hebben voor kansen die zich in zijn omgeving voordoen. Het gaat daarbij om de beleving van de cliënt van zijn omgeving; hij is de enige die dat kan beoordelen omdat hij het aan den lijve ervaart. Bij functioneren of anders gezegd bij welbevinden gaat het over het gevoel dat iemand over zichzelf heeft wat betreft het eigen in orde en de moeite waard zijn. Oftewel: een goed gevoel over jezelf hebben. Wat is dan de rol van (personen uit) de omgeving? Die heeft zicht op het welzijn, ofwel het lichamelijk en/of als mens in orde zijn. Bijvoorbeeld door te letten op hoe iemand zich gedraagt, wat hij kan, doet en voor elkaar krijgt. Het al dan niet, of minder, de moeite waard zijn als mens wordt afgemeten aan iemands maatschappelijk functioneren, inclusief zijn sociale, cognitieve en praktische vaardigheden. De omgeving heeft vaak nauwelijks zicht op waar iemand het van moet hebben om zijn welbevinden te bewaken. Die ziet wel dat iemand iets doet, maar ervaart daarin niet wat het in deze actie is dat hem wel doet bevinden. Wanneer personen uit de omgeving van de cliënt bij diens behandeling worden betrokken is het van belang je bewust te zijn tussen dit verschil tussen welzijn -dat te beoordelen is door anderen- en welbevinden- ervaren door de cliënt alleen.

 

Literatuur

 

Bakker - de Pree, B.J. (1987), Constructionele gedragstherapie.

Theoretische fundering en praktische realisering. Nijmegen: Dekker & Van de Vegt

Bruins, B.,  Kwetsbaarheid voor ontregeling, een functioneringsgerichte visie. in: Constructional Behavior Analysis Archives   2007/2. 

Beenackers A.A.J.M., Bruins, B.E.E., en  Prins F.S., Blinde  versterking. Klachten verhelpen zonder erop in te gaan. in: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid (MGv, 6-96, 607-618).

Rober, P.  De context van de psychotherapie. Uit: Leerboek Psychotherapie (in druk).

 

Dorothee Veenstra

 

Meer weten:  

http://www.VGCT.nl - sectie Constructionele gedragstherapie

www.behaviorbasics.org