Veranderingen bij de patient.
In de gezondheidszorg zeggen we al snel dat een patiënt niet gemotiveerd is om iets aan zijn probleem te doen. We vergeten wel eens dat de patiënt toch een beroep op de hulpverlening doet en wel degelijk motivatie laat zien.
Motivatie is daarom niet zwart-wit. Het kan beter gezien worden als een dynamisch gebeuren. Het is als het ware een draaideurmodel, waarbij de patiënt in elk segment een aantal klussen zal moeten klaren voor hij verder kan. Hij maakt een proces door van vallen en opstaan. De cirkel van Prochaska en DiClemente maakt dit heel mooi duidelijk. Martin Appelo legt uit in zijn boek Socratisch Motiveren dat motiveren niet motiveren tot maar motiveren van de patient is. Als iemand iets niet wil, dan heeft hij daartoe motiveren, redenen. Het is belangrijk dat de therapeut deze redenen op tafel krijgt.
Prochaska en Diclemente. Dit model is specifiek toegepast op alcoholproblematiek, voor nadere uitleg van de fasen uit het model zie ook: http://www.alcoholhulp.be/zelfhulp/motivatie.html
Iedere individu dat risico’s neemt, ervaart altijd twee kanten aan de situatie: aan de ene kant is hij niet gemotiveerd om er iets aan te doen en aan de andere kant ziet hij de noodzaak om de eigen situatie eens grondig te overwegen (stadium voorbeschouwing). Er zijn als het ware twee stemmetjes in het hoofd. Het ene zegt dit en het andere dat. Motivatie zien Prochaska en Diclemente als een besluitvormingsproces. Het is van belang dat alle minnen en plussen tegen elkaar worden afgewogen. In het algemeen zijn mensen gemotiveerd voor datgene waar ze beter van worden. De patiënt maakt een afweging en dat is een afweging vanuit zijn eigen gezichtspunt en niet van zijn omgeving en zeker niet van het gezichtspunt van de behandelaar. Als de behandelaar vindt dat iets goed is voor een patiënt en de patiënt vindt dat zelf niet dan is er weerstand. Weerstand kan gezien worden als gevolg van de interactie tussen behandelaar en patiënt. De behandelaar dringt aan op een beslissing, terwijl de patiënt nog een of meerdere stadia daarvoor zit. Veel behandelaars hebben de neiging snel over te gaan tot actie en stellen zich directief op naar de patiënt. Ze gaan ervan uit dat de patiënt in het stadium van actief veranderen zit, terwijl deze in het stadium van voorbeschouwing of overpeinzing zit. Het is daarom van groot belang na te gaan in welk stadium van verandering de patiënt zit. Zit de patiënt in het stadium van de voorbeschouwing dan heeft hij geen hulpvraag. De omgeving heeft een probleem, niet hij; de omgeving is lastig en vervelend. De behandelaar roept weerstand op als hij dan gaat ‘duwen en trekken’. Om weerstand te voorkomen, kan de behandelaar zich beter richten op het verhogen van het bewustzijn van de problemen en het leggen van een verband tussen de problemen en bijvoorbeeld een verslaving. In deze fase is het belangrijk het gevoel van eigenwaarde te verhogen. De patiënt moet weer hoop krijgen dat hij in staat is te veranderen. De houding van de behandelaar moet in dit stadium vooral non-directief zijn: hij stelt open vragen, geeft veel reflecties en samenvattingen. Deze houding is ook belangrijk in het stadium van de overpeinzing. Elke patiënt is ambivalent over de verandering. Weerstand en ambivalentie zijn niet een kwestie van onvoldoende motivatie. Gaat een behandelaar hier wel vanuit, dan komt er onherroepelijk strijd. Ambivalentie en weerstand zijn normale processen die aan elke beslissing en elke verandering vooraf gaat. Belangrijk is in het stadium van deze ambivalentie het vergroten van de bezorgdheid door de patiënt stil te zetten bij de negatieve gevolgen van zijn gedrag en keuzes. Men noemt dit ook wel het creëren van cognitieve dissonantie. Hiermee wordt bedoeld dat een patiënt geconfronteerd wordt met zijn ‘dubbelheid’ en als de behandelaar dat maar lang genoeg doet dan verdraagt de patient de ambivalentie op een gegeven moment niet meer en komt tot een weloverwogen keus. Dit besluit kan trouwens ook inhouden dat hij er nog niet klaar voor is. Bij de beslissing stapt hij dan uit de cirkel. Uitkomst van het overwegen kan dus ook het besluit zijn eerst te stoppen met de behandeling.
In het stadium van overpeinzen zoekt de behandelaar samen met de patiënt naar iets wat hij belangrijk genoeg vindt om voor te veranderen. De behandelaar laat hem als het ware van een afstandje naar zijn leven kijken en vraagt wat hij ervan vindt. Benadrukken van eigen verantwoordelijkheid blijft ook in dit stadium belangrijk. Het is zijn keus en niemand anders kan die keus voor hem maken, zijn dierbaren niet, zijn behandelaar niet, enz. De vraag is wat de patiënt wil. Deze bejegening doet de weerstand afnemen en de zelfwerkzaamheid verhogen.
Als de patiënt de balans opgemaakt heeft en besluit te veranderen (stadium beslissing) kan de behandelaar zich directiever opstellen door actief mee te denken over concrete, heldere en kleine doelen (stadium actief veranderen). Kleine doelen maken verandering gemakkelijker. In het stadium van bestendigen wordt het veranderde gedrag bevestigd. Verandering komt met vallen en opstaan en hierop wordt de patiënt ook voorbereid. Bij terugval is er nog geen ‘man over boord’. Een terugval is een leermoment. De behandelaar moet niet te snel teleurgesteld zijn en niet veroordelen of de ‘handdoek in de ring gooien’.
Kortom, voor de behandelaar is het essentieel te weten in welk stadium de patiënt zich bevindt. Het is het stadium dat bepaalt welke interventie de behandelaar uitvoert.
Klaas de Vries
Voor nadere info, zie de powerpointpresentatie van Jos de Keijser over dit onderwerp, waarop bovenstaande reflectie deels is gebaseerd:
universele factoren in psychotherapie